李寧波 王光軍 姜永杰

創(chuàng)新是一個國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會進(jìn)步的動力，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才是當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校的核心任務(wù)，而課程考核是是人才培養(yǎng)過程中一個極重要環(huán)節(jié)?？茖W(xué)合理的考試不僅能對教學(xué)起到反饋、促進(jìn)作用，而且可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力。

然而，當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校的考試側(cè)重考查學(xué)生對知識的記憶和理解，忽視對知識綜合運(yùn)用、分析評價(jià)的考查?？荚嚥捎瞄]卷方式，注重結(jié)果。

因此在新形勢下，必須對傳統(tǒng)考試方式進(jìn)行改革，提倡考試內(nèi)容的多樣化和考試形式的多樣化。目前我院對醫(yī)學(xué)見習(xí)生教學(xué)方式及考核進(jìn)行了改革，實(shí)行對教學(xué)全過程考核。取得一些成績。現(xiàn)將我們對這一教學(xué)法的初步實(shí)踐總結(jié)如下，并對其可行性和優(yōu)越性進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月—2018年6月濱州醫(yī)學(xué)院在我院普外二科見習(xí)的專升本學(xué)生104例作為研究對象，見習(xí)12個月，按照隨機(jī)原則，將104名實(shí)習(xí)學(xué)生，分成8組，每組13人，符合實(shí)習(xí)教學(xué)規(guī)范要求的每組學(xué)生少于15人的要求，多元考試組和對照組各隨機(jī)分配4組。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 多元考試組 按照濱醫(yī)教學(xué)大綱的要求，多元考試組采用理論大課+臨床常用技能如心肺復(fù)蘇、換藥等培訓(xùn)+學(xué)生參與討論式學(xué)習(xí)方法，見習(xí)教案以臨床真實(shí)病例為基礎(chǔ)，學(xué)生積極參與對臨床病例癥狀、體征、輔助檢查、診斷及治療自由討論、分析，教師充分調(diào)動學(xué)生積極性，針對討論提綱中的問題，積極發(fā)言，甚至展開辯論。學(xué)生記錄討論知識點(diǎn)以及查閱資料形成見習(xí)報(bào)告，最后教師以大綱為中心，以課堂討論結(jié)果為基礎(chǔ)，大綱要求知識點(diǎn)就行補(bǔ)充及總結(jié)。

1.2.2 對照組 按照濱醫(yī)教學(xué)大綱的要求，對照組采用理論大課+臨床常用技能如心肺復(fù)蘇、換藥等培訓(xùn)+傳統(tǒng)臨床見習(xí)帶教方式，即先講解理論，再操作示范方式。

1.3 考核

1.3.1 考試 建立評定學(xué)生學(xué)習(xí)成績的多元新模式：筆試成績以及技能測試成績均為100分，各占總分30%，抽簽病例分析（類似于小型答辯）100分，占總分40%，即總分為100分。

1.3.2 考勤成績 每門課程由任課教師點(diǎn)名，每次缺勤扣1分，遲到早退每次扣0.5分，記錄老師在課程結(jié)束前需將考勤表上交外科教研室存檔。

1.3.3 病歷書寫成績 病歷書寫要求學(xué)生對真實(shí)案例問診查體討論后書寫病歷成績，帶教老師對包括見習(xí)紀(jì)律、課堂表現(xiàn)和病歷書寫進(jìn)行打分。臨床見習(xí)缺勤一次扣1分，遲到、早退一次扣0.5分，扣完為止，見習(xí)打分由帶教老師記錄，最后打分依據(jù)需上交外科教研室存檔。

1.3.4 筆試成績 考試涵蓋全部教學(xué)內(nèi)容，主觀題不少于60%，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)暫定外科。由外科教研室組織命題、閱卷、評分。理論考題由科教科從題庫中隨機(jī)提取以消除傾向性，

1.3.5 技能測試、病例分析成績 學(xué)期結(jié)束前，學(xué)生抽簽進(jìn)行病例分析考試，有教研室、各教研室秘書、帶教老師負(fù)責(zé)出題，三人監(jiān)考取平均成績，做到題庫量多、規(guī)范、口才心理素質(zhì)以及有理解創(chuàng)新點(diǎn)適當(dāng)加分。技能操作抽簽來自于心肺復(fù)蘇、穿戴手套、腹腔穿刺、止血縫合、氣管插管、換藥等任一項(xiàng)，由各教研室、科教科組織命題、閱卷、評分。

