張印 張軍

摘要：胃癌的手術(shù)范圍在過去30年里一直存在爭議，關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的選擇、是否需常規(guī)聯(lián)合胰尾/脾臟、腹主淋巴結(jié)清掃及其對患者生存獲益的利弊一直是胃腸外科研究方向。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究，通過比較不同淋巴結(jié)清掃范圍并發(fā)癥發(fā)生率、疾病特異性病死率、長期生存獲益等差異，總結(jié)出較優(yōu)方案，旨在為臨床提供一定理論參考。

關(guān)鍵詞：胃癌;淋巴結(jié)清掃;手術(shù)范圍

中圖分類號：R73;R81? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.018

文章編號：1006-1959（2019）07-0057-04

Abstract：The surgical scope of gastriccarcinoma has been controversial for the past 30 years. The choice of lymph node dissection， the need for routine combination of pancreatic tail/spleen， abdominal main lymph node dissection and its pros and cons to benefit patients have been a gastrointestinal surgery studydirection. In this paper， combined with relevant research at home and abroad， by comparing the differences in the incidence of complications of different lymph node dissection， disease-specific mortality， long-term survival benefit， and summarizing the better program， the aim is to provide a theoretical reference for clinical.

Key words：Gastric carcinoma;Lymph node dissection;Scope of surgery

胃癌（gastric carcinoma）是全球癌癥死亡第2大原因，發(fā)病率在世界各地有差異，我國發(fā)病率居第2，死亡率第3[1]。在日本因?qū)儆诔Ｒ?guī)篩查，往往檢出胃癌較早，生存率優(yōu)于其他國家[2]。內(nèi)窺鏡下粘膜內(nèi)胃癌切術(shù)適用于早期胃癌，而進展期胃癌唯一的治愈措施是手術(shù)切除。目前，淋巴結(jié)清掃范圍一直是醫(yī)療界爭論的問題，1980年后，亞洲國家胃癌的標準術(shù)式是擴大胃癌根治術(shù)，手術(shù)方式參照日本胃癌研究會制定胃癌的規(guī)約[3，4]，對于胃體胃癌根治術(shù)包括近端、遠端和全胃胃癌根治術(shù)3種，具體方式與腫瘤位置、大小、病理分型、分期的不同和術(shù)者個人的經(jīng)驗相關(guān)[5，6]?？傮w上胃部分切除術(shù)與全胃切除術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率較低，長期生存率相同[7]，但切緣陽性者除外，這指出每次手術(shù)冷凍切片檢查的必要性，特別是對于分化程度低的腫瘤，在這種情況下，有觀點認為需對所有腫瘤分化差的患者進行全胃切除術(shù)[8]。中外觀點大致相同，但關(guān)于淋巴結(jié)清掃方式選擇，亞洲國家多選擇D2淋巴結(jié)清掃，而歐美國家則更多應(yīng)用D1淋巴結(jié)清掃，直至2010年才開始將D2淋巴結(jié)清掃納入治療范圍，這種淋巴結(jié)清掃范圍差異可能是的東方國家胃癌患者生存率較高的因素。本文結(jié)合國內(nèi)外研究，分析了進展期胃癌淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式的選擇，總結(jié)如下。

1胃癌淋巴結(jié)解剖

隨著原發(fā)性腫瘤浸潤胃壁層次增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加。目前定義了胃周圍16個不同的淋巴結(jié)站[3]，將這些淋巴結(jié)站進一步分為4組。胃癌D1淋巴結(jié)清掃包括胃（近端、遠端或全胃）加上胃周淋巴結(jié)（第1～6站）;胃癌D2淋巴結(jié)清掃，增加了胃左淋巴結(jié)，肝總動脈淋巴結(jié)，脾門淋巴結(jié)和左肝十二指腸動脈淋巴結(jié)（第7～11站）;D3和D4淋巴結(jié)清掃擴大到包括肝十二指腸淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)（第12和第16站）。根據(jù)腫瘤的位置，可以對該淋巴結(jié)站進行微小的調(diào)整[6，9]。

2淋巴結(jié)清掃范圍選擇

1881年Billroth首次進行胃癌胃切除術(shù)時，手術(shù)移出了一些腫大的淋巴結(jié)，但是患者因手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，4個月后死于肝轉(zhuǎn)移。自此，淋巴結(jié)清掃的程度一直是胃癌手術(shù)爭論的話題。研究認為，大范圍清掃淋巴結(jié)可以提高治愈的機會，但當無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或未侵犯該淋巴結(jié)時，無需擴大切除范圍;當胃癌已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移或發(fā)展為全身性疾病，手術(shù)治療則會增加并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

