黨偉 羅愛(ài)華 吳田田 王建鳳 朱建琳

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，女性婚齡、育齡的推遲，環(huán)境污染不斷增加，不孕癥發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color Doppler scanning，TV-CDS）預(yù)測(cè)排卵、監(jiān)測(cè)卵巢血流技術(shù)是近年來(lái)的新熱點(diǎn)，以無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高、不影響患者生理功能等特點(diǎn)易為患者接受。使用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，有助于觀察排卵障礙者卵巢與子宮血流動(dòng)力學(xué)變化情況。幫助受試者更好的接受治療。聯(lián)系實(shí)際情況，本文選擇2017年10月—2018年12月來(lái)我院卵泡監(jiān)測(cè)排卵障礙患者30例為病例組，并設(shè)立同數(shù)量健康組，全面分析排卵障礙者卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況，現(xiàn)將具體結(jié)果匯報(bào)如下[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2018年12月我院收治的30例患有排卵障礙來(lái)我院接受卵泡監(jiān)測(cè)者作為研究對(duì)象，將其命名為病例組。受試者年齡為21～39歲，平均年齡為（33.1±5.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要卵泡監(jiān)測(cè)婦女且受檢者經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)子宮及卵巢器質(zhì)性病變；（2）自愿接受TV-CDS檢查并且能夠完整參與整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程。（3）所有受檢者1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)性激素藥物[4]。（4）均知情同意并簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺疾病者。（2）合并嚴(yán)重精神疾病。（3）意識(shí)不清。（4）有認(rèn)知障礙者。

選取2017年10月—2018年12月來(lái)我院門(mén)診需要監(jiān)測(cè)排卵的患者60例作為健康組，年齡在20～40歲之間。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要卵泡監(jiān)測(cè)婦女且受檢者經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)子宮及卵巢器質(zhì)性病變；（2）自愿接受TV-CDS檢查并且能夠完整參與整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程。（3）所有受檢者1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)性激素藥物[4]。

健康組篩選：卵泡發(fā)育最大經(jīng)線18～23 mm,且順利排卵。

病例組篩選：（1）連續(xù)觀察卵泡生長(zhǎng)速度小于1.1 mm/天，卵泡雖生長(zhǎng)發(fā)育，但最大徑＜17 mm，不能排卵。（2）卵泡最大經(jīng)線＞23 mm，卻不能排卵，且逐漸增大。

兩組受試者的基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 [5-7]

儀器選用邁瑞DC-8、GE-volouson E8超聲診斷儀，陰道探頭，頻率：8.0～10.0 MHz，深度：10 cm，超聲檢查時(shí)聲束與血流方向角度＜60°。移動(dòng)探頭至卵巢門(mén)處，并在局部定點(diǎn)放大，加用彩色多普勒血流，在卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)選取血流方向?yàn)榱飨蚵殉矁?nèi)而且血流信號(hào)較強(qiáng)的血管，通過(guò)移動(dòng)取樣框和調(diào)節(jié)血流速度，直到得到滿意血流頻譜，等待出現(xiàn)至少連續(xù)5個(gè)穩(wěn)定的頻譜圖像后再進(jìn)行測(cè)量。記錄雙側(cè)卵巢動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（PSV）舒張期谷值血流速度（EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。

健康組于月經(jīng)周期第6天起隔日進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，記錄卵泡大小及兩側(cè)卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)，當(dāng)卵泡直徑＞16 mm時(shí)改為每日1次，直到監(jiān)測(cè)排卵結(jié)束。

病例組于月經(jīng)周期第6天起隔日進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，記錄卵泡大小及兩側(cè)卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)3次時(shí)，卵泡已無(wú)增大時(shí)，或卵泡最大經(jīng)線＞23 mm，卻不能排卵，且逐漸增大。識(shí)為卵泡發(fā)育異常，選取第3次監(jiān)測(cè)時(shí)的卵泡大小及卵巢動(dòng)脈血流數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）通過(guò)記錄健康組排卵側(cè)卵巢動(dòng)脈和對(duì)側(cè)卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，分析比較健康組排卵側(cè)與對(duì)側(cè)卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)差異，以兩組間P＜0.05作為界定值。

（2）通過(guò)記錄病例組發(fā)育不良卵泡的卵巢動(dòng)脈和對(duì)側(cè)卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，分析比較兩側(cè)卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)差異，以兩組間P＜0.05作為界定值。

