何婷婷 陳忠業(yè) 王麗金 胡克壯

臨床資料患者，女，21歲。頸項、肩背部皮疹、棕紅色斑伴瘙癢2個月。2個月前無明顯誘因患者頸背部突發(fā)散在淡紅丘疹、斑丘疹，皮損逐漸增多并累及肩和鎖骨區(qū)，未出現(xiàn)水皰、糜爛及滲出，伴瘙癢，未作處理。近1周，皮疹增多，向頸后發(fā)際上擴散，瘙癢劇烈，于2018年8月10日來我科就診。既往體健，否認藥物過敏史和慢性病史，亦無暴曬史，家族成員中無類似病史。患者訴2年前，同部位有過類似皮疹，稍癢，未予治療，2個月后自愈，遺留網狀淡褐色斑，約4個月后消退。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)查體無異常。皮膚科檢查：頸肩背部可見粟粒至黃豆大淡紅色丘疹、斑丘疹，累及頸后發(fā)際內、鎖骨區(qū)及上背部，周邊散在棕紅色斑，部分融合成網狀；皮疹對稱分布，無苔蘚樣變及表皮鱗屑，無萎縮及毛細血管擴張(圖1a)。

實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能無異常。皮損處真菌鏡檢陰性，就診當天切取頸部皮損活檢。同時，予氯雷他定片10 mg日1次(共服3天)，外用丁苯羥酸乳膏，日2次(1周)，瘙癢未見減輕，即自行停藥。1周后病理檢查示(圖2a、2b)：表皮網籃狀角化，表皮輕度水腫，基底細胞層色素顆粒增多，真皮淺層血管周圍見中性粒細胞及少量淋巴細胞浸潤。結合臨床診斷：色素性癢疹。患者拒絕任何處理， 2周后皮疹自然減輕變平，遺留網狀褐色沉著斑，癢自止。1個半月后隨訪無新發(fā)皮疹，原網狀色沉斑部分消退、變淡，上覆少量皮屑(圖1b)。目前隨訪中。

圖11a：頸后至發(fā)際淡紅丘疹、斑丘疹，周邊散在棕紅色斑片，部分融合呈網狀；1b：1個半月后皮疹基本消退,遺留部分網狀淡褐色沉斑

圖22a、2b：表皮輕度水腫，基底細胞層色素顆粒增多，真皮淺層血管周圍中性粒細胞及少量淋巴細胞浸潤(HE，×40；×100)

討論色素性癢疹(prurigo pigmentosa，PP)是一種少見的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病， 1971年由Nagashima等首次報道。本病病因不明，可能與遺傳、心理、環(huán)境、內分泌、感染、免疫、酮癥、機械刺激、妊娠等有關[1,2]。也可能與成人Still病、過敏性紫癜、干燥綜合征以及幽門螺桿菌感染等疾病相關[3]。以往認為本病罕見，國內僅有個別報道，但近十年來報道明顯增多，可見該病并非少見，應該是與臨床醫(yī)師對該病的認識普遍提升有關。PP好發(fā)于青年女性，春夏季多發(fā)，易反復發(fā)作，典型的臨床表現(xiàn)為頸、背和胸部瘙癢性淡紅色蕁麻疹樣丘疹(偶見水皰)，融合成風團樣或濕疹樣變，皮疹消退后遺留網狀或斑狀色素沉著。皮損復發(fā)多局限于原色素沉著區(qū)，可遷延數(shù)年，一般-無特殊并發(fā)癥。組織病理學示非特異性苔蘚樣組織反應，在疾病發(fā)展的不同時期具有特征性的改變：早期皮損可見淺層血管周圍中性粒細胞浸潤，隨著病情的發(fā)展，中性粒細胞逐漸累及真皮乳頭層和表皮，伴棘層海綿水腫、氣球樣變性、角質形成細胞壞死、基底細胞局灶性水腫變性[4]。充分發(fā)展期則以真皮淺層淋巴細胞和嗜酸粒細胞浸潤為主，有局灶性苔蘚樣變性。晚期特征有棘層增厚和角化過度，可見噬色素細胞和色素失禁。本病早期需要與濕疹、蕁麻疹相鑒別，充分發(fā)展期和晚期需與融合性網狀乳頭瘤病、血管萎縮性皮膚異色癥、火激紅斑、花斑癬等疾病相鑒別。