2.1 D2與D1淋巴結(jié)清掃? 在20世紀80年代，與美國相比，日本的胃癌各分期特異性5年生存率更高[7]。造成這些差異原因之一是淋巴結(jié)清掃程度的不同。為了證明各期特異性存活率的差異是由于淋巴結(jié)清掃范圍的不同，西方國家做許多了D1和D2術(shù)式的隨機對照試驗。

Cuschieri A等認為D2組比D1組患者術(shù)后并發(fā)癥（D1 vs D2，28% vs 46%）、死亡率（術(shù)后30 d 4.5% vs 10.5%）和總住院天數(shù)（9.8% vs 13%）顯著增加，該研究D2組進行了較多胰尾和脾聯(lián)合臟器切除[10]。隨后，MRC試驗團隊再次發(fā)布了5年隨訪結(jié)果[11]，結(jié)果為兩組5年生存率、胃癌相關(guān)死亡率均無顯著差異，但D2組術(shù)后并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡率顯著增加。同時，他們觀察到D2組在排除了胰體尾/脾切除因素的亞組分析中顯示出生存優(yōu)勢。最終結(jié)論為不聯(lián)合胰體尾/脾切除的D2淋巴結(jié)清掃可能獲益較大。Bonenkamp JJ[12]等進行了一項多中心隨機對照試驗，選取荷蘭80家醫(yī)學(xué)中心711例胃癌患者進行分組，D1組 380例，D2組331例。結(jié)果示D2組和D1組的5年生存率和復(fù)發(fā)風(fēng)險無顯著差異（47% vs 45%）， D2組死亡率（10% vs 4%）、并發(fā)癥發(fā)生率（43% vs 25%）高于D1組， D2組的平均住院時間明顯延長（22 d vs 18 d），再次手術(shù)率更高（16% vs 8%）。Cuschieri A和Bonenkamp JJ試驗中D2淋巴結(jié)切除術(shù)后的高死亡率原因考慮主要因素：①入組中心太多，手術(shù)質(zhì)量無法評估;②隨訪時間過短，D2生存獲益在5年隨訪中有逐漸增加趨勢?；诖?，Degiuli M[13]等進行了D1-D2隨機對照實驗，結(jié)果顯示，與D1相比，保留胰/脾的D2并未增加術(shù)后并發(fā)癥（10.5% vs 16.3%，P<0.05）、圍手術(shù)期死亡率（1.3% vs 0，P<0.05）和再次手術(shù)率（2.6% vs 3.4%，P<0.05）。說明在保留胰/脾的情況下，D2具有與D1相同的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[13-15]。但患者是否存在D2的生存獲益，尚不明確。

關(guān)于脾臟切除是否有益于生存目前仍存在爭議。一方面，有研究認為脾臟的移除是有益的，其有助于充分的清掃第10和第11淋巴結(jié)站，從而提高存活率;另有研究認為脾臟的移除可能增加并發(fā)癥發(fā)生率，如胰瘺、腹腔膿腫和吻合口漏發(fā)生率增加。Cuschieri A等[11]研究顯示，去除脾臟和胰尾可導(dǎo)致患者死亡率大幅度增加，D2組較D1組最嚴重的并發(fā)癥是胰瘺（3% vs 1%）、腹腔膿腫（17% vs 8%）和吻合口漏（9% vs 4%）。該研究分別對112例和124例患者進行D10和D11淋巴結(jié)清掃。在第10站的18例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，11年后隨訪存活率為11%。在第11站轉(zhuǎn)移的24例患者中，11年后隨訪存活率為8%。 在第10站和第11站無轉(zhuǎn)移的患者中，11年存活率分別為27%和35%。該研究對無胰脾切除的患者進行后續(xù)亞組分析顯示，D2淋巴結(jié)清掃患者的存活率顯著優(yōu)于D1淋巴結(jié)清掃。這些結(jié)果提示，如果可以有效預(yù)防并發(fā)癥，則進行D2根治術(shù)對于患者更有益[16]。該研究15年后隨訪顯示，與D1手術(shù)相比，D2與較低的局部復(fù)發(fā)和胃癌相關(guān)死亡率相關(guān)。說明在臨床經(jīng)驗可行的情況下，保留脾臟的推薦D2淋巴結(jié)清掃作為進展期胃癌患者的手術(shù)方法[17]。

