蔡振 桑暢野

摘要：目的? 分析早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)臨床應(yīng)用的效果。方法? 選取我院2016年1月～2018年1月收治的乳腺癌患者60例，按照患者意愿及手術(shù)適應(yīng)證分為對照組和實驗組。對照組28例直接行保乳根治術(shù)，實驗組32例根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)病理結(jié)果確定是否進(jìn)行腋窩清掃術(shù)。比較兩組患者疼痛、麻木、上肢水腫、活動障礙、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、住院時間、有無腫瘤復(fù)發(fā)情況、對美容效果滿意率。結(jié)果? 實驗組患者術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率（21.88%）低于對照組（71.42%），術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率（3.13%）低于對照組（25.00%），實驗組患者平均手術(shù)時間及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;對照組患者局部轉(zhuǎn)移率高于實驗組，兩組患者復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后美容效果滿意度實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在早期乳腺癌患者中應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以在不增加復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院時間及腋窩引流時間，提高整體美容效果。

關(guān)鍵詞：早期乳腺癌;前哨淋巴結(jié)活檢術(shù);腋窩清掃

中圖分類號：R737.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.035

文章編號：1006-1959（2019）06-0114-03

Abstract：Objective? To analyze the clinical application of sentinel lymph node biopsy in early breast cancer. Methods? 60 patients with breast cancer admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into the control group and the experimental group according to the patient's wishes and surgical indications. In the control group， 28 patients underwent radical mastectomy. In the experimental group， 32 patients underwent axillary dissection according to the pathological results of sentinel lymph node biopsy. The incidence of complications such as pain， numbness， upper extremity edema， activity disorder， subcutaneous effusion， operation time， hospitalization time， tumor recurrence， and satisfaction rate of cosmetic effects were compared between the two groups. Results? The incidence of complications at 3 months after operation （21.88%） in the experimental group was lower than that in the control group （71.42%）， and the incidence of complications in the 6 months after operation （3.13%） was lower than that in the control group （25.00%）. The average operative time and hospitalization time in the experimental group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The local metastasis rate of the control group was higher than that of the experimental group. There was no significant difference in the recurrence between the two groups （P>0.05）.The postoperative cosmetic effect satisfaction group was higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The use of sentinel lymph node biopsy in patients with early breast cancer can effectively reduce the incidence of postoperative complications， reduce the length of hospital stay and axillary drainage time， and improve the overall cosmetic effect without increasing the recurrence rate.

Key words：Early breast cancer;Sentinel lymph node biopsy;Axillary dissection

乳腺癌（breast cancer）是臨床上一種常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性健康，其惡性程度較高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早且以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移途徑，近年來全球發(fā)病率呈上升趨勢[1，2]?，F(xiàn)在大多主張采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，對于早期乳腺癌，手術(shù)治療更是首選[3]。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是近十幾年來乳腺外科領(lǐng)域一個里程碑式的進(jìn)展，是一種比較新型的醫(yī)學(xué)技術(shù)，該技術(shù)的發(fā)展為早期乳腺癌治療的優(yōu)化創(chuàng)造了條件，為其提供了更為科學(xué)的依據(jù)[4]。2016年版NCCN明確指出，SLNB是早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)處理的首選術(shù)式，目前SLNB已經(jīng)是早期乳腺癌中行腋窩淋巴結(jié)處理的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇60例早期乳腺癌患者作為研究對象，旨在探討前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2018年1月北京市延慶區(qū)醫(yī)院/北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院收治的乳腺癌患者60例，均為女性，患者均知情同意，并簽署同意書。納入病例符合以下條件：①病理活檢確定為臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，多灶或多中心性乳腺癌，導(dǎo)管內(nèi)乳腺癌;②腋窩淋巴結(jié)活檢以及彩色多普勒超聲檢查顯示沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③患者全身情況良好，沒有主要臟器嚴(yán)重疾病、年老體弱等，可以耐受手術(shù)，沒有腋窩淋巴結(jié)可疑腫大或腫大以及腋窩淋巴結(jié)引流改變等。按照患者意愿及手術(shù)適應(yīng)證分為對照組和實驗組。其中對照組年齡20～78歲，平均年齡（44.48±12.25）歲，臨床Ⅰ期12例，臨床Ⅱ期18例，實驗組年齡21～74歲，平均年齡（43.52±13.76）歲， 臨床Ⅰ期16例，臨床Ⅱ期14例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），臨床可比。

