周 靜 黃 闖 彭鳳玲

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種較嚴重的自身免疫疾病，且會呈現(xiàn)出彌漫性和全身性的特征，會累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉、腎臟以及皮膚黏膜，甚至會累及心、肺器官和血液系統(tǒng)，嚴重威脅著患者的生命健康，該病的女性發(fā)病率顯著高于男性發(fā)病率[1,2]。CD28與ICOS均是CD28家族中正性共刺激分子，CD28與ICOS在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的T細胞上均呈現(xiàn)出異常表達的狀態(tài)[3]。Tim-1可以有效調(diào)節(jié)T細胞的增殖，促進凋亡細胞的清除以及調(diào)節(jié)B淋巴細胞異常來調(diào)節(jié)機體的免疫功能，Tim-1的異常表達會引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生[4]。目前臨床上對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法較多，但效果并不理想，因此本文研究了人免疫球蛋白和醋酸潑尼松片對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者CD28、ICOS、Tim-1表達的影響，為臨床上系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療提供新的治療路徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：所有研究對象均符合中華醫(yī)學(xué)會對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準，確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。排除標準：排除心肺功能不全的患者；排除存在溝通障礙的患者；排除患有惡性腫瘤的患者；排除近期服用過相關(guān)治療藥物的患者；排除在其他醫(yī)療機構(gòu)接受過治療的患者；排除合并白血病的患者；排除對免疫球蛋白或有過敏史的患者；排除有IgA抗體的選擇性IgA缺乏的患者。本次研究所有患者及家屬均知情，簽署家屬知情通知書，并經(jīng)過我院倫理委員會批準。

藥物來源：人免疫球蛋白(瑞士杰特貝林生物有限公司，批號：P100000861)，規(guī)格：20%,50 mL)；醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207)，規(guī)格：5 mg*100 s；環(huán)磷酰胺(通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022234)，規(guī)格：(1)0.1 g；(2)0.2 g。Tris緩沖液(上海一研生物科技有限公司)；酶聯(lián)免疫吸附實驗試劑盒(上海吉凱基因化學(xué)技術(shù)有限公司)；PBST緩沖液(友康恒業(yè)生物科技(北京)有限公司)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在對兩組患者治療前均使用環(huán)磷酰胺進行治療，根據(jù)患者的病情程度，每次使用200～400 mg/m2，加入50～100 mL的生理鹽水進行靜脈滴注，2次/周。潑尼松組患者口服醋酸潑尼松進行治療，初始使用劑量為1mg/(kg·d)，治療8周后劑量改為0.5 mg/(kg·d)。聯(lián)合治療組在潑尼松組的基礎(chǔ)上使用人免疫球蛋白進行治療，0.4～0.5 g/(kg·次)，1次/周；潑尼松的用法用量同潑尼松組。兩組患者均治療4周。治療期間若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時減少給藥劑量或者停止給藥終止治療。

1.2.2 評價指標 使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)的相關(guān)標準進行評分，評分標準分為4個等級，分數(shù)在0～4之間為基本無活動；分數(shù)在5～9分之間為輕度活動；分數(shù)在10～14分之間為中度活動；分數(shù)大于等于15分為重度活動。免疫透射比濁法檢測24 h尿蛋白水平 在潔凈的容器中加入一定量的麝香草酚，適當留取患者24 h尿液，計算總量后將尿液混勻后取其中2～5 mL，經(jīng)離心處理后取上清液，之后使用免疫投射比濁法檢測24 h尿蛋白水平。取三個試管，分別標記為空白管、標準管以及測定管?？瞻坠苤屑尤?5 μL生理鹽水和350 μL Tris緩沖液，標準管中加入15 μL CRP定標液和350 μL Tris緩沖液，測定管中加入15 μL待測標本和350 μL Tris緩沖液，對三個試管分別搖晃混勻后，在37℃的環(huán)境中保存5 min，在波長340～700 nm處讀各管吸光度。之后在三個試管中分別加入羊抗人CRP抗血清，分別搖晃混勻后在37℃的環(huán)境中保存5 min，在波長340～700 nm處讀各管吸光度，并對24 h尿蛋白進行計算。

