孫 蘭 嚴(yán) 志 陳柳青

漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫是一種罕見的進(jìn)行性慢性肉芽腫性疾病，現(xiàn)將筆者科室診治的1例女性患者報道如下并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者因“雙側(cè)上眼瞼起黃色丘疹10年，泛發(fā)加重1年”就診于我科?；颊?0年前無明顯誘因雙側(cè)上眼瞼內(nèi)側(cè)起黃豆大丘疹，偶有瘙癢癥狀，在我院門診就診，診斷瞼黃瘤，給予冷凍治療，皮疹消退，后來皮疹復(fù)發(fā)，并逐漸增大增厚，未治療。約5年前左側(cè)顴部出現(xiàn)蠶豆大黃色斑塊，在外院行手術(shù)切除治療，并給予病理檢查，未明確診斷。約1年前患者左側(cè)顴部再次出現(xiàn)錢幣大黃色斑塊，并發(fā)展到雙側(cè)眶周、頸部和前胸，皮疹明顯增大增厚，局部無破潰，伴瘙癢感，以“漸進(jìn)性壞色性黃色肉芽腫？”收入我院。既往史：2000年因“血小板減少癥”行脾切除手術(shù)。2004年在湖北省腫瘤醫(yī)院，診斷乳腺腫瘤相關(guān)疾病(具體不詳)，后來復(fù)查已治愈。

否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷史。否認(rèn)食物藥物過敏史。妹妹有瞼黃瘤和血小板減少癥的病史。體格檢查：一般狀況良好，T 36.5℃，P 60次/分，R 20次/分，BP 95/60 mmHg，視力正常，心肺檢查未見明顯異常，左上腹部見陳舊性疤痕，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。皮膚科情況：雙側(cè)眼瞼和眶周可見質(zhì)地堅(jiān)硬的大小不等的黃色斑塊，邊界清楚，部分融合，頸周和前胸上方可見片狀扁平黃色斑塊，融合成片，形態(tài)不規(guī)則 ，觸之柔軟(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.10×109/L(3.5～9.5×109/L)，紅細(xì)胞3.06×1012/L(3.8～5.1×1012/L)，血紅蛋白92 g/L(115～150 g/L)，血小板總數(shù)27×109/L(125～350×109/L)。血脂全套：總膽固醇5.40 mmol/L(3.38～5.17 mmol/L)，低密度脂蛋白3.27 mmol/L(2.07～3.10 mmol/L)，脂蛋白(a)413.2 mg/L(0～300 mmol/L)。C反應(yīng)蛋白12.9 mg/L(0～5 mg/L)。凝血功能、心肌酶譜、梅毒艾滋、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、體液免疫功能、類風(fēng)濕因子和抗自身抗體檢測正常。血清和尿液免疫固定電泳未發(fā)現(xiàn)異常。心電圖診斷意見:竇性心動過緩，心肌復(fù)極異常。肝、膽、胰彩超未見明顯異常。胸部CT診斷意見:兩肺未見明顯病變征，建議隨診；心影不大，冠脈及主動脈見鈣化灶；考慮左腎錯構(gòu)瘤，建議隨診復(fù)查；左腎小囊腫。皮損組織病理檢查示：真皮內(nèi)可見組織細(xì)胞浸潤，伴多核巨細(xì)胞，尚可見膠原變性區(qū)，結(jié)合臨床考慮漸進(jìn)壞死性黃色肉芽腫(圖2)。診斷：1. 不伴副球蛋白血癥的漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫；2.血小板減少癥。

因患者強(qiáng)烈要求手術(shù)切除左側(cè)顴部皮損，遂輸注血小板2個治療量后給予患者顴部淺表腫物部分切除術(shù)，并口服沙利度胺75 mg，每晚1次治療。

圖11a：雙側(cè)眼瞼和眶周質(zhì)地堅(jiān)硬的大小不等的黃色斑塊，邊界清楚，部分融合；1b、1c:項(xiàng)部扁平黃色斑塊圖2真皮內(nèi)可見組織細(xì)胞浸潤，伴多核巨細(xì)胞和膠原變性區(qū)(HE，×200)

