謝晨學(xué)

河北省滄州市人民醫(yī)院骨外科(滄州 061000)

骨質(zhì)疏松的老年人越來越多，致使股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年上升。臥床、牽引固定等保守治療，費用低廉，看似安全。但老年患者由于高齡、免疫力低下、新陳代謝緩慢等原因，發(fā)生骨折后極易導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合，故保守治療的并發(fā)癥如皮膚感染、血栓形成、墜積性肺炎、泌尿道感染等，都可能是患者致命的根本原因[1]。目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，在符合手術(shù)指征的前提下，老年髖部骨折應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療，可有效改善術(shù)后生活質(zhì)量[2-4]。本研究2017年7月至2017年11月對收治的60例A1-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者應(yīng)用垂直骨折線克氏針輔助復(fù)位股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年7月至2017年11月收治的確診為閉合性單側(cè)的股骨轉(zhuǎn)子間A1-A2型骨折患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。按入院順序隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組30例，其中男性10例，女性20例，年齡69～86歲，平均(77.84±6.92)歲；致傷原因：跌倒傷25例，交通傷2例，墜落傷3例；按照AO分型[6]:A1型13例，A2型17例。對照組30例，男性9例，女性21例，年齡68～84歲，平均(76.35±6.39)歲；致傷原因：跌倒傷24例，交通傷2例，墜落傷4例；按照AO分型:A1型14例，A2型16例。均不合并其它部位骨折，并除外骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折、不能耐受手術(shù)和存在手術(shù)、麻醉禁忌癥的患者。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究對象均不合并其它部位骨折，并除外骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折、不能耐受手術(shù)和存在手術(shù)、麻醉禁忌癥的患者?；颊呋蚣覍倬炇鸩∏樵\療知情同意書，診療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

2 手術(shù)方法 患者均平臥位于骨科牽引床上，連續(xù)硬膜外麻或全麻下，健側(cè)髖關(guān)節(jié)充分屈曲外展外旋，同時上身靠向健側(cè)，使患側(cè)髖關(guān)節(jié)牽引呈輕度內(nèi)收內(nèi)旋位，沿股骨外側(cè)做切口，C型臂透視引導(dǎo)下，整合復(fù)位骨折斷端。觀察組患者沿垂直骨折線打入1枚2.0 mm克氏針輔助復(fù)位固定。所有患者復(fù)位滿意后行PFNA術(shù)：取股骨大轉(zhuǎn)子上、髖關(guān)節(jié)外上與髂前上棘平行線間作縱形切口，大小4～6cm，逐層切開皮膚、皮下筋膜，暴露臀中肌，予鈍性分離，并顯露大轉(zhuǎn)子頂點。取大轉(zhuǎn)子頂點做進(jìn)釘點，透視下置入導(dǎo)引鋼針位于股骨髓腔中央，沿導(dǎo)針開孔擴(kuò)髓腔，拔出導(dǎo)針，置入型號合適的PFNA主釘。調(diào)整主釘深度及前傾角，在C型臂透視下向股骨頸內(nèi)打入股骨頸螺釘導(dǎo)針，根據(jù)導(dǎo)針的深度選擇合適長度的PFNA螺旋刀片，采用空心鉆頭在股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針捶擊置入PFNA螺旋刀片，并順時針方向旋轉(zhuǎn)鎖緊刀片。最后，根據(jù)同一瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，再擰入主釘尾帽。在C型臂正側(cè)位透視下確定PFNA的位置及骨折端對位對線良好后縫合傷口。

3 術(shù)后處理 術(shù)后加強(qiáng)對基礎(chǔ)疾病的對癥治療和臥床并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)后3d常規(guī)予抗生素和低分子肝素。術(shù)后第3天開始髖部被動功能鍛煉。術(shù)后1周非負(fù)重下站立。2周后行髖、膝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉。術(shù)后4周扶助步器行走。術(shù)后6周患肢輕度負(fù)重活動；12周后根據(jù)髖關(guān)節(jié)X線攝片決定是否進(jìn)行完全負(fù)重活動。