國內(nèi)方面，丁波等[18]研究顯示，保脾組、切脾組均未見嚴重并發(fā)癥，兩組脾門淋巴結(jié)陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異（12.3% vs 13.2%，P>0.05）。其認為保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃有一定的優(yōu)勢，同時可減少脾臟切除術(shù)后的各類損傷，但該研究無后續(xù)隨訪數(shù)據(jù)，無法明確是否生存獲益。何裕隆等[19]研究指出，進展期胃癌漿膜浸潤和局部淋巴結(jié)浸潤時脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率可達20%，未接受聯(lián)合脾臟切除治療的胃癌患者預(yù)后差，而胃癌根治術(shù)聯(lián)合脾臟切除者與淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者預(yù)后較好。同時該研究顯示，保脾組與切脾組5年生存率分別為38.7%、16.9%。認為聯(lián)合脾臟切除的患者預(yù)后較差，若脾臟未直接受腫瘤侵犯，應(yīng)進行保脾切除。劉啟領(lǐng)等[20]研究認為，保脾組與切脾組圍術(shù)期生存率（OR=1.57，95%CI：0.59～4.23，P>0.05）、5年生存率（OR=0.80，95%CI：0.60～1.06，P>0.05）無差異，而切脾組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高（OR=2.51，95%CI：1.90～3.33，P<0.05），認為胃癌根治術(shù)中，聯(lián)合脾臟切除不能獲益，相反會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

目前，多數(shù)研究認為脾門淋巴結(jié)受累患者的預(yù)后較差[21，22]，考慮到胃癌根治術(shù)聯(lián)合脾臟切除不能提高患者生存率，但增加了并發(fā)癥發(fā)生率，因此不建議進行脾切除術(shù)，除非脾臟已存在腫瘤侵犯。

2.2 D3淋巴結(jié)清掃? Wu CW[14]等比較了D1和D3差異，將5年總存活率及5年疾病特異性存活率作為主要終點，結(jié)果顯示D3與D1達到R0切除的5年腫瘤復(fù)發(fā)率并無差別（40.1% vs 40.3%），D3組5年總生存率（59.5% vs 53.6%）、5年腫瘤特異性生存率（63.1% vs 57.8%）占優(yōu)。雖然D3組術(shù)后并發(fā)癥較多，但與生存獲益相比，其在可接受范圍內(nèi)。因此，認為D3為胃癌患者提供的生存益處超過D1[14]。

2.3 D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃? Sasako M[15]等比較了D2與D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（PAND+D2），研究共納入523例患者，D2組263例，D2+PAND組260例，D2組、D2 + PAND組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.9%、28.1%。兩組患者在吻合口漏、胰瘺、腹腔膿腫、肺炎或術(shù)后30 d內(nèi)死亡率并無顯著差異。D2+PAND組的手術(shù)時間較長，失血量較多。隨訪顯示，兩組5年生存率、復(fù)發(fā)率及存活率無顯著差異。說明更大范圍的淋巴結(jié)清掃（D2+PAND）并未改善患者的存活率，因此D2+PAND不建議作為根治性胃癌切除術(shù)的標準術(shù)式。

3總結(jié)與展望

據(jù)日本胃癌篩查機構(gòu)統(tǒng)計，與西方國家相比，日本的胃癌發(fā)病率高出2～7倍，歐美等西方國家胃癌患者的5年生存率顯著較低，可能的影響因素是歐洲外科醫(yī)生對胃癌的熟悉程度較低。因此，增加專業(yè)的外科醫(yī)師或建立標準化術(shù)式是改善胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。改善胃癌患者生存預(yù)后的另一個方案是同步數(shù)據(jù)監(jiān)測，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，可以分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、淋巴結(jié)清掃范圍以及腹腔鏡使用的影響因素，從而改善患者預(yù)后，提高生存期。

治愈進展期胃癌患者的唯一方法是包含腫瘤的完整胃切除術(shù)，并進行充分的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。D2淋巴結(jié)清掃應(yīng)該是進展期胃癌的標準淋巴結(jié)清掃術(shù)，只有在腫瘤直接侵犯脾臟和胰腺的情況下才需行脾臟和胰體尾聯(lián)合臟器切除術(shù)，目前，不建議D2+腹主動脈淋巴結(jié)清掃作為胃癌根治的標準術(shù)式。建立標準化術(shù)式及同步數(shù)據(jù)監(jiān)測，可能為進一步改善胃癌預(yù)后結(jié)局的方法。

參考文獻：

[1]Torre LA，Siegel RL，Ward EM，et al.Global Cancer Incidence and Mortality Rates and Trends-An Update[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2016，25（1）：16-27.