1.2方法

1.2.1治療方法? 對照組行保乳根治術(shù)，實驗組根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)病理結(jié)果確定是否進(jìn)行腋窩清掃術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法? 以乳頭為中心，應(yīng)用6點注射法，皮內(nèi)注射，示蹤劑選取亞甲藍(lán)，約5～10 min后，選取SLN的解剖學(xué)位置，（相對是固定的，94%位于胸小肌外側(cè)緣，6%位于胸小肌后方，體表投影是以腋頂點為中心的周圍約5 cm范圍內(nèi)，即胸鎖筋膜下方由胸大肌外緣、第三肋間神經(jīng)外側(cè)分支和側(cè)胸靜脈所組成的Cox pearl 區(qū)域內(nèi)），選取藍(lán)染淋巴管找到藍(lán)染淋巴結(jié)或未染色腫大淋巴結(jié)。切取后送術(shù)中病理。如為陰性，則不再行腋窩清掃術(shù)，如為陽性，則行腋窩清掃術(shù)，并列入對照組。

1.3觀察指標(biāo)? 手術(shù)后對兩組患者由研究者進(jìn)行隨訪觀察，比較兩組患者疼痛、麻木、上肢水腫、活動障礙、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、住院時間、有無腫瘤復(fù)發(fā)或死亡、對美容效果滿意率等指標(biāo)。并發(fā)癥包括疼痛、麻木、上肢水腫、活動障礙、感覺障礙及功能障礙;術(shù)后6個月，電話隨訪中調(diào)查患者對術(shù)后美容效果主觀滿意度，分為滿意、一般、不滿意，滿意率=滿意/總滿意率×100%。術(shù)后第3、6個月進(jìn)行門診隨訪，內(nèi)容包括血細(xì)胞分析、腫瘤標(biāo)志物及CT、B超、鉬靶等影像學(xué)檢查以評價患者是否有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法? 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用？字2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較? 術(shù)后3個月與6個月實驗組患者疼痛、麻木、上肢水腫、活動障礙、皮下積液等并發(fā)癥均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)時間及術(shù)后情況比較? 實驗組患者平均手術(shù)時間及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。對照組患者局部轉(zhuǎn)移率高于實驗組，兩組患者復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后美容效果滿意度實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是浸潤性乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但這種手術(shù)方式對有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者有治療作用，而對于沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者反而可以帶來麻木、腋區(qū)疼痛、上肢水腫、活動障礙以及神經(jīng)損傷等一系列術(shù)后并發(fā)癥，從而影響患者的生活質(zhì)量。在臨床查體中有70%的腋窩淋巴結(jié)陰性患者最終病理結(jié)果也證實沒有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這部分患者可以不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中有2例前哨淋巴結(jié)活檢為陽性，陽性率僅為6.25%，說明該方法可以有效的避免過度治療。

