孟丹艷 曾紅艷 葉瓊

Chattopadhyay 等于1993 年首次報(bào)道兇險(xiǎn)性前置胎盤, 并將其定義為曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)病史的孕婦此次妊娠時(shí)超聲顯示胎盤前置, 并且超聲顯示胎盤的附著位置位于剖宮產(chǎn)瘢痕 處［1］。因剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)子宮肌層造成損害, 兇險(xiǎn)性前置胎盤患者受精卵著床時(shí)更易發(fā)生于子宮瘢痕處, 而瘢痕處肌層不能為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供足夠營(yíng)養(yǎng), 但受精卵在生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)程中需要吸取充分的營(yíng)養(yǎng), 否則可能發(fā)生嚴(yán)重不良后果［2］, 因此, 影像學(xué)準(zhǔn)確判斷兇險(xiǎn)性前置胎盤是否合并胎盤植入對(duì)降低圍產(chǎn)期的死亡率有重要的臨床意義。本文探討超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的臨床價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014 年8 月～2017 年8 月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)臨床或組織病理學(xué)檢查及產(chǎn)前超聲檢查診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤患者48 例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦有剖宮產(chǎn)史并且此次妊娠28 周后行產(chǎn)前超聲檢查診斷前置胎盤；②單胎妊娠孕婦, 體健, 未合并妊娠高血壓綜合征(妊高征)、凝血功能障礙、糖尿病等臨床疾病；③超聲檢查后行擇期剖宮產(chǎn)?；颊吣挲g25～41 歲, 中位年齡32 歲；孕周28+2～34+5周, 中位孕周32+3周；患者均有1～3 次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

1. 2 儀器與方法 所有患者均進(jìn)行胎兒產(chǎn)前超聲檢查, 采用GE Voluson E8 及HITACHI Ascendus 超聲診斷設(shè)備, 探頭頻率在2～4 MHz, 根據(jù)患者腹壁厚度將探頭頻率適當(dāng)調(diào)整在3.5 MHz 左右, 患者選擇仰臥位, 充分暴露腹部, 對(duì)患者進(jìn)行全面的經(jīng)腹超聲掃查, 詳細(xì)掃查胎兒結(jié)構(gòu)和胎盤、臍與羊水等附屬物結(jié)構(gòu), 并對(duì)胎盤附著位置進(jìn)行詳細(xì)觀察, 是否存在胎盤附著部位的子宮肌層變薄或者缺失、胎盤內(nèi)豐富血竇形成、胎盤后間隙部分或全部消失、胎盤后間隙彩色多普勒可顯示較多螺旋樣血流信號(hào)及胎盤組織浸潤(rùn)膀胱壁現(xiàn)象, 保存相關(guān)超聲圖片。

1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)病史；②此次妊娠產(chǎn)前進(jìn)行胎兒及其附屬物超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤附著點(diǎn)位于原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位；③分娩后胎盤剝離困難, 或者剝離胎盤后, 子宮出血難以控制和(或)送檢的子宮病理學(xué)檢查提示子宮平滑肌內(nèi)出現(xiàn)明顯絨毛。

1. 4 觀察指標(biāo) ①觀察兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入的超聲與臨床診斷情況；②觀察兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入主要超聲診斷依據(jù)；③比較兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入患者的超聲征象；④比較兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入患者臨床資料, 包括平均年齡、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入的超聲與臨床診斷情況 臨床診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者25 例, 兇險(xiǎn)性前置胎盤未合并胎盤植入患者23 例。超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為90%、75%、91%、72%。見(jiàn)表1。

表1 48 例患者兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入的超聲與臨床診斷情況(n)

2. 2 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入主要超聲診斷依據(jù) 25 例 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者中20 例顯示子宮前壁下段肌層菲薄, 17 例胎盤后間隙消失(圖1、圖2), 9 例胎盤內(nèi)血池異常豐富(圖2), 10 例超聲顯示胎盤內(nèi)陷窩呈漩渦征或是胎盤后方紊亂血流信號(hào)(圖4), 胎盤組織浸潤(rùn)膀胱壁 4 例(圖3)。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入超聲征象共同含有 2 種征象的患者19 例, 共同出現(xiàn)3 種征象的患者2 例, 共同出現(xiàn)4 種征象的患者4 例。綜合分析, 以上5 個(gè)超聲特征是診斷胎盤植入的重要依據(jù)。

