吳文輝 蒲俊舟 薛玉國 黃小勇 郭曦 李鐵錚 劉光銳 韓曉峰 黃連軍

不合并腹主動脈瘤的孤立性髂動脈瘤（isolated iliac artery aneurysms，IIAAs）少見，占腹部動脈瘤的2%～7%［1-2］?；颊叨酁槔夏昴行裕∫虺閯用}粥樣硬化。髂動脈瘤破裂死亡率高達(dá)70%［3-4］。因此預(yù)防破裂風(fēng)險是治療的首要適應(yīng)證。當(dāng)前共識認(rèn)為當(dāng)髂動脈瘤最大橫徑＞3～3.5 cm時需要處理［5-6］。外科手術(shù)修復(fù)歷來被認(rèn)為是IIAAs的治療選擇，但是盆腔解剖特點增加技術(shù)難度，也增加開放手術(shù)修補髂動脈瘤潛在的并發(fā)癥發(fā)生率病死率。自1991年P(guān)arodi等［7］首次報道采用覆膜支架成功治療腎下型腹主動脈瘤以來，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（endovascular aortic repair，EVAR）技術(shù)因其微創(chuàng)、安全、有效而受到廣泛重視，并在全世界范圍內(nèi)被推廣，成為替代外科開放手術(shù)的安全有效的治療選擇。因此腔內(nèi)修復(fù)IIAAs特別有吸引力，尤其是對于外科手術(shù)高風(fēng)險患者。但是對于近端錨定區(qū)不足或缺乏（＜1.5 cm）的病例或者雙側(cè)髂動脈受累的病例，直筒型覆膜支架并不合適。對這類患者，采用分體式分叉型腹主動脈-髂動脈覆膜支架系統(tǒng)應(yīng)為首選的腔內(nèi)技術(shù)。但當(dāng)腹主動脈髂分叉處直徑＜16 mm時，分體式支架并不適用。我們采用一體式分叉型腹主動脈支架系統(tǒng)，治療7例IAAs患者，報道如下。

資料與方法

1.研究對象 回顧性收集自2011年8月至2016年7月，7例在北京安貞醫(yī)院介入診療科接受一體式分叉型覆膜支架行EVAR術(shù)治療IIAAs患者的臨床資料，包括年齡、性別、病史、危險因素、合并癥及心血管手術(shù)史等。所有患者術(shù)前均行心電圖、胸X線片、超聲心動圖及全主動脈增強CT掃描。孤立髂動脈瘤需記錄是單側(cè)或雙側(cè)病變，僅髂總動脈受累或合并髂內(nèi)，髂外動脈瘤。7例患者均為男性，年齡49～82歲，平均（69±10.5）歲（表1）。 其中1例患者因主動脈瓣狹窄合并冠心病行Bentall及冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后CTA隨訪發(fā)現(xiàn)孤立髂動脈瘤；2例患者在下腹部可捫及動性包塊；2例患者有下腹痛主訴；2例患者無明顯癥狀。介入治療適應(yīng)證:①IIAAs最大徑＞30 mm；②IIAAs最大徑≤30 mm，但發(fā)生先兆破裂或破裂。

表1 7例患者一般資料及合并癥［，n（%）］

表1 7例患者一般資料及合并癥［，n（%）］

項目 數(shù)值年齡/歲 69±10.5男性 7（100.0）冠心病 2（28.6）糖尿病 1（14.3）高脂血癥 5（71.4）高血壓 6（85.7）吸煙 4（57.1）卒中病史 2（28.6）

2.檢查結(jié)果 7例患者術(shù)前均行CTA檢查以評價髂動脈瘤的位置及大小以制定介入治療計劃。病變解剖特點記錄在表2。其中3例為單側(cè)髂動脈瘤，4例為雙側(cè)髂動脈瘤。4例患者并發(fā)髂內(nèi)動脈瘤。動脈瘤最大橫徑為25～60 mm，平均（38.7±11.64）mm。若對于雙側(cè)病變患者，僅考慮較大側(cè)動脈瘤，則瘤腔最大直徑為33～60 mm，平均（43.1±11.96）mm。髂總動脈近端瘤頸長度為0～22 mm，平均（12.1±6.77）mm。腹主動脈分叉處直徑為15～20 mm，平均（17.14±1.86）mm。