1.2.3 酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清IL-37、IL-18、IFN-γ、Tim-1水平 采用50 mM碳酸鹽包被緩沖液將抗原進行溶解，濃度為10～20 μg/mL，在96孔酶標板中加入100 μL/孔，4℃過夜保存。第二天舍棄包被液，采用PBST洗滌3次，沒孔中加入1%的150 μL BSA，在37℃環(huán)境中封閉1 h。之后采用PBST洗滌3次，在每孔中加入100 μL不同倍比稀釋度的血清，加入對照樣品，37℃孵育2 h。采用PBST洗滌5次，加入100 μL,稀釋后的HRP標記的二抗，37℃孵育1 h。PBST洗滌5次，之后，使用顯色劑顯色20 min后，在酶標儀上讀取A405吸收值。

1.2.4 CD28、ICOS檢測 采集兩組患者外周乙二胺乙酸抗凝靜脈血各2 mL，加100 μL加入至流式管中，按照操作說明書分別將IgG1-FITC+IgG1+PE、CD4-FITC+ICOS-PE、CD4-FITC+CD28-PE的抗體加入，之后在避光環(huán)境下孵育20 min，每管中加入100 μL溶血劑，充分混合均勻后，在溫度為37℃的環(huán)境下孵育10 min，之后將蒸餾水加入其中，待混合液體透明后，1500 r/min，5 min洗滌一遍，將500 μL的磷酸緩沖液加入，重懸細胞后，進行上機檢測。結(jié)果計算：CD4+T細胞中CD28的表達水平=CD4+CD28+百分數(shù)/CD4+百分數(shù)，CD4+T細胞中ICOS的表達水平=CD4+CD28+百分數(shù)/CD4+百分數(shù)。

1.2.5 治療效果 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效評價標準[5]把兩組患者的治療效果分成3個等級，分別為顯效、有效和無效。顯效：患者的臨床癥狀消失，24 h尿蛋白下降，病情活動度完全改善，炎性因子水平恢復(fù)正常；有效：患者臨床癥狀、炎癥因子水平均有所改善，病情活動度得到有效控制；無效：患者的臨床癥狀無改善，且有加重的趨勢。

1.2.6 不良反應(yīng) 對兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的心煩易怒、心動過速、脫發(fā)、尿路感染等不良反應(yīng)進行統(tǒng)計，并進行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 共收集2016年5月至2018年5月SLE患者120例，并隨機分為潑尼松組和聯(lián)合治療組(每組60例)，潑尼松組男22例，女38例，年齡25～70歲，平均(46.9±11.6)歲；聯(lián)合治療組男16例，女44例，年齡24～71歲，平均(47.3±12.4)歲；兩組患者性別、年齡等對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組患者治療前后24 h尿蛋白、SLEDAI評分對比 如表1所示，治療前兩組患者24 h尿蛋白、SLEDAI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者24 h尿蛋白、SLEDAI評分均低于治療前，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；聯(lián)合治療組患者24 h尿蛋白、SLEDAI評分均低于潑尼松組患者，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后血清IL-37、IL-18、IFN-γ表達水平對比 如表2所示，治療前兩組患者血清IL-37、IL-18、IFN-γ表達水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血清IL-37、IL-18、IFN-γ表達水平均低于治療前，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；聯(lián)合治療組患者血清IL-37、IL-18、IFN-γ表達水平均低于潑尼松組患者，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療效果對比 如表3所示，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率顯著高于潑尼松組患者的治療總有效率，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.5 兩組患者治療前后CD28、ICOS、Tim-1表達水平對比 如表4所示，治療前兩組患者CD28、ICOS、Tim-1的表達水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者CD28、ICOS、Tim-1表達水平均低于治療前，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；聯(lián)合治療組患者CD28、ICOS、Tim-1表達水平均低于潑尼松組患者，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后24h尿蛋白、SLEDAI評分對比

表2 兩組患者治療前后血清IL-37、IL-18、IFN-γ表達水平對比

表3 兩組患者治療效果對比 例(%)

表4 兩組患者治療前后CD28、ICOS、Tim-1表達水平對比

表5 兩組患者在治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 例(%)

