易汪洋 李新 田蜜

摘要：目的? 探討經(jīng)內(nèi)鏡自膨式金屬支架置入術(shù)在左半結(jié)腸癌合并梗阻術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值。方法? 選擇2009年1月～2015年1月我院收治的左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者84例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例。觀察組采取術(shù)前支架置入術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間以及生存期死亡率。結(jié)果? 觀察組腹腔鏡手術(shù)率為90.47%（38/42），Ⅰ期切除吻合率為97.61%（41/42），均高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量（68.41±20.47）ml少于對(duì)照組的（125.25±20.13）ml （P<0.05），術(shù)后排氣時(shí)間（2.81±0.42）d短于對(duì)照組（4.50±0.33）d（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）低于對(duì)照組（40.48%）（P<0.05）;觀察組腹腔引流時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組3年、5年死亡率分別為14.29%、30.95%，平均生存期（48.20±13.13）個(gè)月，高于觀察組的4.76%、11.90%、（67.41±15.93）個(gè)月，（P均<0.05）。結(jié)論? 左半結(jié)腸癌合并梗阻，術(shù)前采用經(jīng)內(nèi)鏡自膨式金屬支架置入術(shù)，可以有效提高I期吻合率，減少術(shù)中出血量，并顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：自膨式金屬支架置入術(shù);內(nèi)鏡;左半結(jié)腸癌合并梗阻

中圖分類號(hào)：R735.3+5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.023

文章編號(hào)：1006-1959（2019）06-0072-03

Abstract：Objective To evaluate the value of endoscopic self-expanding metal stent placement in the treatment of left colon cancer with obstruction.Methods? From January 2009 to January 2015， 84 patients with left colon cancer and intestinal obstruction admitted to our hospital were randomly divided into two groups according to the digital table method， 42 cases in each group. The observation group underwent preoperative stenting， and the control group was treated with conventional surgery. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， postoperative complication rate， average hospital stay， abdominal drainage time， and Survival mortality. Results? The laparoscopic surgery rate was 90.47%， and the stage I resection rate was 97.61%， which was higher than 26.19% and 26.19% of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）， the intraoperative blood loss （68.41±20.47） ml in the observation group was lower than that in the control group （125.25±20.13） ml （P<0.05）， and the postoperative exhaust time （2.81±0.42） d was shorter than the control group （4.50±0.33） d（P<0.05）; the incidence of complications in the observation group （14.29%） was lower than that in the control group （40.48%）（P<0.05）. The drainage time in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）. The 3-year and 5-year mortality rates of the control group were 14.29% and 30.95%， respectively， and the average survival time was （48.20±13.13） months， which was higher than the observation group's 4.76%， 11.90%， and （67.41±15.93） months （P<0.05）. Conclusion Left colon cancer with obstruction and endoscopic self-expanding metal stent placement can effectively improve the rate of I-stage anastomosis， reduce the amount of intraoperative blood loss， and significantly reduce the incidence of complications and promote postoperative recovery.

Key words：Self-expanding metal stent placement;Endoscopy;Left colon cancer with obstruction

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是臨床常見的消化道腫瘤，在我國，其發(fā)病率及死亡率從50歲以上開始明顯升高[1]。統(tǒng)計(jì)顯示，接近30%的患者初次就診是因?yàn)槟c梗阻[2，3]。其治療的目的在于解除腸梗阻和控制腫瘤，最令人滿意的治療效果是Ⅰ期切除腫瘤并腸道重建，但成功率并不高。為探討內(nèi)鏡自膨式金屬支架置入術(shù)在左半結(jié)腸癌合并梗阻術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值，選擇2009年1月～2015年1月本院收治的84例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料? 選擇2009年1月～2015年1月湖北省荊門市第二人民醫(yī)院收治的左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者84例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、病程、組織學(xué)分型、TNM分期比較以及梗阻類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前腸鏡病理明確診斷為左半結(jié)腸癌;②腹部X線或CT影像學(xué)檢查證實(shí)合并腸梗阻; 排除標(biāo)準(zhǔn)：①全腹CT檢查存在多部位梗阻或小腸梗阻;②有腹部手術(shù)史或嚴(yán)重腹腔粘連;③有嚴(yán)重其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全等）或惡病質(zhì)對(duì)研究有影響;④低位直腸癌;⑤病情嚴(yán)重不能接受結(jié)腸鏡檢查的急診手術(shù)等。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備? 兩組均給予常規(guī)禁食、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療、并予術(shù)前晚行清潔灌腸。對(duì)照組每晚生理鹽水灌腸。觀察組在傳統(tǒng)手術(shù)前行支架置入術(shù)，對(duì)照組直接行傳統(tǒng)手術(shù)治療。