表2 動脈瘤解剖學(xué)特征

3.手術(shù)方法 一體式分叉型覆膜支架的使用方法，既往文獻(xiàn)已有報道［8］，簡述如下，7例患者手術(shù)均在導(dǎo)管室進(jìn)行，麻醉方式均采用局麻加強化。根據(jù)術(shù)前CTA，所有患者均采用外科暴露一側(cè)主要病變側(cè)股動脈（主體置入側(cè)），穿刺另一側(cè)股動脈，置入8F或9F動脈短鞘。通過切開側(cè)股動脈送入5F鉑金豬尾導(dǎo)管至腹主動脈上段行腹主動脈造影后，自對側(cè)股動脈送入5F JR3.5導(dǎo)管至切開側(cè)股動脈，建立雙側(cè)股動脈軌道通路。如合并髂內(nèi)動脈瘤形成，且瘤體最大徑＞25 mm，則預(yù)先以彈簧圈栓塞瘤體入口及出口血管。而后再行一體支架置入術(shù)，將覆膜支架輸送系統(tǒng)的分支導(dǎo)絲導(dǎo)出穿刺側(cè)股動脈。自切開側(cè)股動脈沿保留的加硬導(dǎo)絲將一體式分叉型覆膜支架送至腹主動脈，依次釋放覆膜支架主體、對側(cè)髂動脈分支、主體側(cè)髂動脈分支。若一體式支架的髂分支遠(yuǎn)端未能越過瘤樣擴張的病變，動脈瘤未能完全隔絕，則需要選擇補放合適的髂動脈延長支以增加遠(yuǎn)端錨定段越過瘤樣病變。常規(guī)以33 mm直徑球囊導(dǎo)管（美國庫克公司）擴張釋放后的支架，再次行腹主動脈造影，觀察支架位置形態(tài)、有無內(nèi)漏等，動脈瘤有無完全隔絕。

4.隨訪 術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年復(fù)查主動脈CTA，隨訪內(nèi)容包括，生存狀態(tài)、瘤體直徑變化、有無內(nèi)漏，有無其他并發(fā)癥等。

5.統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示。

結(jié) 果

1.7例患者均成功置入一體式分叉型覆膜支架，其中6例使用Microport Aegis-B（上海微創(chuàng)公司）覆膜支架系統(tǒng)，1例使用Powerlink（ENDOLOGIX公司）覆膜支架系統(tǒng)。技術(shù)成功率100%。主體支架直徑24～26 mm，長度80～90 mm。7例患者共使用髂動脈延長支9枚。6例患者單側(cè)髂內(nèi)動脈開口被覆蓋，1例患者雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口被覆蓋（表3）。

表3 7例患者使用支架情況

1例患者髂內(nèi)動脈瘤最大徑＞25 mm，同時行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。2例患者術(shù)后第二天體溫升高到38～39℃，伴輕度白細(xì)胞增多及CRP水平增高，符合支架置入術(shù)后綜合征表現(xiàn)，2～3 d后癥狀自行緩解。雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口覆蓋的患者無明顯的盆腔和臀肌缺血表現(xiàn)。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.隨訪12～70個月，平均隨訪（32.5±19）個月，無支架相關(guān)死亡病例，無動脈瘤及支架移植物破裂，無支架移位。1例隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)輕度II型內(nèi)漏。