圖1 胎盤后間隙消失

圖2 胎盤內(nèi)豐富血池

圖3 胎盤后方紊亂血流信號(hào)并侵犯膀胱

2. 3 兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入患者的超聲征象比較 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者子宮前壁下段肌層菲薄、胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)血池異常豐富、胎盤內(nèi)陷窩呈漩渦征或是胎盤后方紊亂血流信號(hào)、胎盤組織浸潤(rùn)膀胱壁占比分別為80.00%、68.00%、36.00%、40.00%、16.00%, 均明顯高于兇險(xiǎn)性前置胎盤未合并胎盤植入患者的39.13%、8.70%、4.35%、4.35%、0, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2. 4 兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入患者臨床資料比較 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入與未合并胎盤植入患者平均年齡比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兇險(xiǎn)性前置胎盤未合并胎盤植入患者住院時(shí)間短于合并胎盤植入患者, 產(chǎn)后出血量少于合并胎盤植入患者, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入患者的超聲征象比較［n(%)］

表3 兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入患者臨床資料比較(±s)

表3 兇險(xiǎn)性前置胎盤有無(wú)合并胎盤植入患者臨床資料比較(±s)

注：與未合并胎盤植入比較, a P＜0.05

類別 例數(shù) 平均年齡(歲) 住院時(shí)間(d) 產(chǎn)后出血量(ml)合并胎盤植入 25 35±2 8±2a 872±20a未合并胎盤植入 23 34±3 4±2 475±21 t 1.369 6.922 67.078 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著二胎政策的開(kāi)放和剖宮產(chǎn)手術(shù)在臨床上的逐漸普及, 因剖宮產(chǎn)手術(shù)引起的兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率逐年增高, 現(xiàn)已成為產(chǎn)后出血需要進(jìn)行緊急血管介入治療與子宮切除術(shù)的主要原因［3］。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的病因主要是剖宮產(chǎn)術(shù)后引起子宮內(nèi)膜損害, 再次妊娠時(shí), 底蛻膜的血供減少并且發(fā)育受限, 導(dǎo)致胎盤覆蓋子宮肌壁的面積廣泛［4］。

本研究中, 回顧性分析兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的超聲表現(xiàn)與臨床診斷情況, 提示超聲檢查對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者的診斷有較高的敏感性和特異性, 與文獻(xiàn)報(bào)道的超聲檢查是診斷胎兒及胎盤多種病變的一種既經(jīng)濟(jì)又快速有效的方法相仿。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道, 超聲檢查與磁共振檢查(MRI)檢查在對(duì)胎盤植入的診斷均具有較高的敏感性及特異性, 但是目前MRI 并不是診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的主要檢查技術(shù)［5］。超聲檢查是一種廉價(jià)便捷的診斷技術(shù), 并且對(duì)人體無(wú)放射損害, 依然是產(chǎn)前胎盤植入首先考慮的檢查手段, 也是作為基層醫(yī)院適宜推廣的技術(shù)。在超聲檢查懷疑胎盤植入或胎盤結(jié)構(gòu)顯示不清時(shí), MRI 成為臨床診斷的重要的補(bǔ)充檢查方法。

本研究存在一些不足, 部分患者腹壁的脂肪層增厚, 圖像質(zhì)量不滿意, 可能造成漏診, 腹壁脂肪層較厚的患者建議完善MRI 作為補(bǔ)充手段。部分胎盤淺植入患者表現(xiàn)為胎盤黏連, 同樣會(huì)增加漏診率, 說(shuō)明超聲檢查診斷胎盤淺植入有一定的缺陷, 因此不同影像學(xué)檢查對(duì)胎盤淺植入診斷的準(zhǔn)確性有待更深入的探討。

綜上所述, 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者子宮前壁下段肌層菲薄、胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)血池異常豐富、胎盤內(nèi)陷窩呈漩渦征或是胎盤后方紊亂血流信號(hào)、胎盤組織浸潤(rùn)膀胱壁是診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入較為可靠的超聲征象, 當(dāng)超聲檢查顯示了上述征象時(shí), 患者的圍生期出血量及住院時(shí)間可能會(huì)增加。