張 曦 陳建峰 肖詩亮

Stanford A型主動脈夾層發(fā)病急驟、病情兇險，圍手術(shù)病死率極高，急診手術(shù)為唯一有效的治療方式[1]。如何確定有效的動脈插管位置成為手術(shù)的關(guān)鍵，可供選擇的部位有右側(cè)腋動脈、股動脈、升主動脈以及經(jīng)心尖動脈插管[2]，其中股動脈和右側(cè)腋動脈最為常見。經(jīng)股動脈插管長期以來被視為臨床常規(guī)，但近年來發(fā)現(xiàn)血液經(jīng)股動脈插管在動脈內(nèi)逆行灌注可能造成腦栓塞和重要臟器灌注不良，還可能導(dǎo)致下肢缺血、血栓形成、傷口愈合不良及感染等插管并發(fā)癥[3]。而右側(cè)腋動脈插管受主動脈病變影響小、能有效的提供順行性腦灌注越來越多的被應(yīng)用于臨床。目前，在深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）結(jié)合順行性腦灌注（antegrade cerebral perfusion，ACP）下進(jìn)行Stanford A型主動脈夾層手術(shù)已廣泛應(yīng)用于各大心臟中心。我們在此基礎(chǔ)上采用腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管應(yīng)用于Stanford A型主動脈夾層手術(shù)中，既可以保證重要器官的有效灌注、降低插管并發(fā)癥的發(fā)生率，又能夠極大地縮短全身停循環(huán)時間?，F(xiàn)總結(jié)武漢協(xié)和醫(yī)院2017年1月至2018年6月，經(jīng)腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管方式行Stanford A型主動脈夾層手術(shù)79例的結(jié)果，作如下報道。

資料與方法

1.一般資料 本組病例為79例累及弓部的Stanford A型主動脈夾層動脈，均采用右側(cè)腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管方式行主動脈夾層手術(shù)，年齡20～68歲，平均年齡（44歲±9）歲，其中男性68例（86.1%），女性11例（13.9%）。64例采用右側(cè)腋動脈直接插管，15例采用經(jīng)人工血管右側(cè)腋動脈間接插管。全部病例均于全身麻醉下經(jīng)胸骨正中切口建立體外循環(huán)，行Bentall術(shù)+主動脈全弓置換+象鼻支架置入術(shù)27例，行升主動脈置換術(shù)+主動脈全弓置換+象鼻支架置入術(shù)49例，行Wheat術(shù)+主動脈全弓置換+象鼻支架置入術(shù)3例。全部病例都采用深低溫停循環(huán)結(jié)合順行性腦灌注的方式進(jìn)行腦保護(hù)。

2.手術(shù)方法 （1）腋動脈及股動脈插管方法麻醉完成開胸之前行腋動脈及股動脈插管。在這里我們采用“單泵雙管法”進(jìn)行管理，將手術(shù)臺上的動脈供血管分為腋動脈供血管和股動脈供血管兩支，并于股動脈供血管末端接入“Y”型接頭以便于供血由股動脈插管轉(zhuǎn)向四分叉人工血管供血端。

1）直接腋動脈插管技術(shù)：于右側(cè)于鎖骨下方約1 cm處，作一個長3～5 cm與鎖骨長軸平行的切口，體型肥胖者此切口應(yīng)適當(dāng)延長。依次切開皮膚、皮下組織和胸大肌筋膜，鈍性分離胸大肌，并向下方牽拉即可見腋動脈搏動，剪開動脈鞘膜，游離3～4 cm長的腋動脈，小動脈分支可結(jié)扎或用絲線阻斷。肝素化后依次阻斷腋動脈遠(yuǎn)心端和近心端，在腋動脈前壁中間作一橫切口，長度約為血管周長的1/2～2/3。選用18～22 F進(jìn)口動脈插管，管口斜面朝下插入腋動脈，松開近心端阻斷鉗插管進(jìn)入右鎖骨下動脈，插管進(jìn)入血管內(nèi)長度約3 cm，到位后旋轉(zhuǎn)180°，使管口斜面朝上，近心端線繩打結(jié)并固定在插管上以防其脫落。

2）間接接腋動脈插管技術(shù)：術(shù)中顯露腋動脈后，將直徑8 mm人工血管一端剪成斜面，與腋動脈行端-側(cè)吻合，再與體外循環(huán)動脈管通過10 mm×8mm轉(zhuǎn)接頭連接，并固定于胸壁上。CPB結(jié)束時直接將人工血管在距離吻合口3 mm處雙重結(jié)扎剪斷即可。