隨著人們對乳腺癌認(rèn)識的提高以及乳腺癌普查工作的廣泛開展，早期乳腺癌的比例日漸增多。2005年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）關(guān)于“早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢指南”認(rèn)為，腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌，前哨淋巴結(jié)活檢完全可以替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)[5]。國內(nèi)的許多研究也證明了這一標(biāo)準(zhǔn)模式[6]。目前，早期乳腺癌治療的首選方法為保乳手術(shù)，相關(guān)報道顯示，歐美國家大約有50%的患者施行保乳手術(shù)，可見，保乳手術(shù)應(yīng)用前景十分廣闊，滿足了女性的心理需求[7]。國外研究顯示：早期乳腺癌患者內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢中轉(zhuǎn)移率為1.4%～4.6%[8]，利用前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)，可以判定腫瘤分期，進(jìn)而為治療提供有效依據(jù)[9]，可以防止對早期乳腺癌患者過度治療。當(dāng)前哨淋巴結(jié)病理活檢呈現(xiàn)為陰性時，可以避免行創(chuàng)傷大的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，進(jìn)而最大程度降低手術(shù)造成的機體傷害。實驗組患者術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率（21.88%）低于對照組（71.42%），術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率（3.13%）低于對照組（25.00%），實驗組患者平均手術(shù)時間及住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)避免腋窩淋巴結(jié)清掃在減少腋區(qū)疼痛、上肢水腫、麻木、活動障礙、皮下積液等并發(fā)癥的同時，還能縮短手術(shù)時間及患者住院時間，在減少醫(yī)院床位資源浪費的同時，還能為患者節(jié)省住院開支，減輕痛苦。有研究顯示，前哨淋巴結(jié)避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)組和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)組患者的5年總體生存率沒有區(qū)別，均都是100%[10]。目前也有更多的學(xué)者支持前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移時可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃，通過術(shù)后相應(yīng)的輔助治療諸如化療、放療、內(nèi)分泌治療以及分子靶向治療等，兩者的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、生存預(yù)后沒有顯著的差異[11]。本研究中術(shù)后隨訪兩組中局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對術(shù)后美容效果滿意率調(diào)查顯示前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)避免淋巴結(jié)清掃在美容滿意率（42.86%）上也優(yōu)于單純淋巴結(jié)清掃術(shù)（90.63%），充分證明了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌保乳術(shù)中避免腋窩淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用的顯著優(yōu)勢。

綜上所述，早期乳腺癌患者使用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，是一項安全而又簡便的技術(shù)，能夠給患者帶來更少的并發(fā)癥，減少手術(shù)痛苦及住院費用，同時還能增加患者術(shù)后美容效果滿意率，提高生活質(zhì)量，可以廣泛應(yīng)用于臨床工作中。這就希望在今后的工作中，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)征，提高技術(shù)水平，避免假陰性的存在。

參考文獻(xiàn)：

[1]鮑艷，賈建光，朱靜.前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合乳房區(qū)段切除術(shù)治療早期乳腺癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（10）：1753-1756.

[2]王鳳寶，袁鳳坤.保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)治療老年乳腺癌患者的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2017，32（S1）：61.

[3]顏寧，劉少杰，彭偉強，等.早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢對預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的臨床探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：107-108.

[4]陳旭明，郭巨江，翁一尹，等.超聲引導(dǎo)下麥默通活檢術(shù)在多發(fā)乳腺病灶中診斷早期乳腺癌的意義[J]. 中國普通外科雜志，2016，25（5）：773-775.

[5]吳克瑾.美國腫瘤學(xué)會《早期乳腺癌病人前哨淋巴結(jié)活檢指南》更新介紹與解讀[J].中國實用外科雜志，2015，35（1）：25-26.

[6]趙亞東，井自良，杜江.前哨淋巴結(jié)活檢在早期浸潤性乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018，27（11）：826-830.

[7]夏雯，鄭秋帆，覃濤，等.術(shù)前CA15-3和CEA水平在接受托瑞米芬治療的管腔型可手術(shù)乳腺癌患者中的預(yù)后價值[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2016，37（6）：858-868.

[8]Elmadahm AA，Gill PG，et al.Identification of the sentinel lymph node in the SNAC-1 trial[J].ANZ J Surg，2015，85（1-2）：58-63.

[9]陳宏亮，丁昂，王富文，等.前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素分析[J].復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，42（4）：460-466.

[10]朱會生，盧文獻(xiàn)，任芳芳.保乳加前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌療效對比分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，38（8）：785-790.

[11]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）[J].中國癌癥雜志，2017，27（9）：695-760.

收稿日期：2018-12-4;修回日期：2018-12-12

編輯/馮清亮