邵澤豹 陳蕾

臨床骨科多發(fā)性疾病領(lǐng)域，腰椎滑脫占較高病發(fā)比例，由腰椎退行性病變誘導(dǎo)所致[1]?；颊咭韵卵础⑸窠?jīng)根性疼痛、間歇性跛行等為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于老年群體，且常有腰椎管狹窄伴發(fā)[2]。近年來隨著我國老齡化人口規(guī)模的擴(kuò)大，加之公眾不良生活方式增多，腰椎滑脫與腰椎管狹窄合并發(fā)生率顯著上升，促使患者生存質(zhì)量顯著下降。保守治療預(yù)后較不理想，故臨床多采用手術(shù)治療，但手術(shù)的方式較為多樣，對合適的術(shù)式予以選擇，在增強(qiáng)治療效果的同時(shí)，減輕患者疼痛程度，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，保障臨床安全，是研究的重點(diǎn)[3]。本次研究針對所選病例，隨機(jī)分組，分別采用TLIF術(shù)式與PLIF術(shù)式治療，對二者預(yù)后展開對比，旨在指導(dǎo)臨床應(yīng)用，現(xiàn)總結(jié)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2017年2月—2018年2月收治腰椎滑脫與腰椎管狹窄合并發(fā)生的患者100例作為研究對象，與《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合。將其隨機(jī)分為兩組。TLIF組50例中，男26例，女24例，年齡為56～81歲，平均（64.3±2.9）歲；病變部位：L4～5節(jié)段22例，L5～S1節(jié)段28例。PLIF組50例，男27例，女23例，年齡55～83歲，平均（64.6±3.1）歲；病變部位：L4～5節(jié)段21例，L5～S1節(jié)段29例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，并經(jīng)MRI、CT檢查證實(shí)；（2）患者均自愿對本次實(shí)驗(yàn)知情同意書簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷或先天發(fā)育不良等其它因素誘導(dǎo)的腰椎滑脫；（2）有其它脊柱疾病合并。

1.3 方法

1.3.1 TLIF組 本組病例應(yīng)用TLIF術(shù)式予以治療。即協(xié)助病例取俯臥位，各項(xiàng)措施均在氣管播管全麻下實(shí)施，對病變椎體間隙準(zhǔn)確定位，并水平精準(zhǔn)選取旁正中切口，鈍性于椎旁肌間隙處實(shí)施有效分離，將椎弓根釘經(jīng)人字嵴定法于滑脫椎體間隙植入，采用C型臂X線機(jī)予以透視，經(jīng)細(xì)致檢查復(fù)位效果理想后，應(yīng)用手術(shù)鉗，咬除手術(shù)側(cè)椎管及關(guān)節(jié)突，入椎管，對神經(jīng)根及硬膜囊實(shí)施剝離，在此操作中，需加強(qiáng)對神經(jīng)根保護(hù)，避免損傷。后切除1/3上關(guān)節(jié)突及全部下關(guān)節(jié)突，充分暴露患側(cè)椎管，依據(jù)椎管狹窄狀況，應(yīng)用咬骨鉗將上、下椎板邊緣咬除，另外，對椎管背側(cè)區(qū)域黃韌帶咬除，充分且有效暴露硬膜囊外緣，再對神經(jīng)根管實(shí)施減壓，摘除突出髓核，對椎間隙撐開，刮除椎體終板區(qū)域的軟骨，以用于后續(xù)的植骨融合。將取出的關(guān)節(jié)突、椎板等骨質(zhì)按顆粒狀予以處理，于椎間融合器中填塞，并適度壓緊，于椎間隙中置入。取連接棒于手術(shù)側(cè)安裝，復(fù)位滑脫椎體，適度加壓。若為雙側(cè)病變的情況，則可對雙側(cè)關(guān)節(jié)突進(jìn)行減壓，將神經(jīng)根管適度擴(kuò)大。取負(fù)壓引流管放置，對傷口進(jìn)行有效縫合。

1.3.2 PLIF組 本組病例應(yīng)用PLIF術(shù)予以治療。體位、手術(shù)區(qū)暴露、麻醉方式均同上。成功實(shí)施麻醉后，取椎弓根螺釘于滑脫椎體間隙鄰近上、下椎體精準(zhǔn)置入，對滑脫椎體實(shí)施復(fù)位，并用咬骨鉗將韌帶、雙側(cè)椎板、棘突咬除，依據(jù)病情狀況，去除黃韌帶及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，對側(cè)隱窩與神經(jīng)根管做擴(kuò)大處理，在手術(shù)操作過程中，加強(qiáng)對硬膜囊及神經(jīng)根的保護(hù)。將纖維環(huán)切開，取出髓核，刮除上、下軟骨終板，于椎間融合器中填塞自體骨質(zhì)顆粒，并適度壓緊，于椎間隙中置入，對硬膜囊與神經(jīng)根情況再次探查，取負(fù)壓引流管放置實(shí)施有效引流，對切口進(jìn)行縫合，結(jié)束手術(shù)。兩組術(shù)后均靜臥1～2 d，取抗生素應(yīng)用以對感染加以防范。術(shù)后第3天，拔除引流管，由腰圍輔助離床活動(dòng)。