3）股動脈插管技術(shù)：于腹股溝上約1.5 cm處沿皮紋作斜切口，在腹股溝韌帶下方游離暴露股動脈，如暴露不滿意，可切開部分腹股溝韌帶使其充分暴露，并于股動脈兩端分別穿過阻斷帶，將股動脈小分支分別穿過阻斷線，預(yù)防切開股動脈時出血。操作時應(yīng)盡量輕柔，以免股動脈發(fā)生痙攣。如股動脈較細(xì)，可繼續(xù)向上游離，至髂外動脈。肝素化后依次阻斷腋動脈遠(yuǎn)心端和近心端，選用18～22 F進(jìn)口動脈插管，管口斜面朝下插入股動脈，方法與腋動脈插管相同。

（2）外科技術(shù) 所有患者采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，完成腋動脈及股動脈插管后，行胸骨正中切口入胸，仔細(xì)分離顯露主動脈弓部，右心房插入腔房二級插管完成后，夾閉股動脈插管供血管道僅通過腋動脈供血建立體外循環(huán)。體溫降至32℃阻斷循環(huán)，切開升主動脈血管，通過冠狀動脈開口直接灌注0～4℃冷血停搏液同時在心臟表面撒入冰屑完成心肌保護(hù)后，依據(jù)患者的術(shù)前檢查結(jié)果結(jié)合術(shù)中探查主動脈病變及冠狀動脈竇是否累及等情況（表1）確定手術(shù)方式，進(jìn)行單純升主動脈置換、Bentall術(shù)或是Wheat術(shù)。待鼻咽溫度降至20～25℃停循環(huán)，同時阻斷無名動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈，進(jìn)行順形性腦灌注。切開降主動脈，選擇合適大小長度的支架人工血管，置入降主動脈遠(yuǎn)端的血管真腔。完成置入后迅速夾閉支架人工血管的血管吻合端，緩慢開放夾閉的股動脈供血管道恢復(fù)全身灌注。將四分叉人工血管與支架人工血管進(jìn)行吻合后夾閉四分叉血管的其他三個分支及近心吻合端，把股動脈供血通過“Y”型接頭轉(zhuǎn)向四分叉血管側(cè)枝供血，繼續(xù)行弓部血管重建。

3.體外循環(huán)的管理 外循環(huán)采用膜式氧合器，預(yù)充晶膠比例為2:1。4:1含血停搏液采用冠狀動脈竇開口直視灌注進(jìn)行心肌保護(hù)。深低溫停循環(huán)時，根據(jù)手術(shù)范圍和術(shù)式以及Willis環(huán)是否健全進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)選擇性腦灌注，流量依據(jù)灌注方式、灌注部位以及灌注壓力維持在5～10 mL·kg-1·min-1）。使用近紅外反射光譜（NIRS）技術(shù)監(jiān)測雙側(cè)腦氧飽和度，停循環(huán)期間維持腦氧飽和度50%～70%。通過鼻咽部和直腸監(jiān)測頭部溫度和中心體溫，停循環(huán)期間核心溫度維持在20～25℃[4]，常規(guī)使用冰帽。復(fù)溫時鼻咽溫與水溫梯度不超過5℃，最高水溫不超過37.5℃。在雙側(cè)橈動脈和單側(cè)足背動脈（選取非股動脈插管的一側(cè)）進(jìn)行血壓監(jiān)測，維持灌注壓50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。體外循環(huán)開始后給予甲基潑尼龍30 mg/kg，溫度降至28℃給利多卡因2 mg/kg，復(fù)溫＞26℃給甘露醇1 g/kg。體外循環(huán)中紅細(xì)胞比容維持于0.25左右，結(jié)束時＞0.35。體溫25℃以上使用α穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血氣管理，25℃以下使用pH穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血氣管理。

表1 全組患者的夾層病變情況與術(shù)式選擇[n（%）]

4.統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示。

結(jié)果

術(shù)中全組體外循環(huán)時間，尤其是全身停循環(huán)時間明顯減少（表2），有相關(guān)并發(fā)癥（表3）。

1.假腔灌注 在術(shù)中支架置入后，開放股動脈灌注恢復(fù)全身循環(huán)后足背持續(xù)偏低，初步判斷為股動脈灌注的血液從遠(yuǎn)端夾層破口進(jìn)入假腔。當(dāng)血液灌注由股動脈轉(zhuǎn)向四分叉人工血管進(jìn)行順行灌注后，足背動脈壓力得以維持。

2.腦部并發(fā)癥 共出現(xiàn)4例，其中2例術(shù)前檢查示夾層累及無名動脈、假腔明顯，1例左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。

3.死亡 死亡原因分析為：肺部感染1例，術(shù)中不可控出血1例，腦部并發(fā)癥2例。

4.其他相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)后不清醒，偏癱，插管位置皮膚延遲愈合、感染及腎功能不全。

