陳玉菲，楊 萍

遼寧省金秋醫(yī)院綜合老年醫(yī)學(xué)科一病房(沈陽110016)

據(jù)2013年統(tǒng)計，我國年齡≥80歲高齡老年人已超過2300萬，并以年均100萬以上速度增長，其中70%～90%患高血壓，高血壓是心血管病的重要危險因素[1]。隨著年齡的增加高尿酸血癥的患病率逐漸增高，高血壓和高尿酸互為因果關(guān)系，血清尿酸水平每增加 60 μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加 13%[2]。高尿酸血癥、高血壓、慢性腎臟病、痛風(fēng)、腦卒中等密切相關(guān)，它們相互影響，互為因果關(guān)系[3]。90歲及以上老年住院原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥的情況及相關(guān)因素鮮有報道，本研究擬對該人群高尿酸血癥情況進行統(tǒng)計，并分析其可能的相關(guān)因素，以期對該人群慢病診治提供依據(jù)。

對象與方法

1 研究對象 回顧性收集2017年1月至2017年12月于遼寧省金秋醫(yī)院住院的原發(fā)性高血壓患者289例。入選標(biāo)準:①年齡≥90歲。②符合2010版中國高血壓防治指南中原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準[4]：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物。排除標(biāo)準：①資料不完整。②繼發(fā)性高血壓。③重度心衰、急性心梗、急性腦血管病、尿毒癥及惡性腫瘤等危重情況。

2 研究方法

2.1 一般資料的收集：采用自制表格，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員統(tǒng)一收集整理患者年齡、性別、病史及服藥情況。

2.2 血壓的測定：患者安靜休息 5 min以上，服藥前，排尿后采用標(biāo)準臺式水銀柱血壓計測量坐位右上肢血壓，取Ⅰ期和Ⅴ期柯氏音作為收縮壓和舒張壓，間隔5min 測量 1 次，測量 3 次取平均值，同時測量心率，取平均值。

2.3 高尿酸血癥診斷標(biāo)準：參照 2013 年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識[5]：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。

2.4 血標(biāo)本采集化驗及檢查：受檢者空腹 12h以上，抽取前臂靜脈血 2～3ml，離心，抽取血清，由羅氏cobas c702全自動生化分析儀進行化驗分析，包括血尿酸(UA)、白蛋白(ALB)、胱抑素-C(Cys-C)、空腹血糖和血脂(LDL-C、HDL-C)。BNP采用德國西門子ADVIA Centaur CP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定。纖維蛋白原采用全自動血凝儀ACLTOP700檢測。LVEF由有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生采用GE Vivid E95超聲診斷儀測定。

結(jié) 果

1 一般情況 共入選資料完整的90歲及以上老年原發(fā)性高血壓患者289例，其中男 202例，女 87例，年齡 90～103 歲，平均(92.00±2.47)歲，兩組患者在年齡、性別、空腹血糖、血脂、腎功能和血壓指標(biāo)等方面對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者一般資料計量資料比較

表2 兩組患者一般資料計數(shù)資料比較

2 高尿酸血癥患病情況 高尿酸血癥總體比率 23.88%，其中男性 23.27%，女性25.29%，兩者比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 高尿酸血癥發(fā)生的主要相關(guān)因素及獨立危險因素分析 以尿酸水平為因變量，將收縮壓、HDL-C、空腹血糖、Cys-C等指標(biāo)納入Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，與心率正相關(guān)(P<0.05)，BNP、Cys-C正相關(guān)(P<0.01)而與舒張壓、LVEF負相關(guān)(P<0.05)，與HDL-C負相關(guān)(P<0.01),見表 3。根據(jù)臨床及既往研究結(jié)果選擇自變量將BNP、Cys-C、LDL-C、HDL-C納入多元線性回歸模型，提示Cys-C是獨立危險因素，見表4。