討 論

在IIAAs中髂總動脈是最常見病變部位，占到89%，其次為髂內(nèi)動脈，占約10%，而髂外動脈非常罕見，僅約1%［9］。約1/4為雙側(cè)受累。按照標(biāo)準(zhǔn)定義，髂動脈的局部擴張，管腔直徑＞1.5 cm就診斷髂動脈瘤。IIAAs病因與腹主動脈瘤相似:大多數(shù)為動脈粥樣硬化性，其他病因包括創(chuàng)傷，感染，霉菌病，夾層，早先動脈重建的吻合口，過度的競技運動（自行車賽車）以及由于遺傳障礙或與膠原血管疾病相關(guān)的疾患導(dǎo)致［10］。大多數(shù)IIAAs患者無癥狀，而因為其他原因行影像學(xué)檢查時無意發(fā)現(xiàn)。因為動脈瘤位于盆腔的深在位置，臨床癥狀包括局部臟器或靜脈受壓，神經(jīng)功能失常，而瘤腔擴張到一定程度則可能發(fā)生破裂。IIAAs的自然病程因為發(fā)病率低而認(rèn)知有限，其發(fā)生率和流行病學(xué)的資料都來自于病例分析和尸檢的數(shù)據(jù)［11］。瘤體擴張速度相對較慢，對于直徑＜3 cm的動脈瘤，瘤徑增大約為0.11 cm/年，而對于更大的動脈瘤，可達(dá)到0.25～0.3 cm/年。文獻(xiàn)報道IIAAs破裂發(fā)生率為15%～70%，但還沒有直徑＜3 cm髂動脈瘤破裂的報道。所以很多血管專家委員會提出髂動脈瘤的處理指南，大多數(shù)都建議髂動脈瘤直徑達(dá)到3 cm才需要干預(yù)［12-13］。我們也同意這樣的專家共識，本組患者的最大瘤體直徑均＞3 cm。

開放式手術(shù)是治療低風(fēng)險IIAS患者的經(jīng)典方法。擇期開放手術(shù)的死亡率高達(dá)5%～11%，而急診開放手術(shù)的病死率甚至達(dá)到50%，這明顯高于腎下腹主動脈瘤開放手術(shù)的病死率［1，4］。而這種明顯的差異的原因與髂動脈瘤位于盆腔深在位置有關(guān)。從上世紀(jì)90年代，中葉分叉型覆膜支架系統(tǒng)引入臨床，腔內(nèi)技術(shù)治療并發(fā)的主髂動脈瘤疾病取得滿意的早期療效［7，14］。而最早對于髂動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)報道是1995年。對于IAAs腔內(nèi)修復(fù)選擇包括采用主動脈-髂動脈覆膜支架系統(tǒng)，直筒覆膜支架，髂動脈分支支架，髂動脈延長支等。介入治療方案的設(shè)計主要取決于髂動脈瘤的解剖形態(tài)。如果動脈瘤具有合適和充分的近端和遠(yuǎn)端非擴張的錨定區(qū)，則可以使用髂動脈延長支行腔內(nèi)修復(fù)；如果近端錨定區(qū)血管直徑明顯大于遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管直徑，則需要用到漏斗型覆膜支架；而對于近端錨定區(qū)非常短，或累及雙側(cè)髂總動脈近端的病例，就需要應(yīng)用分叉型主動脈-髂動脈覆膜支架系統(tǒng)以增加近端錨定區(qū)。分叉型覆膜支架分為分體式和一體式分叉型覆膜支架，在治療腎下型腹主動脈瘤時，90%的患者采用的是分體式分叉型覆膜支架，分體式分叉型覆膜支架由帶一側(cè)髂分支支架的主體支架與單獨的髂分支支架組成，先釋放主體近段，對側(cè)髂分支支架與主體支架在動脈瘤內(nèi)進(jìn)行重疊拼接［15］。特點是以近端錨定于腎下主動脈瘤頸部，在瘤頸部具有較強的徑向支撐力。但當(dāng)腹主動脈遠(yuǎn)端管腔直徑≤16 mm時，分體式支架2條分支會受到血管擠壓而無法完全展開，導(dǎo)致管腔狹窄，可能形成血栓，而造成嚴(yán)重下肢缺血。而對于IIAAs，腹主動脈常不受累，腹主動脈髂分叉處不擴張，這種情況，一體式分叉型腹主動脈覆膜支架系統(tǒng)應(yīng)該最為合適。