1.3.2經(jīng)內(nèi)鏡自膨式金屬支架置入術(shù)? 結(jié)腸自膨式金屬支架為波士頓公司生產(chǎn)的Wallflex腸道金屬支架（25 mm×60 mm、25 mm×90 mm、25 mm×120 mm）。平均每位患者使用支架數(shù)量為1個(gè)。先行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，找到狹窄口，觀察狹窄部位的大小、形態(tài)、長度，將導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入狹窄遠(yuǎn)端。狹窄部位直徑<5 mm者，需先進(jìn)行狹窄部擴(kuò)張。擴(kuò)張時(shí)，沿導(dǎo)絲將水囊擴(kuò)張導(dǎo)管引入狹窄部，使球囊中部位于狹窄最細(xì)處，采用壓力泵緩慢注入造影劑或無菌生理鹽水。根據(jù)不同需要使壓力保持在3～8個(gè)大氣壓，水囊擴(kuò)張直徑分別在12～20 mm，保持?jǐn)U張3 min。選擇直徑為25 mm的金屬支架，長度為狹窄段長度再加長4 cm左右，再沿支架推送系統(tǒng)插入內(nèi)鏡，以便在內(nèi)鏡監(jiān)視下釋放支架。內(nèi)鏡確認(rèn)狹窄近端的位置，釋放支架。操作時(shí)需經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道反復(fù)注入生理鹽水沖洗，盡量保持內(nèi)鏡視野清晰，避免支架釋放時(shí)腸腔糞液的溢出是其影響支架準(zhǔn)確定位。支架釋放后，在內(nèi)鏡下了解支架的位置及開放程度，若支架的長度或位置未達(dá)到預(yù)期要求，及時(shí)通過內(nèi)鏡調(diào)整。支架置入當(dāng)天絕對(duì)禁食，平臥休息，密切關(guān)注有無血便、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。24 h后進(jìn)行腹部立位平片檢查，觀察支架情況以及結(jié)腸癌狹窄段擴(kuò)張情況，是否通暢等。患者恢復(fù)正常排便，通常支架置入后5 d左右即可手術(shù)。

1.4傳統(tǒng)手術(shù)方法? 全身麻醉，建立 CO2 氣腹，確保腹壓12～14 mmHg。利用腹腔鏡觀察結(jié)腸癌病灶具體位置，重點(diǎn)查看有無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹脹明顯者直接行開腹手術(shù)。按日本2014年版結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)約[4]行結(jié)腸癌根治術(shù)，包括腫瘤段腸管切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。觀察組均行Ⅰ期吻合;對(duì)照組完全梗阻則行近端結(jié)腸造口，部分3個(gè)月后行Ⅱ期造口還納，不全梗阻若腸道條件好即無明顯糞便存留者，選擇性行Ⅰ期腸吻合。整個(gè)手術(shù)期間，對(duì)主管醫(yī)生使用盲法，以便獲取最真實(shí)、可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.5術(shù)后處理及觀察指標(biāo)? 術(shù)后禁食水，常規(guī)營養(yǎng)支持治療，肛門或造口排氣后給予流質(zhì)飲食2 d，后予以半流質(zhì)飲食。觀察兩組腹腔鏡手術(shù)比例、Ⅰ期切除吻合率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及生存期死亡率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腹腔鏡和I期切除吻合率? 觀察組腹腔鏡手術(shù)比例、Ⅰ期切除吻合率均高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)? 兩組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.3腹腔引流和住院時(shí)間? 觀察組腹腔引流時(shí)間短于對(duì)照組 （P<0.05），觀察組平均住院天數(shù)因術(shù)前支架放置影響而有所延長，見表4。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? 觀察組并發(fā)癥包括支架置入術(shù)并發(fā)癥及結(jié)腸癌手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)照組為結(jié)腸癌手術(shù)并發(fā)癥。觀察組支架置入術(shù)后出血3例，結(jié)腸癌手術(shù)后腸漏1例，肺部感染2例，無切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率14.29%。對(duì)照組腸漏4例，出血2例，切口或造口感染5例，肺部感染6例，并發(fā)癥發(fā)生率40.48%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （？字2=7.244，P<0.05）。

2.5兩組生存期死亡率比較? 對(duì)照組3年、5年死亡率分別為14.29%、30.95%，平均生存期（48.20±13.13）個(gè)月，觀察組分別為4.76%、11.90%、（67.41±15.93）個(gè)月 （P均<0.05）。

3討論

左半結(jié)腸癌并梗阻是常見的結(jié)腸癌并發(fā)癥，也是很多結(jié)腸癌患者初次就診的主訴。其與小腸梗阻的區(qū)別在于結(jié)腸梗阻因?yàn)榛孛ぐ甑幕顒?dòng)度以及腸道的伸展性差，因此在短期內(nèi)急性結(jié)腸梗阻會(huì)導(dǎo)致腸腔內(nèi)的壓力突然增高，此時(shí)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致靜脈回流障礙，腸壁出現(xiàn)血腫，最終導(dǎo)致動(dòng)脈血運(yùn)障礙，血栓形成[5]。病情嚴(yán)重時(shí)，會(huì)誘發(fā)腸壞死、腸穿孔。當(dāng)發(fā)生腸梗阻后，腸道的蠕動(dòng)、吸收功能均受到明顯的抑制，血漿滲出至腸腔，最終導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，致使患者處于缺血、血容量減少的狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生休克和MODS[6]。故而對(duì)于左半結(jié)腸癌并梗阻的患者而言，解除梗阻是當(dāng)務(wù)之急。

