麥建宇

摘 要：隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，傳統(tǒng)的績效管理模式已不再滿足需求，為建立符合行業(yè)特征的薪酬機(jī)制，各地公立醫(yī)院開始對(duì)新的績效分配模式進(jìn)行探索，尤其是基于RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）和DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）的績點(diǎn)制改革，體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)。本文從理論概述出發(fā)，分析了績效改革的設(shè)計(jì)方案，探討了實(shí)踐結(jié)果，供同行參考。

關(guān)鍵詞：RBRVS? DRGs? 公立醫(yī)院? 績點(diǎn)制? 績效改革

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院發(fā)展、管理模式受到挑戰(zhàn)，構(gòu)建分級(jí)診療模式、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制成為研究重點(diǎn)。同時(shí)，醫(yī)院人事編制制度改革的推進(jìn)，社會(huì)各界開始著力建立人事薪酬制度，并積極探索新的績效考核體系，以拉開各崗位員工的收入差距，保障醫(yī)院的公益性。下面，筆者從RBRVS、DRGs著手，對(duì)醫(yī)院“績點(diǎn)制”績效改革進(jìn)行了如下研究。

一、理論概述

（一）公立醫(yī)院公益性

公立醫(yī)院作為公益性的單位，在為公眾提供服務(wù)時(shí)，更加重視社會(huì)效益。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，績效改革的導(dǎo)向是轉(zhuǎn)變醫(yī)療收入、醫(yī)生收入相掛鉤的想法，設(shè)置考核指標(biāo)時(shí)，應(yīng)該包括醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等，以此突出公益性。

（二）績效改革理論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在公立醫(yī)院中，目前使用的績效評(píng)價(jià)方法多種多樣。比如，以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值尺度法（RBRVS），多根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)、勞務(wù)點(diǎn)數(shù)來評(píng)價(jià)工作情況。疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），以疾病診斷、操作為依據(jù)，包括患者年齡、伴隨疾病、臨床表現(xiàn)等，對(duì)疾病進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。近些年來，公立醫(yī)院認(rèn)識(shí)到DRGs的重要功能和作用，開始嘗試將其應(yīng)用在績效管理中，提高考核的標(biāo)準(zhǔn)化和精準(zhǔn)度。

從實(shí)質(zhì)上看，公立醫(yī)院績效改革的必要性為：第一，審核醫(yī)院改革，推進(jìn)精細(xì)化管理。在公立醫(yī)院以往的經(jīng)營中，多重視自身的經(jīng)濟(jì)效益，無法滿足患者、員工的需求，從而引發(fā)管理問題。傳統(tǒng)的績效管理下，科室經(jīng)營為財(cái)務(wù)結(jié)算、收支結(jié)余，使得醫(yī)務(wù)人員盲目追求效益而忽視醫(yī)療質(zhì)量，甚至引發(fā)科室攀比現(xiàn)象，損害自身和醫(yī)院利益。而且，獎(jiǎng)金分配的不均衡性，也無法體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，降低工作效率。對(duì)此，公立醫(yī)院應(yīng)明確績效考核目標(biāo)，選用合適手段和評(píng)價(jià)體系，通過優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。第二，醫(yī)院要認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人價(jià)值，制定完善的人才培養(yǎng)計(jì)劃。隨著市場競爭加劇，員工流動(dòng)性成為影響醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的一個(gè)重要因素。馬斯洛需求理論指出，員工實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，是職業(yè)追求的最高層次，通過績效改革，可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)?？茖W(xué)、合理的評(píng)價(jià)員工績效，在體現(xiàn)其勞務(wù)價(jià)值、滿足服務(wù)需求上作用重大。

二、“績點(diǎn)制”績效改革的設(shè)計(jì)方案

（一）臨床科室

第一，床日績效。以患者人數(shù)、床位功能、占床時(shí)間、床日收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，按照一定比例加權(quán)后，設(shè)置為醫(yī)護(hù)人員的績點(diǎn)值。同時(shí)，參考床位使用率的大小，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，例如：如果床位使用率≥90%，床日績效可全額發(fā)放;床位使用率在60%-90%，床日績效發(fā)放80%;床位使用率<60%，床日績效發(fā)放50%。計(jì)算公式為：單位價(jià)值×占床時(shí)間×床位利用率。

第二，執(zhí)行績效。將RBRVS作為依據(jù)，根據(jù)手術(shù)操作難度、技術(shù)含量、費(fèi)用成本等因素，設(shè)置工作績點(diǎn)值。同時(shí)，以現(xiàn)有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目為準(zhǔn)，扣除直接成本后即可得到費(fèi)率。計(jì)算公式為：手術(shù)項(xiàng)目績點(diǎn)值×工作量×單位價(jià)值。