（3）健康組優(yōu)勢(shì)卵泡與病例組發(fā)育不良卵泡卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)比較，以兩組間P＜0.05作為界定值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康組功能側(cè)以及對(duì)側(cè)黃體早期卵巢血流動(dòng)脈指標(biāo)

健康組內(nèi)，卵巢動(dòng)脈血流會(huì)隨著卵泡的變化進(jìn)而改變。排卵早期，血流相對(duì)豐富，流速高，RI低。在此之后，當(dāng)排卵臨近時(shí)，血流呈現(xiàn)出穩(wěn)定增加趨勢(shì)，當(dāng)出現(xiàn)成熟卵泡時(shí)，髓質(zhì)中的卵巢動(dòng)脈血流灌注量增加，此刻速度達(dá)到峰值。低阻力動(dòng)力顯著。排卵之后，黃體早期的EDV以及PSV有所降低，而PI以及RI相較于排卵時(shí)有所上升。

健康組中，排卵側(cè)卵巢動(dòng)脈血供豐富，而對(duì)側(cè)為乏血供，PSV、EDV數(shù)值均低于排卵側(cè)，PI、RI均高于排卵側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 健康組功能側(cè)以及對(duì)側(cè)卵巢血流動(dòng)脈指標(biāo)（±s）

表1 健康組功能側(cè)以及對(duì)側(cè)卵巢血流動(dòng)脈指標(biāo)（±s）

功能側(cè)（n=30） 19.76±5.67 10.13±3.76 1.11±0.46 0.52±0.11對(duì)側(cè)（n=30） 14.82±4.97 5.20±1.78 1.56±0.54 0.79±0.10 t值 3.523 6.491 3.475 9.948 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

病例組中，卵泡發(fā)育不良側(cè)卵巢動(dòng)脈血流EDV與PSV明顯較低，且不存在連續(xù)性變化現(xiàn)象。為低振幅、高阻現(xiàn)象。與自身月經(jīng)周期不存在明顯相關(guān)性。兩側(cè)卵巢動(dòng)脈血流灌注無(wú)明顯差異。排卵期內(nèi)卵泡發(fā)育不良側(cè)卵巢動(dòng)脈血流較為纖細(xì)。RI以及PI較高，證實(shí)為排卵障礙。

2.2 健康組優(yōu)勢(shì)卵泡與病例組發(fā)育不良卵泡卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)比較

與健康組相比，病例組的排卵前期內(nèi)PSV以及EDV較低，PI較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.417、3.291、2.356，P＜0.05）；病例組排卵期內(nèi)PSV以及EDV較低，RI及PI較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.571、16.327、16.830、11.577，P＜0.05）；排卵后期內(nèi)，病例組的EDV較低，PI和RI較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.803、4.995、4.316，P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

經(jīng)陰道超聲檢查，不會(huì)受到氣體的干擾。該類檢查距離靶器官較近。和經(jīng)腹超聲觀察相比，在測(cè)定卵泡發(fā)育以及測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度方面更為準(zhǔn)確以及直觀。當(dāng)前這種技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于不孕癥的檢查以及治療方面[8]。使用陰道彩超監(jiān)測(cè)血流具有以下優(yōu)越性：（1）探頭接近血管，分辨率高，可見(jiàn)到1～2 mm的血管；（2）無(wú)需膀胱充盈，即可檢查；（3）縮短了探頭與卵巢的距離，可得到高分辨率圖像。普通腹部B超憋尿以后，膀胱增大，卵巢受到擠壓，血流監(jiān)測(cè)容易出現(xiàn)、收縮期流速（PSV）、阻力（RI）增高現(xiàn)象。有文獻(xiàn)證實(shí)，在正常情況下，月經(jīng)周期卵泡成熟度和子宮內(nèi)膜厚度會(huì)呈現(xiàn)正相關(guān)。隨著卵泡發(fā)育成熟，子宮內(nèi)膜逐漸達(dá)到高峰值。且會(huì)呈現(xiàn)出均勻性略強(qiáng)回聲。如果發(fā)生異常，排卵期內(nèi)子宮內(nèi)膜不存在顯著變化。所以說(shuō)，子宮內(nèi)膜厚度和相關(guān)特征變化，可真實(shí)反映出卵泡功能狀態(tài)以及內(nèi)膜對(duì)于激素升值效應(yīng)[9]。