1.4 效果評定標(biāo)準(zhǔn)[4]

優(yōu)：術(shù)后腰椎活動(dòng)恢復(fù)正常，融合節(jié)段處可檢出連續(xù)骨小梁，經(jīng)觀察，內(nèi)固定處不存在骨吸收的情況；良：術(shù)后腰椎活動(dòng)正常，融合節(jié)段處可檢出連續(xù)骨小梁，經(jīng)觀察，內(nèi)固定處有骨吸收的情況，但較輕微；可：術(shù)后腰椎活動(dòng)相對勉強(qiáng)，融合節(jié)段有部分連續(xù)骨小梁，經(jīng)觀察，內(nèi)固定有骨吸收；差：術(shù)后腰椎無法活動(dòng)，實(shí)施內(nèi)固定操作失敗。優(yōu)＋良＋可＝有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TLIF組的手術(shù)總有效率為92%，PLIF組為66%，組間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

臨床在對腰椎滑脫與腰椎管狹窄合并發(fā)生的患者進(jìn)行治療時(shí)，以將椎間盤突出去除，使黃韌帶肥厚和神經(jīng)壓迫癥狀消除，促椎體間高度、穩(wěn)定性恢復(fù)為重點(diǎn)[5]。其中以PLIF術(shù)和TLIF最為常用。PLIF術(shù)為以往在臨床應(yīng)用較廣泛的椎間融合術(shù)，其在操作時(shí)，依據(jù)融合級數(shù)，于病例背部區(qū)域取3～6英寸術(shù)口，后分開（或收縮）脊椎肌肉，入椎間盤，將椎弓板小心移除，對神經(jīng)根部上方區(qū)域分布的小關(guān)節(jié)予以修整，并將被累及的椎間盤及鄰近組織清除，于椎間隙中插入骨移植物，以為椎體融合創(chuàng)造條件[6-7]。TLIF術(shù)相較PLIF術(shù)，在操作步驟上進(jìn)一步精細(xì)化，其采取與PLIF相同的方式達(dá)脊椎，有區(qū)別的是，在病例背部區(qū)域，從椎管更為偏側(cè)的中線對手術(shù)切口予以選取進(jìn)入，此項(xiàng)操作，使對肌肉剝除程度顯著減輕，且可有效減少達(dá)椎間盤、椎骨所需的在神經(jīng)方面的操作量，故更具安全性。

結(jié)合本次研究結(jié)果示， TLIF組總有效率明顯優(yōu)于PLIF組，表明應(yīng)用TLIF術(shù)式，有更為顯著的效果，為腰椎功能的恢復(fù)創(chuàng)造了更為理想條件。與PLIF比較，TLIF在開展時(shí)，經(jīng)一側(cè)入路，可對側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)最大程度予以保留，對腰部力學(xué)結(jié)構(gòu)造成的影響呈較小顯示相關(guān)。此外，還使手術(shù)創(chuàng)傷顯著降低，對腰椎功能的恢復(fù)具促進(jìn)作用。TILF對機(jī)體結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的干擾相對較小，可使椎弓根骨性結(jié)構(gòu)得以最大程度保留，為上下鄰近椎體之間的穩(wěn)定性提供了保障作用，避免了對椎骨所具有的機(jī)械載荷分布特征產(chǎn)生影響[8-9]。同時(shí)，TLFI對PLIF牽拉或擠壓硬膜囊和神經(jīng)根所造成的風(fēng)險(xiǎn)予以了有效規(guī)避，對硬膜囊具強(qiáng)有力的保護(hù)作用，使硬膜外瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[10]。此外，因術(shù)中有較少出血量，方便醫(yī)生操作，故可對術(shù)中神經(jīng)根性損傷率加以防范[11-12]。

綜上，針對臨床收治的腰椎滑脫與腰椎管狹窄合并發(fā)生的患者，應(yīng)用TLIF術(shù)式治療，相較PLIF術(shù)，可顯著提高臨床效果，在緩解疼痛、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)方面，短期內(nèi)作用更為突出，且更具安全性，故具更高的應(yīng)用優(yōu)勢。

表1 兩組患者手術(shù)總有效率對比