1.3.6 教研室主任負(fù)責(zé)制 對于試卷是否符合考試大綱的要求、試題類型的選擇是否恰當(dāng)、難易程度是否適合應(yīng)試者的實(shí)際水平、試題數(shù)量及各類試題比例是否合理、考試突出能力作用及整個考試環(huán)節(jié)，教研室主任都要嚴(yán)格把關(guān)。

1.3.7 問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)模式成績 此項(xiàng)針對多元考試組52名學(xué)生，對學(xué)生課堂表現(xiàn)、小組整體表現(xiàn)及學(xué)習(xí)報(bào)告進(jìn)行打分，由各帶教老師評分，不計(jì)入成績，比較多元考試組學(xué)生成績之間的差異。

1.4 多元考試改革的問卷調(diào)查

設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，采取無記名方式征求每位多元考試組學(xué)生對多元考試改革適應(yīng)度、是否提高綜合應(yīng)用所學(xué)知識解決實(shí)際問題能力、是否對你的實(shí)踐能力有幫助、是否接受問題為導(dǎo)向教學(xué)法、問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)方式是否對建立正確的臨床思維方式有幫助等提出具體意見，不記入成績，作為多元考試模式改進(jìn)的指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績比較

多元考試組學(xué)生和對照組在理論考試成績對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組理論考試成績比較（分，±s）

表1 兩組理論考試成績比較（分，±s）

多元考試組 94.183±2.599 1對照組 94.817±3.442 9 t值 -1.061 P值 0.291

2.2 技能測試成績比較（見表2）

多元考試組與對照組學(xué)生在技能測試成績對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組技能測試成績比較（分，±s）

表2 兩組技能測試成績比較（分，±s）

多元考試組 89.38±8.064對照組 87.71±8.264 t值 -1.045 P值 0.299

2.3 抽簽病例分析成績比較

多元考試組抽簽病例分析成績優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組抽簽病例分析成績比較（分，±s）

表3 兩組抽簽病例分析成績比較（分，±s）

多元考試組 97.019±3.013 0對照組 92.215±5.549 8 t值 -5.486 P值 0.000

2.4 問卷調(diào)查結(jié)果

多元考試組絕大數(shù)學(xué)生認(rèn)為多元考試模式可以提高解決問題、實(shí)踐動手能力，問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)方法有助于建立正確的臨床思維方式（見表4）。

表4 多元考試組問卷調(diào)查結(jié)果（n=52）

3 討論

隨著醫(yī)療改革的深入以及社會對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增加，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要性日益凸顯[1]。20年代美國醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會界定住院醫(yī)師的具備6大核心能力：照顧患者、醫(yī)學(xué)知識、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、人際和溝通能力、職業(yè)精神和素質(zhì)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐[2]。醫(yī)學(xué)教育最終目標(biāo)是培養(yǎng)出具備良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和精湛醫(yī)療技術(shù)、具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)人才[3]。臨床教學(xué)在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中具有至關(guān)重要的作用，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要工作之一[4]。普通外科是一門實(shí)踐性的臨床學(xué)科，如何縮短醫(yī)學(xué)生從課堂書本向臨床實(shí)踐過渡的時(shí)間，切實(shí)做到理論聯(lián)系臨床實(shí)際，是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界共同關(guān)心和致力解決的現(xiàn)實(shí)問題。我們多元考試改革就是要使學(xué)生在有限的時(shí)間里學(xué)到更多知識和技能。

我們多元考試改革思路是建立以考核能力為主體的考試內(nèi)容與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。我們也根據(jù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)層次，?？?、專升本分層的人才培養(yǎng)目標(biāo)體系，構(gòu)建適合不同階段的知識架構(gòu)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與學(xué)科前沿知識的融合、醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文科學(xué)之間的整合等[5]。根據(jù)不同課程的性質(zhì)、特點(diǎn)靈活運(yùn)用多種考試方式，如閉卷、技能測試、病例分析等。對學(xué)生掌握知識程度、思維能力、言語表達(dá)能力、解決實(shí)際問題的能力進(jìn)行全面考核，促使鍛煉學(xué)生語言表達(dá)能力，符合當(dāng)前四葉草模型對醫(yī)患溝通能力要求。