第三，門診績效。依據(jù)門診的掛號(hào)類型、工作日、節(jié)假日設(shè)定績點(diǎn)值，作為計(jì)算門診工作量的績效依據(jù)。以醫(yī)生為例，診斷能力績效是指醫(yī)生利用各種手段，制定診療方案、提高自身能力，而產(chǎn)生的績效，通常根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)確定績點(diǎn)值，計(jì)算公式為：鑒定診斷績點(diǎn)值×工作量×單位價(jià)值。

第四，核心能力績效。醫(yī)生的核心能力績效，是指利用醫(yī)院分組器將患者納入相應(yīng)診斷組，參照DRGs權(quán)重系數(shù)明確績點(diǎn)值，要求各個(gè)科室優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)有條件的科室收治CMI值高的患者，計(jì)算公式為：疾病組的RW值×單位價(jià)值×出院人數(shù)。

（二）平臺(tái)科室

以麻醉手術(shù)科、急診科為例，具有工作量大、強(qiáng)度高、心理壓力重的特點(diǎn)。日常工作期間，由于緊急事件數(shù)量多，因此相比于普通科室，這些平臺(tái)科室的績點(diǎn)值要高。

（三）醫(yī)技科室

醫(yī)技科室的績效，是由成本控制績效、工作量績效兩部分組成。其中，工作量績效主要依據(jù)崗位工作性質(zhì)確定，技術(shù)含量越高，其績點(diǎn)值越高。

（四）職能科室

職能科室的績效考核，多依據(jù)員工的工作強(qiáng)度、工作時(shí)間等內(nèi)容，并將其劃分為多個(gè)層級(jí)管理，基本績點(diǎn)值按照科室當(dāng)月績效設(shè)定。結(jié)合實(shí)際情況，RBRVS、DRGs評(píng)價(jià)工具，經(jīng)常用在手術(shù)科室中，在后勤科室、職能科室中的應(yīng)用少，原因在于績點(diǎn)值設(shè)計(jì)難度大。以職能科室為例，經(jīng)績效改革后，將科室績效發(fā)放基數(shù)設(shè)定為科室績效平均值的80%;如果科室的工作強(qiáng)度大、任務(wù)重，則在該基礎(chǔ)上乘以系數(shù)1.1。對(duì)于執(zhí)行綜合目標(biāo)考核的科室，將成本控制、工作執(zhí)行力、科室滿意率等作為考核指標(biāo)。每個(gè)季度的成績，和績效分配直接掛鉤，并且作為績效發(fā)放系數(shù)的設(shè)置依據(jù)。

（五）后勤科室

后勤科室績效，主要包括能耗控制績效、崗位績效兩個(gè)部分，考核的重點(diǎn)是效率、質(zhì)量、滿意率、安全生產(chǎn)等指標(biāo)。績效的發(fā)放基數(shù)，同樣參照科室當(dāng)月的績效均值、醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間設(shè)定。

（六）實(shí)踐結(jié)果

以國內(nèi)某三甲醫(yī)院為例，在2018年開展績效改革工作，分析相關(guān)數(shù)據(jù)可知：①績效改革實(shí)施后，該醫(yī)院的門診量、手術(shù)臺(tái)次明顯提高，尤其是8月份的門診量提高明顯，6、7月份的手術(shù)臺(tái)次提高明顯。②醫(yī)院的藥占比例、平均住院時(shí)間持續(xù)下降。通過對(duì)病種RW值分析得知，RW值小于1時(shí)，比重降低9.5%;RW值處于1-2時(shí)，比重增長4.6%。③工作人員的月均績效明顯增加，其中醫(yī)生的月均績效增長量最高，達(dá)到1900元;其次依次為職能科室、技師，分別增長1800元、1100元?？梢姡冃Ц母锏耐菩?，對(duì)提高醫(yī)院員工的工作效率和福利待遇意義重大。

三、績效改革推進(jìn)的因素、不足和改進(jìn)

（一）關(guān)鍵因素

1、團(tuán)隊(duì)意識(shí)和頂層設(shè)計(jì)

在公立醫(yī)院的績效改革中，發(fā)揮其公益性的作用，不僅順應(yīng)著改革潮流，也保障著醫(yī)院的綜合實(shí)力和市場競爭力。具體實(shí)施中，領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度和決心直接影響著改革效果。對(duì)此，需要轉(zhuǎn)變?nèi)w員工的工作理念，加大改革實(shí)施過程的重視程度。對(duì)于績效改革小組提出的問題和發(fā)放的反饋，及時(shí)進(jìn)行討論，并提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，為績效改革方案的推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。另外，在改革方案具體實(shí)施前，還要組建專項(xiàng)小組，涉及信息、管理、統(tǒng)計(jì)等專業(yè)人才，小組成員利用自身知識(shí)，推動(dòng)“績點(diǎn)制”績效改革進(jìn)程。

