李宛陽(yáng) 溫義成

摘要：目的? 分析接受圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）的肺癌患者其劑量體積直方圖（DVH）的參數(shù)設(shè)定與放射性肺炎（RP）發(fā)生情況的相關(guān)性。方法? 選取我科行放射治療的肺癌患者50例，分析DVH中接受5、10、20、30 Gy照射的肺體積占全肺體積的百分比（V5、V10、V20、V30）和平均照射肺體積（MLD），以及年齡、性別、吸煙史、化療史、肺部疾病史、腫瘤位置、病理類(lèi)型、總劑量、射野個(gè)數(shù)等臨床指標(biāo)。根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果及臨床表現(xiàn)，把患者分為無(wú)RP組（0級(jí)）和有RP組（1～4級(jí)），比較所有因素與放射性肺炎的相關(guān)性。結(jié)果? 放射性肺炎發(fā)生率為58.00%（29/50），其中無(wú)RP組（0級(jí)）21例（42.00%），有RP組（1～4級(jí)）中1級(jí) 19例，2級(jí)8例，3級(jí)2例，無(wú)4級(jí)放射性肺炎發(fā)生，分析顯示所有劑量學(xué)參數(shù)以及臨床指標(biāo)中吸煙史和化療史與放射性肺炎發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而其他臨床指標(biāo)如年齡、性別、腫瘤位置及病理分型，放療總劑量及射野個(gè)數(shù)與放射性肺炎發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)。結(jié)論? DVH上所有參數(shù)均可以作為評(píng)估及預(yù)測(cè)放射性肺炎發(fā)生的指標(biāo)，同時(shí)有化療史和吸煙史的患者在治療時(shí)尤其需要控制劑量。

關(guān)鍵詞：圖像引導(dǎo)放射治療;放射性肺炎;劑量體積直方圖

中圖分類(lèi)號(hào)：R734.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.029

文章編號(hào)：1006-1959（2019）06-0094-03

Abstract：Objective? To analyze the correlation between the parameter setting of the dose volume histogram （DVH） and the occurrence of radiation pneumonitis （RP） in lung cancer patients receiving image guided radiation therapy （IGRT）. Methods? 50 patients with lung cancer who underwent radiotherapy in our department were analyzed. The percentage of lung volume （V5， V10， V20， V30） and mean lung volume （MLD） in the DVH receiving 5， 10， 20， 30 Gy irradiation. ）， as well as clinical indicators such as age， gender， smoking history， history of chemotherapy， history of lung disease， tumor location， pathological type， total dose， and number of fields. According to the follow-up results and clinical manifestations， patients were divided into no RP group （grade 0） and RP group （grade 1 to 4）， and all factors were compared with radiation pneumonitis. Results? The incidence of radiation pneumonitis was 58.00% （29/50）， including 21 cases （42.00%） without RP group （grade 0）， There were 19 cases of grade 1 in RP group （grade 1～4）， 8 cases of grade 2， 2 cases of grade 3， and no grade 4 radiation pneumonitis occurred. The analysis showed that all dosimetry parameters and clinical data showed smoking history and chemotherapy history and radiation pneumonitis. There was statistical significance （P<0.05）， while other clinical indicators such as age， gender， tumor location and pathological type， total radiotherapy dose and number of field were not significantly associated with radiation pneumonitis. Conclusion? All parameters on DVH can be used as an indicator to evaluate and predict the occurrence of radiation pneumonitis. Patients with a history of chemotherapy and smoking history need to control the dose especially during treatment.

Key words：Image guided radiation therapy;Radiation pneumonitis;Dose volume histogram

放射治療是肺癌（lung cancer）的重要治療手段之一，在治療過(guò)程中不可避免的肺組織會(huì)受到一定范圍一定劑量的照射，從而引起不同程度的放射性肺炎（RP）。放射性肺炎的發(fā)生不僅會(huì)阻礙放療計(jì)劃的順利完成，同時(shí)會(huì)影響患者的生存質(zhì)量及呼吸功能。有文獻(xiàn)顯示，2級(jí)以上RP的發(fā)生率在5%～36%，是最重要的肺部區(qū)域放療劑量限值毒性之一[1，2]。近年來(lái)，劑量-體積直方圖（DVH）參數(shù)被用來(lái)預(yù)測(cè)RP的發(fā)展，并得到了很好的效果[3]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)分析DVH參數(shù)及如年齡、性別、吸煙史、化療史、腫瘤位置及病理分型，放療總劑量及射野個(gè)數(shù)等臨床指標(biāo)與RP的關(guān)系，以期為今后制定安全高效的臨床放射治療計(jì)劃提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2017年1月～2018年5月佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院放化療科行肺癌放射治療的患者50例。所有患者按計(jì)劃完成根治劑量放療且隨訪(fǎng)時(shí)間（≥6個(gè)月）及資料符合本研究要求。所有病例均經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)，且所有患者無(wú)明顯放療禁忌，無(wú)腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移，既往未接受放療，無(wú)腫瘤病史，ECOG評(píng)分0～2分。其中男性35例，女性15例;中位年齡63歲;左肺28例，右肺22例;原發(fā)灶位于上葉28例，中/下葉22例;鱗癌20例，腺癌17例，小細(xì)胞肺癌10例，其他3例;32例患者接受過(guò)化療;31例患者有吸煙史;22例患者既往有肺部疾病;受照射總劑量50～70 Gy 45例，>70 Gy 5例，射野個(gè)數(shù)≥5個(gè)47例，<5個(gè)3例。