多元考試改革評價(jià)方式多元化。在教學(xué)過程中，實(shí)行多元化的評測手段，全面地達(dá)到課程考核目的[6]。有的考核指標(biāo)如病例討論課等采取學(xué)生自評、互評和教師評價(jià)的方式。評價(jià)每個階段學(xué)生的學(xué)習(xí)和表現(xiàn)情況，并強(qiáng)調(diào)評價(jià)是對本階段自身行為的觀察，目的并不是相互比較[7]。教師及時(shí)將評價(jià)結(jié)果反饋給學(xué)生，學(xué)生及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)和方法，發(fā)揮出評價(jià)的促進(jìn)作用。多學(xué)科知識的融合使學(xué)生對待臨床問題能夠科學(xué)分析，提高綜合應(yīng)用能力[8]。學(xué)生及時(shí)將評價(jià)結(jié)果反饋給教師，教師從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法，適應(yīng)考核模式改革的需要，這與羅征秀等意見一致[9]。

本次研究數(shù)據(jù)顯示，多元考試組學(xué)生和對照組在理論考試成績對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；多元考試組與對照組學(xué)生在技能測試成績對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為這與兩組接受相同技能培訓(xùn)有關(guān)系，也就是說在相同的理論學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)下，兩組之間沒有差別；多元考試組抽簽病例分析成績優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)此數(shù)據(jù)及學(xué)生反饋，以為多元形式考試模式改革聯(lián)合以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)方法模式，能明顯促進(jìn)學(xué)生分析、解決臨床問題能力。多種教學(xué)方法配合多元考試模式對教學(xué)起到反饋、調(diào)節(jié)、評價(jià)、促進(jìn)作用。本研究結(jié)果與湖南中醫(yī)藥大學(xué)田莎的多形式教考模式在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用結(jié)論一致[10]。

根據(jù)以上研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，加大對學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)效果的監(jiān)督及評價(jià)，如將平時(shí)成績分為作業(yè)環(huán)節(jié)和實(shí)踐環(huán)節(jié)，作業(yè)環(huán)節(jié)包含課后習(xí)題、 隨堂小考、課堂提問等，實(shí)踐環(huán)節(jié)包含課堂討論、出勤、見習(xí)報(bào)告及提交文獻(xiàn)或思維導(dǎo)圖式生理架構(gòu)圖等，可較全面地考查學(xué)生對所學(xué)知識的掌握，適合現(xiàn)階段培養(yǎng)綜合型應(yīng)用人才的需要。近年來，有研究提出了教學(xué)量化考核模式，通過計(jì)算分值方式，將各指標(biāo)進(jìn)行量化評估[11-12]。國內(nèi)外多位學(xué)者也認(rèn)為，量化考核具有客觀性、科學(xué)性、合理性，提高教學(xué)質(zhì)量[13]。

在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，臨床專業(yè)教育面臨機(jī)遇和挑戰(zhàn)，如何挖掘崗位需求，培養(yǎng)社會需求的適宜的技能型衛(wèi)生人才，確實(shí)做到能力培養(yǎng)與臨床工作崗位需求零對接，是我們需要思考的問題。

因此，應(yīng)重視醫(yī)學(xué)生考核的改革與完善，全面綜合客觀對學(xué)生掌握知識、技能、語言溝通能力、和職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行評價(jià)，對醫(yī)學(xué)生的考核進(jìn)行改革，對技能進(jìn)行強(qiáng)化，對教學(xué)方法進(jìn)行改革，加強(qiáng)學(xué)生對人文精神和職業(yè)道德的考核，促進(jìn)學(xué)生綜合能力和素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展。多元化考核體系也有不完善的地方，文章結(jié)合筆者多年來在教學(xué)中感悟，對專升本基礎(chǔ)上的臨床見習(xí)教學(xué)與考試改革做了一些探討，旨在拋磚引玉，以期為新一輪臨床見習(xí)教學(xué)全面改革積蓄更多的新思想，取得更好的教學(xué)實(shí)效。