2、動(dòng)態(tài)化管理

公立醫(yī)院管理過程中，需要結(jié)合員工、患者的需求，及時(shí)調(diào)整管理方案和目標(biāo)，并制定可行性的規(guī)劃，這是推動(dòng)醫(yī)院改革的重要舉措。了解醫(yī)院的發(fā)展動(dòng)態(tài)，及時(shí)分析變化情況和產(chǎn)生原因，優(yōu)化各組織機(jī)構(gòu)，結(jié)合實(shí)際修訂改革計(jì)劃，在保證公立醫(yī)院發(fā)展空間的情況下，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化的管理目標(biāo)。

3、促進(jìn)績效考核指標(biāo)的合理化

公立醫(yī)院結(jié)合自身情況，制定與之相匹配的考核、評(píng)估機(jī)制，要求所有科室都執(zhí)行績點(diǎn)制。“績點(diǎn)制”績效改革實(shí)施過程中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，利用DRGs工具劃分疾病組，使服務(wù)質(zhì)量和績效考核始終保持為正相關(guān)。對(duì)于難度大、含金量高的操作，應(yīng)制定針對(duì)性的權(quán)重系數(shù)，以體現(xiàn)參與者的實(shí)用價(jià)值。對(duì)職能科室、非手術(shù)科室設(shè)定績效值時(shí)，改革小組應(yīng)根據(jù)各崗位工作強(qiáng)度、任務(wù)的不同，加強(qiáng)和各科室的交流，認(rèn)真聽取相關(guān)意見，從而促進(jìn)績效考核指標(biāo)的合理性。

（二）不足和改進(jìn)

1、成本控制亟待加強(qiáng)

公立醫(yī)院要想提高綜合效益，必須加大成本控制力度。某醫(yī)院績效改革中，將平均住院日、藥占比作為考核重點(diǎn)，落實(shí)分段扣罰制度，取得顯著成果。但是，從現(xiàn)有情況來看，耗材多、藥占比高的科室仍然存在。新形勢下，公立醫(yī)院應(yīng)使用信息化手段管理藥品的使用情況。同時(shí)，鼓勵(lì)科室開展不同級(jí)別的手術(shù)，結(jié)合具體情況增加手術(shù)量，加速患者周轉(zhuǎn)，提高工作質(zhì)量。

2、患者滿意度指標(biāo)

公立醫(yī)院的服務(wù)宗旨是以患者為中心，而患者最關(guān)心的則是服務(wù)質(zhì)量和治療費(fèi)用。因此，在公立醫(yī)院的各部門考核中，必須增加滿意率的考核指標(biāo)，根據(jù)所接受的診療服務(wù)，公平公正的評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的工作情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療問題，提高管理意識(shí)，推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展。

3、職能科室績效考核不完善

績效改革過程中，可借助相關(guān)工具確定醫(yī)生、護(hù)士的工作量和難易程度，對(duì)于難度大、高風(fēng)險(xiǎn)的操作，應(yīng)提高績點(diǎn)值，從而真實(shí)的體現(xiàn)參與者的價(jià)值。在公立醫(yī)院中，雖然職能科室的工作要求千差萬別，但是其任務(wù)都是非常重要的?，F(xiàn)階段，在設(shè)定職能科室的績效基數(shù)時(shí)，多參考臨床科室，量化指標(biāo)不明顯?？紤]到職能科室的特殊性，在對(duì)績效進(jìn)行考核時(shí)，可逐級(jí)提升考核標(biāo)準(zhǔn)，且績點(diǎn)值設(shè)定還要傾向于護(hù)理、醫(yī)務(wù)等部門。

四、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院推行“績點(diǎn)制”績效改革，在滿足利益者需求，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理上具有重要作用。但是，由于醫(yī)院內(nèi)容、內(nèi)部管理和國家政策的不斷變化，因此在制定績效改革方案時(shí)，要遵循動(dòng)態(tài)調(diào)控原則，并結(jié)合實(shí)際和反饋結(jié)果，重新調(diào)整績效考核指標(biāo)，在保證改革方案科學(xué)、合理的情況下，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]李慧博，郭彬，蘇勇，等.基于RBRVS和DRG_s的公立醫(yī)院績點(diǎn)制績效改革公平性探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（5）：649-652.

[2]何雅靜，吳思洋，孫靜，等.公立醫(yī)院績效考核方法研究*[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，12（6）：79-81.

[3]秦永方.工作量績效在公立醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33（11）：79-80.