1.2治療方法? 所有患者放療前均完成熱塑性胸部體膜制作、帶膜定位CT掃描，層厚5 mm，掃描范圍從下頜至腎上極范圍，全肺包全、放療醫(yī)師在肺窗上（窗寬1600，窗位-600）勾畫(huà)靶區(qū)，大體腫瘤體積（GTV）為病變毛刺及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)，臨床靶體積（CTV）為GTV外擴(kuò)10 mm和區(qū)域淋巴結(jié)，計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為CTV外放8～10 mm，勾畫(huà)正常組織，包括脊髓、全肺、心臟、肝臟、雙腎、食管及可評(píng)價(jià)的正常器官，物理師借助放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），完成照射野布局，劑量分布計(jì)算并制定DVH圖，通過(guò)放射野方向觀(guān)（BEV）設(shè)計(jì)，共面4～9個(gè)野，要求95%等劑量線(xiàn)覆蓋PTV。應(yīng)用VARIANIX直線(xiàn)加速器進(jìn)行治療，1次/d，每次1.8～2.0 Gy，5次/周，總劑量50～75 Gy。危及器官限制：雙肺V20<30%，V30<20%，MLD≤18 Gy，心臟V30≤40%，食管V50≤50%，脊髓 Dmax≤45 Gy。

1.3觀(guān)察指標(biāo)? 放療計(jì)劃中DVH的參數(shù)：V5，V10，V20，V30及MLD;患者的臨床資料：年齡，性別，吸煙史，化療史，腫瘤位置及病理分型，放療總劑量及射野個(gè)數(shù)。

1.4隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)及RP分級(jí)? 第1次隨訪(fǎng)在治療后1個(gè)月，以后1年每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，通過(guò)胸部CT及患者臨床表現(xiàn)評(píng)估。根據(jù)RTOG/EORTC的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]確定RP的發(fā)生：0級(jí)：無(wú)變化;Ⅰ級(jí)：輕度干咳或呼吸困難;Ⅱ級(jí)：輕微活動(dòng)即可出現(xiàn)呼吸困難，休息時(shí)無(wú)癥狀;Ⅲ級(jí)：重度呼吸困難，休息時(shí)亦有，并有明顯影像學(xué)改變;Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重呼吸功能不全，需要持續(xù)吸氧。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床基本資料比較? 發(fā)生0級(jí)放射性肺炎的有21例（42.00%）分為無(wú)RP組，發(fā)生1～4級(jí)放射性肺炎的有29例（58.00%）分為有RP組，其中1級(jí)19例，2級(jí)8例，3級(jí)2例，無(wú)4級(jí)RP發(fā)生。有RP組和無(wú)RP組患者在年齡、性別、腫瘤位置及病理分型、放療總劑量及射野個(gè)數(shù)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而化療史和吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者DVH劑量學(xué)參數(shù)比較? 有RP組和無(wú)RP組所有DVH參數(shù)：V5，V10，V20，V30，MLD均與放射性肺炎相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中V5，V20，V30相關(guān)性最大（P=0.001），見(jiàn)表2。

3討論

RP的發(fā)生機(jī)制主要有：①肺泡上皮損傷;②肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷;③肺泡巨噬細(xì)胞生長(zhǎng)因子;④免疫反應(yīng);⑤淋巴管受累;⑥巨細(xì)胞病毒參與[5]。正常組織受照射后的直接影響是產(chǎn)生活性氧（Ros）和氮（Rns）物種，從而對(duì)DNA、脂類(lèi)和蛋白質(zhì)產(chǎn)生氧化損傷，導(dǎo)致細(xì)胞損傷甚至死亡，最后引起機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，以致放療計(jì)劃的制定及患者的預(yù)后都受到相當(dāng)大的影響[6]。如何降低RP的發(fā)生率成為評(píng)估一個(gè)放療計(jì)劃是否理想的重中之重。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究中顯示，DVH的相關(guān)參數(shù)指標(biāo)可以直觀(guān)的識(shí)別和制定放療方案以助于評(píng)估放射性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)分層和嚴(yán)重程度[4，7，8]。

本研究顯示，全肺V5，V10，V20，V30及MLD均與放射性肺炎相關(guān)，其中V20，V30相關(guān)性最大（P=0.001），因此在制定放療計(jì)劃時(shí)，為避免劑量毒性并發(fā)癥的影響，應(yīng)嚴(yán)格控制V20，V30的劑量。研究報(bào)道，V20可作為預(yù)測(cè)放射性肺炎發(fā)生率的獨(dú)立指標(biāo)，當(dāng)它控制在22%左右，RP發(fā)生率最低[9]。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)V30<30%時(shí)，可將發(fā)生放射性肺炎的危險(xiǎn)性降到最低[8]。同時(shí)針對(duì)有不同既往史患者，有研究指[10-12]出，患者的吸煙史、化療史均可作為評(píng)估RP的獨(dú)立因素，化療增加放射性肺毒性因此化療后患者應(yīng)降低V20值。同時(shí)，多項(xiàng)研究指出[2，13]，本研究中的其他因素，如腫瘤位置，肺部疾病史，病理類(lèi)型等與RP的發(fā)生關(guān)系不大。

綜上所述，放射治療前應(yīng)全面考慮到患者的一般情況，并評(píng)估好相關(guān)劑量學(xué)參數(shù)，優(yōu)化出合理安全的治療方案。預(yù)測(cè)RP的指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于上述所提，由于病例數(shù)較少，相關(guān)指標(biāo)可能未顯示出它的實(shí)際意義，尚需要大樣本分析。

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收稿日期：2018-11-27;修回日期：2018-12-12

編輯/楊倩