2.6 兩組患者在治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 如表5所示，聯(lián)合治療組患者治療過程中心煩易怒、心動過速、脫發(fā)、尿路感染等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于潑尼松組患者，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者所表現(xiàn)出來的臨床癥狀均比較復(fù)雜，一般會累及患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、骨骼肌肉、皮膚黏膜以及心、肺器官以及血液系統(tǒng)。隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的人數(shù)逐年上升，且女性的發(fā)病率顯著高于男性的發(fā)病率，嚴重威脅著人群的生命健康[6]。目前對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的致病因素尚不明確，可能與多種因素有關(guān)，有研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病可能與遺傳因素、機體免疫系統(tǒng)、環(huán)境因素、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及外界感染有關(guān)[7,8]。其在遺傳、環(huán)境以及性激素水平等多種因素的共同作用下，致使機體內(nèi)的T淋巴細胞減少，T細胞的抑制功能顯著降低、B細胞異常增生，最后產(chǎn)生大量的抗體，經(jīng)過一系列的作用，導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生，進一步損傷機體多種系統(tǒng)功能[9]。對于該病若不能及時治療，會使患者疾病加重，甚至失去生命。臨床上治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的藥物較多，在本文研究中使用人免疫球蛋白聯(lián)合醋酸潑尼松對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進行治療，探究其治療效果。人免疫球蛋白是從健康血漿中分離沉淀提取而來的一種免疫球蛋白組分，經(jīng)過一系列的工序進行提純調(diào)配出來的一種蛋白[10]。對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者注射人免疫球蛋白是一種被動的免疫療法，是把免疫球蛋白中的大量抗體傳輸給患者，使患者異常免疫狀態(tài)很快達到免疫保護的狀態(tài)，注射進入的抗體會與患者機體內(nèi)的抗原相互作用[11,12]。而醋酸潑尼松片是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎和抗過敏的作用，能夠有效抑制結(jié)締組織的增生，可以降低毛細血管管壁以及細胞膜的通透性，減少炎性滲出[13]。兩者呈現(xiàn)協(xié)同作用，可以有效改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床癥狀。

因系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種免疫功能異常的疾病，主要表現(xiàn)為自身反應(yīng)性的T細胞被異常激活和產(chǎn)生大量的抗體[14]?？烧T導(dǎo)共刺激分子(ICOS)與CD28均屬于CD28家族的共性共刺激分子，其中ICOS在功能上與CD28的功能相似，均能夠?qū)細胞的活化和增殖進行促進，且能夠促進T細胞依賴型抗體的產(chǎn)生，促進抗體的親和力成熟以及可以促使抗體類型的轉(zhuǎn)換[15]。有研究表明，許多的自身免疫病以及移植排斥、腫瘤免疫中ICOS的共刺激途徑在其中發(fā)揮著重要的作用，可以促進T細胞的增殖，并且可以促進細胞因子的分泌作用，與正常人相比，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的ICOS的共刺激途徑對T細胞的增殖促進作用顯著降低[16,17]。Tim-1是一種T細胞免疫球蛋白黏附蛋白分子，可以對T細胞的增殖作用進行調(diào)節(jié)，促進凋亡細胞的清除以及可以對B細胞的免疫功能進行調(diào)節(jié)，由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫疾病，患者的T免疫系統(tǒng)受到損傷，因此Tim-1在患者的機體內(nèi)會呈現(xiàn)高表達的狀態(tài)，并且表達水平的高低和患者疾病活動程度有著重要的關(guān)系[18,19]。IL-37是一種由樹突狀細胞和外周血單個核細胞所誘導(dǎo)產(chǎn)生的，在出現(xiàn)炎性反應(yīng)的組織中表達較高；且炎性因子IL-18、IFN-γ均與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病有關(guān)，均呈現(xiàn)出高表達的狀態(tài)[20]。在本文研究實驗中使用人免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)果顯示，兩藥聯(lián)合使用可以有效降低IL-37、IL-18、IFN-γ、CD28、ICOS、Tim-1的表達水平，可以對患者的機體免疫炎性反應(yīng)進行抑制。

綜上所述，使用人免疫球蛋白聯(lián)合醋酸潑尼松對系統(tǒng)性紅斑狼瘡進行治療，治療效果顯著，可以明顯改善患者的臨床癥狀，降低患者的CD28、ICOS、Tim-1的表達水平，且不良反應(yīng)較少。