腸道支架置入術(shù)是解除左半結(jié)腸腸梗阻的有效方案，目前該技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，其成功率和療效均令人滿意。最新的自膨式金屬支架因其生物相容性高、無毒性以及優(yōu)異的韌性在臨床廣泛使用。最初支架置入術(shù)用于姑息性腸梗阻患者，隨著技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，目前也開始應(yīng)用于結(jié)腸癌并梗阻術(shù)前過渡。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前自膨式金屬支架置入術(shù)的成功率高達(dá)90%以上，死亡率小于1%[7-9]。而在植入支架成功后的96 h內(nèi)，腸梗阻均能得到不同程度的緩解[10]。以往結(jié)腸癌并梗阻患者在病情緊急情況下往往行急診手術(shù)治療，術(shù)前的腸道準(zhǔn)備不夠充分，風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致手術(shù)死亡率也高達(dá)20%[11]。同時(shí)急診手術(shù)中僅僅是通過造瘺手術(shù)來緩解梗阻癥狀，無法徹底解決梗阻。而切除病變的腸段也會(huì)增加死亡率和吻合口瘺發(fā)生率，并且受制于手術(shù)條件，Ⅰ期切除吻合率低。內(nèi)鏡結(jié)腸支架置入術(shù)為術(shù)前準(zhǔn)備的完善爭(zhēng)取了時(shí)間，從而給微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。近年來，經(jīng)肛門放置腸梗阻導(dǎo)管治療左半結(jié)腸梗阻性病逐漸成為一個(gè)研究熱點(diǎn)，有報(bào)道稱，該方法已經(jīng)可達(dá)到與本研究同樣的治療目的。該導(dǎo)管前端有多個(gè)較大的側(cè)孔，尾端自肛門引出，可反復(fù)灌洗并吸引排出腸內(nèi)容物，補(bǔ)氣閥裝置則可避免腸管因過度負(fù)壓吸引造成腸壁缺血壞死，可暫時(shí)解除梗阻癥狀。這種肛門放置腸梗阻導(dǎo)管對(duì)于較低位直腸梗阻更加適合，相對(duì)稍高位置結(jié)腸梗阻則實(shí)施困難。同時(shí)，此裝置一般情況下不能做到梗阻上段腸管的完全清潔，以至于臨床上多用來緩解腸道梗阻癥狀，改善全身情況所以很難達(dá)到術(shù)中行腸管Ⅰ期吻合所需要的腸道條件。

本研究中觀察組腹腔鏡手術(shù)比例、Ⅰ期切除吻合率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說明通過術(shù)前內(nèi)鏡自膨式金屬支架置入術(shù)可以有效緩解腸梗阻，也為后續(xù)的手術(shù)治療提供了基礎(chǔ)，為腹腔鏡創(chuàng)造條件，降低了手術(shù)難度。觀察組腹腔引流時(shí)間要明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是由于對(duì)照組手術(shù)難度相對(duì)較大，開腹手術(shù)相對(duì)于腔鏡操作精細(xì)程度不夠，組織損傷更加明顯，因此術(shù)后需要更長腹腔引流時(shí)間來緩解癥狀。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡自膨式金屬支架置入術(shù)應(yīng)用于左半結(jié)腸癌并梗阻的術(shù)前準(zhǔn)備，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，能為經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)，在多個(gè)方面提高臨床療效，優(yōu)于住院的傳統(tǒng)急診手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]李道娟，李倩，賀宇彤.結(jié)直腸癌流行病學(xué)趨勢(shì)[J].腫瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.

[2]羅福文.高度重視老年結(jié)腸癌合并腸梗阻的診斷和外科治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（22）：3935-3938.

[3]吳永豐，劉興洲，柳東.左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者的術(shù)式選擇及腸減壓分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（13）：126-127.

[4]郁雷，王錫山.2014日本大腸癌規(guī)約更新內(nèi)容解析[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015（3）：17-20.

[5]秦開烈.支架置入術(shù)治療結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（20）：3801-3802.

[6]許允發(fā)，王琦，王強(qiáng).CT對(duì)大腸癌并急性腸梗阻的診斷價(jià)值分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（6）：774-776.

[7]Ming G，Guo Y，F(xiàn)eng J，et al.Factors associated with mortality risk for malignant colonic obstruction in elderly patients[J].BMC gastroenterology，2014（14）：76.

[8]Jeremy K，Anna S，Douglas G，et al.Enteral stents for the management of malignant colorectal obstruction[J].World J Gastroenterol，2014，20（37）：13239-13245.

[9]Hong SP，Kim Tl.Colorectal stenting：An advanced approach to malignant colorectal obstruction[J].World J Gastroenterol，2014，20（43）：16020-16028.

[10]Lee H，Park S，Min B，et al.The role of primary colectomy after successful endoscopic stenting in patients with obstructive metastatic.colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2014（57）：694-699.

[11]DiMitri R，Mocciaro F，Traina M，et al.Self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction： Data from a retrospective regional SIED-AIGO study[J].Dig liver Dis，2014，46（9）：861.

收稿日期：2018-12-10;修回日期：2018-12-18

編輯/肖婷婷