4 觀察指標(biāo)與療效評價 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、放射線曝光時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評價根據(jù) Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[7]進(jìn)行評定。 滿分為100分，優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。髖內(nèi)翻[8]定義為頸干角小于110°的患者，頸干角即股骨干軸線與股骨頸軸線之間形成的內(nèi)傾角。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

注：與對照組比較, *P<0.05

2 兩組患者均未出現(xiàn)皮膚感染、血栓形成、墜積性肺炎和手術(shù)相關(guān)的螺釘內(nèi)固定移位、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。但對照組出現(xiàn)6例復(fù)位不良，其中5例髖內(nèi)翻，1例肢體短縮2cm。6例患者均能順利愈合，未予進(jìn)一步處理。兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組患者治療后臨床指標(biāo)比較

注：與對照組比較,*P<0.05

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的骨折類型之一，其80%以上發(fā)生在65歲以上的老年及骨質(zhì)疏松人群[9]。隨著我國人口老齡化問題的進(jìn)一步加快，老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年上升[10],且不穩(wěn)定型骨折的比例增高。而老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療臥床時間長，容易引發(fā)褥瘡、肺部感染、尿路感染和深靜脈血栓等并發(fā)癥，如不能進(jìn)行及時有效的處理，短時間內(nèi)患者病情急劇惡化，顯著增加手術(shù)風(fēng)險，故提倡早檢查，早治療[11-12]。PFNA是目前臨床上股骨粗隆間骨折推薦的主要治療方式,手術(shù)目的是盡快恢復(fù)日?；顒樱瑴p少臥床并發(fā)癥和醫(yī)療費用，降低致殘率和病死率，提高患者生活質(zhì)量[13]。PFNA的結(jié)構(gòu)特點和優(yōu)勢是將 PFN 的近端鎖釘改成螺旋刀片，其螺旋刀片具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)作用[14]。PFNA螺旋刀片快速打入，對周圍的骨松質(zhì)壓緊，并形成釘?shù)溃M可能減少了骨量的丟失和術(shù)中出血，且螺旋刀片的打入隧道為四邊形骨質(zhì)隧道，起到了很好的內(nèi)固定穩(wěn)定性[15]。但在應(yīng)用PFNA治療A1-A2型骨折固定的同時，往往會出現(xiàn)骨折端的分離、移位，從而降低手術(shù)效果。因此，在應(yīng)用PFNA固定的同時，采用克氏針臨時固定的手術(shù)方式治療老年髖部骨折可有效的解決手術(shù)中復(fù)位難的問題，減少手術(shù)時間，降低術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量。

本研究中，27例A1型骨折患者均能成功復(fù)位，并預(yù)期骨折愈合良好。33例A2型患者系股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，大轉(zhuǎn)子骨塊由于臀中肌牽拉，移位明顯，且由于受到的暴力較重，常并發(fā)冠狀面多塊骨折，復(fù)位固定常很難達(dá)到預(yù)期療效。垂直骨折線打入克氏針固定，輔助復(fù)位，避免了在應(yīng)力的情況下骨折斷端產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，可徹底糾正股骨頸旋轉(zhuǎn)、前后移位及前傾角，使轉(zhuǎn)子間骨折恢復(fù)整體連接，并可在垂直方向上進(jìn)行加壓，使復(fù)位對線良好的骨折更加緊密，促進(jìn)骨折愈合，也為術(shù)后提早下床活動創(chuàng)造條件[15]。克氏針打入輔助復(fù)位是在C型臂透視引導(dǎo)下，操作簡單，且術(shù)后取出時亦較為方便。本研究顯示：觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率明顯優(yōu)于對照組；觀察組手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組。對照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥6例，均為股骨轉(zhuǎn)子間A2型骨折，系術(shù)中未對患者股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行牢靠固定所致。

綜上，垂直骨折線克氏針輔助復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間A1-A2型骨折穩(wěn)定性高，臨床療效滿意，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。