本例患者，年輕女性，病程2個月，夏季發(fā)病，皮損分布于頸、肩、背及鎖骨區(qū)，以淡紅色丘疹、斑丘疹為主，部分損害呈棕紅色網狀融合及色素沉著斑伴瘙癢；臨床特點與PP的充分發(fā)展期相似，組織學表現(xiàn)類似于PP的早期改變，符合文獻報道(即同一病理現(xiàn)象可存在不同時期皮損[2])的該病特征，予以診斷。但本例皮疹累及項后發(fā)際內，臨床少見。值得一提的是，文獻報道多數(shù)患者因診誤診治而用糖皮質激素，尤其是病程較短者，其組織學表現(xiàn)呈充分發(fā)展期和晚期改變者較多[4,5]，這是否與糖皮質激素有關待探討。

針對本病的治療，糖皮質激素和抗組胺類藥物多無效，而四環(huán)素類可以抑制中性粒細胞的趨化性，成為治療PP的首選藥；其中米諾環(huán)素100～200 mg/d治療1～2周即可獲得良好療效，還可降低該病的復發(fā)率[2]，且局部外用依然有效[6]。雖然文獻對米諾環(huán)素在該病各期的使用劑量不盡相同，但我們發(fā)現(xiàn)其療效似乎并無差異[1,4,5]，因此，如何更好的規(guī)范該藥用量，避免副作用值得探討。此外，Yazawa等[7]認為，大環(huán)內酯類藥物(克拉霉素400 mg/d或羅紅霉素300 mg/d)也可作為本病的替代療法。采用氨苯砜治療本病同樣療效確切，因不良反應多而限制了其臨床使用，但NB-UVB治療妊娠期女性是安全有效的[2]。還有個案報道口服消炎痛、甲氰咪呱等治療PP取得療效[8]，另有報道異維A酸治療顯效快，復發(fā)率低[1,9]，但筆者認為育前婦女使用時應謹慎。迄今，國內外均有該病經2個月左右后自愈的相關報告[9,10]，對照本例患者，確診前口服氯雷他定片3天與外涂丁苯羥酸乳膏1周，瘙癢未減輕，2周后皮疹逐漸消退，癢自止。再回顧該患者2年前，相同部位曾發(fā)生過類似皮疹，未經處理而2個月后自愈，故本次起病應屬復發(fā)。由于抗組胺藥對本病無效，丁苯羥酸治療亦無先例可循，而患者本次皮疹依舊在不到3個月內逐漸消退，其痊愈與以上治療無相關性，考慮其自行消退，這也進一步支持該病確有自愈性。

綜上所述，盡管文獻對本病有較多的診斷標準論述[11]，但并無統(tǒng)一的診治流程。只要對PP有一定的認知，其診斷較為容易。為幫助基層臨床醫(yī)師正確診療本病，我們通過文獻疏理與本例的診療經驗認為：首先應分析皮疹形態(tài)與分布特點；再通過病史采集(包括起病因素、季節(jié)、年齡、姓別與自覺癥狀)；PP具有短期內皮疹消退，留持續(xù)性網狀或斑狀色沉[4]，有自愈性，原皮損區(qū)又反復發(fā)疹為重要臨床特征。本病損害呈多形性和動態(tài)性，最好當天活檢，獲取2種以上標本以作比對[11]。治療：①采用米諾環(huán)素，每日100 mg，連服2～3周，對不耐受系統(tǒng)用藥者，可局部外用四環(huán)素類作為替代療法；②物理療法：應用NB-UVB，每周2～3次，LED紅光照射[1]，每日1次，連續(xù)2～3周，必要時可延長療程。上述治療方法簡單、安全有效，可供同行臨床參考。