[2]Saito S，Azumi M，Muneoka Y.Cost-effectiveness of combined serum anti-Helicobacter pylori IgG antibody and serum pepsinogen concentrations for screening for gastric cancer risk in Japan[J].The European Journal of Health Economics，2018，19（4）：545-555.

[3]Kajitani T.The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology[J].The Japanese Journal of Surgery，1981，11（2）：127-139.

[4]Zhang S，Wu L，Wang X，et al.Satisfactory surgical outcome of T2 gastric cancer after modified D2 lymphadenectomy[J].Chinese Journal of Cancer Research，2017，29（2）：100-108.

[5]Huang YL，Lin HG，Yang JW，et al.Laparoscopy-assisted versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer： a meta-analysis[J].International Journal of Clinical & Experimental Medicine，2014，7（6）：1490-1499.

[6]梁寒.第15版日本《胃癌處理規(guī)約》及第5版《胃癌治療指南》部分內(nèi)容解讀——“第90屆日本胃癌學(xué)會年會”報道[J].中國實用外科雜志，2018，38（4）：391-395.

[7]Papenfuss WA，Kukar M，Oxenberg J，et al.Morbidity and Mortality Associated with Gastrectomy for Gastric Cancer[J].Annals of Surgical Oncology，2014，21（9）：3008-3014.

[8]吳曉明，韓華，黃光鉞，等.全胃切除術(shù)與近端胃大部切除術(shù)治療賁門癌療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，35（10）：914-917.

[9]Zhou D，Quan Z，Wang J，et al.Laparoscopic-Assisted Versus Open Distal Gastrectomy with D2 Lymph Node Resection for Advanced Gastric Cancer： Effect of Learning Curve on Short-Term Outcomes. A Meta-analysis[J].Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques，2014，24（3）：139-150.

[10]Cuschieri A，F(xiàn)ayers P，F(xiàn)ielding J，et al.Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer： preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial[J].The Surgical Cooperative Group Lancet，1996（347）：995-999.

[11]Cuschieri A，Weeden S，F(xiàn)ielding J，et al.Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer： long-term results of the MRC randomized surgical trial[J].Surgical Co-operative Group Br J Cancer，1999（79）：1522-1530.

[12]Bonenkamp JJ，Hermans J，Sasako M，et al.Extended lymph-node dissection for gastric cancer[J].N Engl J Med，1999（340）：908-914.

[13]Degiuli M，Sasako M，Calgaro M，et al.Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer： interim analysis of the Italian Gastric Cancer Study Group （IGCSG） randomised surgical trial[J].Eur J Surg Oncol，2004（30）：303-308.

[14]Wu CW，Hsiung CA，Lo SS，et al.Nodal dissection for patients with gastric cancer： a randomised controlled trial[J].The Lancet Oncology，2006，7（4）：309-315.

[15]Sasako M，Sano T，Yamamoto S，et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer[J].N Engl J Med，2008（359）：453-462.

[16]Hartgrink HH，van de Velde CJ，Putter H，et al.Extended lymph node dissection for gastric cancer： who may benefit？ Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial[J].J Clin Oncol 2004（22）：2069-2077.

[17]Songun I，Putter H，Kranenbarg EM，et al.Surgical treatment of gastric cancer： 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial[J].Lancet Oncol，2010（11）：439-449.

[18]丁波，李忠，劉元直.進展期胃癌根治術(shù)中脾門淋巴結(jié)清掃的臨床意義[J].中國普通外科雜志，2014，23（1）：133-135.

[19]何裕隆.胃癌根治術(shù)中聯(lián)合胰腺、脾臟切除的問題[J].外科理論與實踐，2008，13（1）：9-11.

[20]劉啟領(lǐng).胃癌根治術(shù)聯(lián)合脾臟切除治療胃癌的Meta分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2016，25（8）：917-920.

[21]Dassen AE，Lemmens VE，van de Poll-Franse LV，et al.Trends in incidence， treatment and survival of gastric adenocarcinoma between 1990 and 2007：a population-based study in the Netherlands[J]. Eur J Cancer，2010，46（6）：1101-1110.

[22]Ebinger SM，René Warschkow，Tarantino I，et al.Modest overall survival improvements from 1998 to 2009 in metastatic gastric cancer patients：a population-based SEER analysis[J].Gastric Cancer，2016，19（3）：723-734.

收稿日期：2018-12-15;修回日期：2019-1-9

編輯/王朵梅