2 討論

漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫是一種罕見的進(jìn)行性慢性非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，由Kossard和Winkelmann[1]于1980年首次報道，發(fā)病機(jī)制不明，好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病率無明顯差異。該病的皮損常多發(fā)，好發(fā)于眼眶周圍，其次為軀干和四肢近端。表現(xiàn)為不對稱和無明顯癥狀或偶有瘙癢的黃色或棕紅色丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮、潰瘍和瘢痕形成。除皮膚病變外，還可累及其他系統(tǒng)：心臟，肺，腎，肝，脾，卵巢，骨骼肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[2-4]。眼部病變可表現(xiàn)為眼瞼結(jié)節(jié)和斑塊，葡萄膜炎，虹膜炎，角膜炎和眼球突出癥等[5]。漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫與副球蛋白血癥密切相關(guān)，最常見的是單克隆IgG球蛋白血癥，容易伴發(fā)多種漿細(xì)胞和淋巴組織增生性疾病，少部分可發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤[6]。實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)：血沉增快，貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少，低補(bǔ)體血癥，血脂大多正常，但偶見增高者。血清免疫電泳可見免疫球蛋白κ及λ輕鏈。抗核抗體、類風(fēng)濕因子及冷球蛋白陽性。皮損典型的組織病理表現(xiàn)為：真皮和皮下見大面積明顯的漸進(jìn)性壞死與黃色肉芽腫樣浸潤灶交替分布，浸潤肉芽腫由上皮樣細(xì)胞和泡沫樣組織細(xì)胞組成，還有Touton巨細(xì)胞、異物巨細(xì)胞，可見膽固醇裂隙和胞質(zhì)空泡。2018年Hilal等[7]對梅奧診所30年內(nèi)確診為漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫的19例患者進(jìn)行了回顧性研究：平均發(fā)病年齡為54歲，性別無明顯差異。大多數(shù)患者可檢測到單克隆IgG球蛋白(84%)，IgGκ占58%。最常見的皮損發(fā)生在眶周(53%)。大多數(shù)患者有皮膚外表現(xiàn)，最常受累及的是肝臟(32%)和鼻竇(21%)。26%的患者被診斷為血液惡性腫瘤，包括霍奇金淋巴瘤，慢性淋巴細(xì)胞白血病和骨髓瘤。最常見的治療是烷化劑聯(lián)合或不聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，大多數(shù)患者(95%)出現(xiàn)應(yīng)答。

漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫罕見，需要與類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、黃瘤病等相鑒別。類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死與糖尿病有一定的關(guān)系，皮損好發(fā)于脛前，為棕紅色或褐色邊緣清楚質(zhì)硬的斑塊，表面光滑有毛細(xì)血管擴(kuò)張，或有少許鱗屑、結(jié)痂，可有點(diǎn)狀潰瘍。組織病理學(xué)為：真皮內(nèi)膠原纖維腫脹變性、漸進(jìn)性壞死，周圍見柵欄狀排列的組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和少量的多核巨細(xì)胞。黃瘤病好發(fā)于中青年，皮損顏色更黃，一般不破潰，多伴有血脂異常，臨床診斷困難時，組織病理學(xué)檢查可幫助鑒別。漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫目前國內(nèi)外報道有100多例，臨床表現(xiàn)有異質(zhì)性，大部分病情為惰性發(fā)展，亦有少部分伴隨或者惡性疾病轉(zhuǎn)變，治療相對困難，無推薦的一線治療方案。目前報道有使用糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、烷化劑、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、大劑量靜脈注射免疫球蛋白、利妥昔單抗、干擾素 α 、激光治療、放療、血漿置換、PUVA和外科手術(shù)等的治療方法[8]。Higgins等[6]對35例漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：在最后一次隨訪中，80%的患者有臨床改善或皮膚病情趨于穩(wěn)定，伴副球蛋白血癥有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者對系統(tǒng)治療反應(yīng)良好，手術(shù)切除在某些患者中取得了成功，但它增加了美容缺陷的風(fēng)險和高復(fù)發(fā)率。總之，漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫應(yīng)根據(jù)患者皮損的大小和位置、病情嚴(yán)重程度、相關(guān)疾病及藥物不良反應(yīng)來選擇治療方案，并告知患者需要長期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化。

本例患者通過臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷不伴副球蛋白血癥的漸進(jìn)性壞死性黃色肉芽腫，給予外科手術(shù)和晚上口服沙利度胺75 mg治療，手術(shù)部位皮疹部分消退，其它皮疹無明顯改善，病情趨于穩(wěn)定。