人體的卵巢動(dòng)脈主要通過(guò)腹主動(dòng)脈分出。在此之后經(jīng)過(guò)卵巢系膜進(jìn)入到卵巢門(mén)發(fā)出分支。同時(shí)在輸卵管系膜中和子宮動(dòng)脈卵巢支相結(jié)合。在此其中，卵巢動(dòng)脈對(duì)于營(yíng)養(yǎng)卵泡會(huì)起到一定作用。

本組實(shí)驗(yàn)證實(shí)，正常者中卵巢動(dòng)脈血流在排卵期會(huì)呈現(xiàn)出周期性變化[10]。在排卵前期，卵巢動(dòng)脈舒張期血流信號(hào)較多，直至排卵期血流更為豐富。收縮期的血流量會(huì)達(dá)到頂峰，曲線具體表現(xiàn)為高振幅低阻的特點(diǎn)。在排卵之后的黃體后期，動(dòng)脈血流會(huì)呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)。上述血流參數(shù)發(fā)生的變化。即便在查看到成熟卵泡大小短期中不發(fā)生改變時(shí)，也能夠加以顯現(xiàn)。醫(yī)生們可以通過(guò)此類監(jiān)測(cè)對(duì)比前后有關(guān)指標(biāo)變化，進(jìn)而區(qū)分卵泡處于未成熟還是過(guò)度成熟形態(tài)。此類檢查方法，在一定程度上彌補(bǔ)了既往超聲檢查的缺點(diǎn)，令檢測(cè)結(jié)果更為真實(shí)。健康組中，排卵時(shí)功能側(cè)卵巢動(dòng)脈的PI以及RI和對(duì)側(cè)卵巢動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)存在明顯差異。排卵期內(nèi)卵巢供血低下為卵泡發(fā)育不佳以及卵巢處于低反應(yīng)狀態(tài)的重要表現(xiàn)。其也為導(dǎo)致不孕癥發(fā)生以及發(fā)展的重要病理性基礎(chǔ)[11-12]。作者認(rèn)為，如果檢查結(jié)果提示卵巢血供下降證明患者的卵泡發(fā)育成熟的能力不佳。主要由于卵泡生長(zhǎng)過(guò)程中，所需要的卵巢血流灌注量加大，以取得諸多血供支持營(yíng)養(yǎng)。本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)，病例組的動(dòng)脈血流指標(biāo)與月經(jīng)周期無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性，且血流灌注情況較差，一般為高阻體現(xiàn)。和健康組相比，尤其是在排卵期和黃體早期來(lái)講，這種現(xiàn)象更為顯著。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。排卵障礙者即便卵泡達(dá)到成熟的卵泡規(guī)格，卵巢動(dòng)脈血流信號(hào)依舊偏低。不存在周期性變化。本次研究經(jīng)過(guò)，測(cè)定患者的尿HL結(jié)果以及基礎(chǔ)體溫也證實(shí)卵泡發(fā)育不良、形成卵泡囊腫或者未破黃素化。

綜上所述，使用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲用有助于評(píng)價(jià)排卵障礙患者卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于日后治療方案制定。

表2 健康組優(yōu)勢(shì)卵泡與病例組發(fā)育不良卵泡卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

表2 健康組優(yōu)勢(shì)卵泡與病例組發(fā)育不良卵泡卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

健康組（n=30） 18.83±6.77 8.18±3.86 0.61±0.10 1.20±0.45 21.16±4.33 12.42±2.52 0.48±0.12 0.77±0.16病例組（n=30） 15.09±5.10 5.36±2.67 0.65±0.12 1.44±0.33 14.44±4.99 4.10±1.20 1.25±0.22 1.72±0.42 t值 2.417 3.291 1.403 2.356 5.571 16.327 16.830 11.577 P值 0.009 0.001 0.083 0.011 0.000 0.000 0.000 0.000健康組（n=30） 15.05±5.31 9.37±2.18 0.59±0.09 0.90±0.31病例組（n=30） 14.66±5.52 4.26±1.40 0.79±0.20 1.65±0.90 t值 0.279 10.803 4.995 4.316 P值 0.391 0.000 0.000 0.000