本組7例患者主動脈分叉處橫徑基本正常約為16 mm［15～20 mm，平均（17.14±1.86）mm］，腎下腹主動脈段無擴張。采用的一體式分叉型覆膜支架系統(tǒng)包括1例使用Powerlink（ENDOLOGIX公司）覆膜支架，6例使用Microport Aegis-B（上海微創(chuàng)公司）覆膜支架。Powerlink一體式支架形態(tài)自1999年開始在歐洲使用，2000年，獲得歐洲CE論證，2004年獲得美國食品和藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)，其后在全球得到廣泛應(yīng)用，主要用于腎下腹主動脈瘤的治療，短中期的安全性，有效性可靠［16］。Microport Aegis-B覆膜支架系統(tǒng)由上海微創(chuàng)醫(yī)療公司獨立研發(fā)及生產(chǎn)。這種一體式支架結(jié)構(gòu)由鎳鈷合金骨架覆蓋聚四氟乙烯（PTFE）薄膜組成。常規(guī)主體長度80，90和100 mm。近端直徑從22～28 mm，2mm漸進(jìn)。而髂腿遠(yuǎn)端直徑可為12，14或16 mm。主體同側(cè)髂腿長度為40 mm，對側(cè)為30 mm。支架輸送系統(tǒng)外徑為21F。因此支架系統(tǒng)通過切開的股動脈側(cè)插入，而對側(cè)股動脈經(jīng)皮穿刺置入8F動脈鞘，以釋放沿分支導(dǎo)絲導(dǎo)入的對側(cè)髂支。因此，相對于分體式覆膜支架系統(tǒng)需對接對側(cè)小腿，有時導(dǎo)絲很難由對側(cè)進(jìn)入主體支架，而一體式分叉型支架對側(cè)導(dǎo)絲已提前放置好，縮短手術(shù)操作時間及X線透視時間；同時，一體式設(shè)計避免了術(shù)中拼接過程，降低了Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生幾率。更為重要的是，主體與雙側(cè)髂分支一體性設(shè)計，以支架遠(yuǎn)端分叉“坐在”髂分叉上，同時主體近端也錨定在腎下主動脈腔內(nèi)，減少支架短縮移位的同時減少了內(nèi)漏的發(fā)生。

圖1 病例6患者髂動脈造影圖像 A:雙側(cè)髂動脈瘤合并雙側(cè)髂內(nèi)動脈瘤；B:雙側(cè)髂動脈延長支封閉雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口

IIAAs中髂內(nèi)動脈是第二好發(fā)部位，同時髂總動脈瘤遠(yuǎn)端錨定區(qū)常不足，且雙側(cè)病變亦多見，因此覆膜支架覆蓋髂內(nèi)動脈開口或栓塞髂內(nèi)動脈瘤常無法避免。栓塞髂內(nèi)動脈可能帶來一些并發(fā)癥，包括臀肌跛行，性功能障礙，特別是采用彈簧圈栓塞并誘發(fā)髂內(nèi)動脈分支內(nèi)血栓形成［17-18］。而腹主動脈瘤覆膜支架系統(tǒng)的髂腿或髂動脈延長支覆蓋髂內(nèi)動脈開口可能與采用封堵器或彈簧圈栓塞髂內(nèi)動脈主干無區(qū)別，因此治療中應(yīng)盡量保留一側(cè)髂內(nèi)動脈暢通。本組中僅病例6雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口均被封閉，該患者為雙側(cè)髂總動脈瘤合并雙側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，置入一體式支架主體后，雙側(cè)髂總動脈瘤均未能完全隔絕，于是重疊主體雙側(cè)髂腿分別放置80 mm，120 mm髂動脈延長支，遠(yuǎn)端錨定于髂外動脈，雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口均被封閉（圖1），該患者為88歲老年男性，不考慮性功能障礙，幸運的是術(shù)后也未出現(xiàn)其他盆腔臀肌缺血的癥狀。病例3和病例4為髂總動脈瘤合并同側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，按照Fahrni等［19］分型，屬于Ib型髂動脈瘤，強烈推薦對受累的髂內(nèi)動脈行預(yù)栓塞，病例3我們忽視了對髂內(nèi)動脈的預(yù)栓塞，盡管通過髂動脈延長支完全隔絕了髂總動脈瘤，但隨訪CTA發(fā)現(xiàn)同側(cè)髂內(nèi)動脈內(nèi)少量造影劑顯影，提示II型內(nèi)漏，但髂內(nèi)動脈無進(jìn)一步擴張，仍在隨訪。因為這個教訓(xùn)病例4我們在置入一體式支架前對同側(cè)髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端應(yīng)用5枚彈簧栓行預(yù)栓塞。

一體式分叉型覆膜支架治療IIAAs安全，有效，特別是對于近端錨定區(qū)不足或雙側(cè)受累的患者有其獨到特殊的應(yīng)用優(yōu)勢，近中期結(jié)果滿意。仍需更大組數(shù)量的病例積累及更長時間的隨訪以驗證其長期效果。