表3 高尿酸血癥發(fā)生主要相關(guān)因素

注：在0.01級別(雙尾)，?相關(guān)性顯著；在0.05級別(雙尾)，*相關(guān)性顯著

表4 高尿酸血癥發(fā)生獨立危險因素

討 論

我國已步入老齡社會，民政部2016年7月發(fā)布的《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報 》顯示，至2015年底65 歲及以上人口1.4386 億人，占總?cè)丝诘?0.5%。老年共病管理是老年保健重中之重。老年高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的獨立危險因素，是老年人致死、致殘的重要原因。大量流行病學(xué)及臨床研究表明，隨著年齡增加，高血壓導(dǎo)致缺血性心臟病、心功能不全、卒中 、慢性腎臟病、主動脈及外周動脈疾病等靶器官損害的風(fēng)險顯著增加[6]。大量研究表明，高尿酸血癥(HUA)與糖尿病、心血管病、腦卒中等的發(fā)病相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[7]。Tomiyama H等研究提示高血壓與高尿酸血癥具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)即炎癥與動脈硬化[8]。故高齡合并高血壓者合并高尿酸血癥情況需要引起足夠重視。

國內(nèi)統(tǒng)計顯示高尿酸血癥患病率為 5%～23.5%，與西方發(fā)達國家相似[9]。本研究發(fā)現(xiàn)90歲及以上住院老年原發(fā)性高血壓高尿酸血癥的比率為23.88%，其中男性為23.27%，女性為25.29%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(卡方值=0.173，P=0.712>0.05)。本研究高尿酸血癥合并比率高，居于國內(nèi)總體患病率上限，分析原因為：本組患者基礎(chǔ)疾病包括高血壓病，研究表明高血壓病與高尿酸血癥互為因果，相互促進；高齡患者并存慢性腎病(CKD)比例高，我國幾宗大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，20歲以上成年人CKD患病率在10%左右[8]，本組患者合并慢性腎病比例為20.76%，腎臟是尿酸排泄的重要器官，如果腎臟尿酸排泄量過少，可使體內(nèi)血尿酸水平升高，從而導(dǎo)致高尿酸血癥；高齡患者多重用藥現(xiàn)象常見，利尿劑 (如呋塞米、氫氯噻嗪)、抗結(jié)核藥(如吡嗪酰胺、乙胺丁醇)、磺脲類降糖藥等可影響尿酸排泄，從而引起尿酸升高。

Johnson RJ等[10]研究提示細胞培養(yǎng)研究和動物模型表明，血清尿酸鹽濃度升高可導(dǎo)致腎臟疾病、高血壓和代謝綜合征。流行病學(xué)證據(jù)也支持血清尿酸濃度升高是腎臟疾病、高血壓和糖尿病發(fā)生的危險因素。本研究顯示高尿酸血癥組患者服用他汀類藥物比例高(P<0.05)，提示本組患者高脂血癥比例高，支持高尿酸血癥和高脂血癥等代謝綜合征指標(biāo)并存結(jié)論。本研究提示高尿酸血癥與心率(P<0.05)，BNP、Cys-C(P<0.01)正相關(guān)；與舒張壓、LVEF(P<0.05)，HDL-C(P<0.01)負相關(guān)。分析原因可能為：心率快在高齡老人多繼發(fā)于心功能不全、心肌缺血、高血糖等情況，而研究提示此類情況高尿酸血癥常見[11-12]；BNP、LVEF是反映心功能的關(guān)鍵指標(biāo)，心功能不全患者常存在心腎綜合征，最終導(dǎo)致尿酸排泄減少引起高尿酸血癥；Cys-C是反映腎功能的指標(biāo)，腎功能不全時，尿酸排泄減少，故尿酸升高；同等收縮壓的情況下舒張壓越低脈壓差越大，高齡高血壓患者脈壓差大與動脈硬化相關(guān)，研究表明高尿酸血癥與動脈硬化互為因果，故舒張壓與尿酸水平負相關(guān)；HDL-C是動脈硬化的保護性因素，故與尿酸水平負相關(guān)。

Cys-C是獨立危險因素，分析原因為：有研究證實Cys-C對腎小球濾過率早期輕微改變更加準確和敏感，完全可以取代肌酐對腎臟功能的早期損害進行評價[13-15]。高齡患者腎功不全患病率高，尤其合并高血壓患者，腎功不全直接影響尿酸排泄，故尿酸升高。

本研究提示90歲及以上住院原發(fā)性高血壓患者高尿酸血癥比率高，且既往研究提示此類患者心腦血管疾病發(fā)病率高，故此類人群應(yīng)引起足夠重視，積極治療，改善預(yù)后。本研究入選患者主要是資料完整的高齡老年人，服藥依從性高，但結(jié)論適用人群具有一定局限性。