5.術(shù)后均未出現(xiàn)插管遠(yuǎn)端肢體缺血及神經(jīng)損傷。

表2 術(shù)中體外循環(huán)時間（）

表2 術(shù)中體外循環(huán)時間（）

項目 數(shù)值體外循環(huán)總時間/min 231±30.1心肌阻斷時間/min 95±21.1全身停循環(huán)時間/min 3±0.8

表3 手術(shù)及插管相關(guān)并發(fā)癥[n（%）]

討論

急性Stanford A型主動脈夾層病變累及升主動脈，常導(dǎo)致無法通過升動脈插管建立體外循環(huán)。而此時股動脈和腋動脈為最常見的插管位置，如何做出選擇則根據(jù)患者自身情況及手術(shù)方式?jīng)Q定[5]。

股動脈插管因其插管技術(shù)較為簡單易行曾作為主動脈夾層手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)插管部位，在上世紀(jì)50年代就得到廣泛的使用[6]。但由于其為逆行灌注，相應(yīng)并發(fā)癥越來越多的引起學(xué)者的重視，多項研究提示股動脈逆行灌注有如下弊端[7]：①夾層逆行擴(kuò)大；②產(chǎn)生“活瓣”效應(yīng)和假腔供血，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、上臂、腎和腹腔臟器灌注障礙；③假腔供血、逆行血流沖刷血管壁上粥樣硬化斑塊導(dǎo)致栓塞增加腦卒中發(fā)生率；④并發(fā)下肢缺血；⑤不便進(jìn)行順行選擇性腦灌注。隨后，1995年開始，腋動脈插管逐漸取代了股動脈插管并廣泛的應(yīng)用于Stanford A型主動脈夾層手術(shù)[8]。研究表明，腋動脈順形性灌注能有效保證真腔供血確保內(nèi)臟器官的灌注，降低腦卒中的發(fā)生率[9]。其優(yōu)勢還表現(xiàn)在[10]：頸肩部動脈豐富的側(cè)支循環(huán)肢體遠(yuǎn)端很少出現(xiàn)缺血、腋動脈極少出現(xiàn)粥樣硬化和夾層累及、可行選擇性腦灌注。后亦有學(xué)者對腋動脈插管作了進(jìn)一步改良，通過腋動脈人工血管吻合間接插管[11]。但單一的腋動脈灌注需要較長時間的全身停循環(huán)時間，不利于腎臟和脊髓的保護(hù)。因此，對于累及弓部的Stanford A型主動脈夾層，我們采用腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管進(jìn)行灌注，保證臟器有效灌注的同時極大地縮短停循環(huán)時間。

自上世紀(jì)70年代以來，DHCA已成為Stanford A型主動脈夾層手術(shù)重要的腦保護(hù)手段[12]。成人DHCA的安全時限在15℃時是25～38 min，延長DHCA時間就會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。當(dāng)應(yīng)用ACP則可以延長DHCA的安全時限[14]。所以近年來，DHCA聯(lián)合ACP技術(shù)已成為主動脈弓部手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法[15]。然而深低溫既有降低組織代謝率、提高組織耐受缺血缺氧能力的優(yōu)勢，也有影響凝血功能、增加體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間等弊端。另外一些臨床研究發(fā)現(xiàn)在弓部手采用中低溫停循環(huán)ACP與DHCAACP在死亡率和神經(jīng)并發(fā)癥方面并沒有顯著差異，卻可以明顯縮短體外循環(huán)、氣管插管以及ICU停留時間[14，16-17]。最近還有文獻(xiàn)報道主動脈弓部手術(shù)，采用淺低溫停循環(huán)腦灌注技術(shù)獲得較好的臨床結(jié)果[18]。

本組我們采用的是腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管進(jìn)行灌注，實踐證明該方法的優(yōu)點如下：①腋動脈插管能夠在Stanford A型主動脈夾層手術(shù)中快速有效地建立體外循環(huán)，降低腦卒中的發(fā)生率，術(shù)中進(jìn)行順行性腦灌注；②聯(lián)合股動脈插管后，僅需在象鼻支架置入過程中停循環(huán)，置入完成后夾閉支架的人工血管吻合端，即可從股動脈插管供血恢復(fù)全身灌注，停循環(huán)時間縮短為2～5 min。③由于DHCA時間的縮短，深低溫對于凝血功能、呼吸系統(tǒng)的影響，停循環(huán)對腹腔臟器及脊髓缺血的損傷都相應(yīng)減小。④開放股動脈灌注后，因支架的人工血管吻合端已被夾閉，腦部僅由腋動脈順行性灌注，防止了血流逆行沖刷血管壁上粥樣硬化斑塊導(dǎo)致栓塞降低腦卒中發(fā)生率。因此，我們認(rèn)為腋動脈插管聯(lián)合股動脈插管作為一種結(jié)合兩種插管優(yōu)勢的灌注方式，可安全的用于累及弓部的Stanford A型主動脈夾層體外循環(huán)手術(shù)。