田愛慶

摘要：連續(xù)性血液凈化（CBP）又名連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），即從患者體內(nèi)將大量的置換液連續(xù)不斷地送入患者體內(nèi)，將有害物質(zhì)快速、直接清除，提高病重患者的生存率。其分類有多種，如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、高容量血液濾過（HVHF）等，臨床上主要使用其治療中毒、器官衰竭、感染等危急病癥。本文就早期連續(xù)性血液凈化治療ICU乳酸酸中毒的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：早期連續(xù)性血液凈化;ICU;乳酸酸中毒

中圖分類號(hào)：R589.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.016

文章編號(hào)：1006-1959（2019）07-0049-04

Abstract：Continuous blood purification （CBP）， also known as continuous renal replacement therapy （CRRT）， continuously delivers a large amount of replacement fluid into a patient's body， rapidly and directly removing harmful substances， and improving the survival rate of patients with severe disease.There are various classifications， such as continuous venous-venous hemofiltration （CVVH）， continuous venous hemodialysis （CVVHD）， continuous venous hemodiafiltration （CVVHDF）， high volume hemofiltration （HVHF）etc， clinically mainly used to treat dangerous conditions such as poisoning， organ failure， infection and the like. This article reviews the research progress of early continuous blood purification in the treatment of ICU lactic acidosis.

Key words：Early continuous blood purification;ICU;Lactic acidosis

乳酸酸中毒（lactic acidosis）是一種常見的糖尿病并發(fā)癥，由肝腎功能障礙、大量服用降糖藥、患者的糖化水平升高但血紅蛋白攜氧能力下降等原因引起，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、全身酸軟、低血壓、低體溫、心率快、四肢反射減弱等癥狀，嚴(yán)重甚至昏迷、休克[1]。此病的死亡率高達(dá)50%，且隨患者的血乳酸水平增高，當(dāng)患者血乳酸水平>25 mmol/L，存活者較為罕見[2]。傳統(tǒng)治療乳酸酸中毒多使用胰島素、補(bǔ)鉀、給氧、控感染、補(bǔ)液、糾正休克等方法，但效果不理想，雖能降低血乳酸水平，但患者的預(yù)后不佳。近年來，早期連續(xù)性血液凈化（CBP）治療乳酸酸中毒有較多報(bào)道，使用不含乳酸根的透析液透析血液或腹膜，可以有效排出乳酸，將引起患者乳酸中毒的藥物清除掉，糾正患者體內(nèi)的酸堿水平。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道使用CBP治療ICU乳酸酸中毒有較好的療效[3，4]?，F(xiàn)就近年CBP在治療乳酸酸中毒的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1早期CBP治療ICU乳酸酸中毒的研究現(xiàn)狀

1.1國內(nèi)外研究現(xiàn)狀? 乳酸酸中毒是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，其因過度服用苯乙雙胍等降糖藥，使人體內(nèi)葡萄糖含量的無氧酵解增加，進(jìn)而增加乳酸，降低肝臟和肌肉細(xì)胞對乳酸的攝取量，不利于腎臟對乳酸的排泄。因此，當(dāng)人體組織產(chǎn)生乳酸的速度增加，會(huì)減弱細(xì)胞外液的緩沖能力，降低清除H+的能力;當(dāng)細(xì)胞外液的緩沖能力和外周組織細(xì)胞的清除能力低于人體產(chǎn)生乳酸的速度時(shí)，會(huì)使乳酸在人體內(nèi)堆積，可以按照堆積程度劃分為高乳酸血癥和乳酸酸中毒[5]。當(dāng)動(dòng)脈血乳酸濃度>5 mmol/L，且陰離子間隙>18 mmol/L，HCO3含濃度≤10 mmol/L，血pH值<7.35且能排除其他酸中毒時(shí)，即可確診患者為乳酸酸中毒。過去治療乳酸酸中毒主要從治療原發(fā)病（心肺功能障礙、貧血、糖尿病、CO中毒等）、吸氧、補(bǔ)堿、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充胰島素等入手，但效果不佳。CBP最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代末期，是連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)、水分的治療方式，通過吸附、彌散、對流、灌流等原理將患者體內(nèi)的大、中、小分值物質(zhì)、電解質(zhì)、水分清除，根據(jù)患者的疾病需要補(bǔ)充部分置換液，通過超濾作用將血液中的溶質(zhì)濃度降低，平衡機(jī)體容量，在調(diào)節(jié)體液的同時(shí)將毒物、藥物、代謝產(chǎn)物、致病因子等清除。其最初用于提高重癥腎衰竭的治療效果，后隨著時(shí)代、醫(yī)療理念、醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療范圍擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性胰腺炎、中毒、多臟器損傷等領(lǐng)域[6]，適用于腎科、非腎科、ICU患者。隨著臨床的不斷應(yīng)用，有研究報(bào)道CBP具有以下優(yōu)點(diǎn)：①有利于幫助患者穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué);②可以穩(wěn)定、持續(xù)地將水鹽、電解質(zhì)、血糖、乳酸等產(chǎn)物的代謝控制在合理范圍內(nèi);③可以將患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)和毒素有效、徹底清除;④按照患者的需要給予其藥物治療和提供營養(yǎng)治療[7]。CBP以上優(yōu)勢為臨床救治IUC患者提供了平衡、穩(wěn)定等內(nèi)環(huán)境，其具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值和相對穩(wěn)定的治療效果，能在一定程度上反映醫(yī)院救治重癥患者的高低水平，切實(shí)提高ICU患者的生存率。

1.2 CBP適應(yīng)證與禁忌證

1.2.1適應(yīng)癥? 重癥急性腎損傷患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要清除過多的毒性物質(zhì)或水，比如酸堿平衡失調(diào)、肺水腫、嚴(yán)重感染、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、腦水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等;慢性腎衰竭合并心力衰竭、急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)異常、尿毒癥腦病等;非腎臟性疾病如乳酸酸中毒、慢性心力衰竭、藥物或毒物中毒、敗血癥性休克、急性嚴(yán)重胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、擠壓綜合征、肝性腦病、腫瘤溶解綜合征、嚴(yán)重液體潴留、肺體外循環(huán)手術(shù)、嚴(yán)重高熱、酸堿及電解質(zhì)代謝紊亂等。

1.2.2禁忌證? 惡性腫瘤晚期;嚴(yán)重心肌病變而不能承受血液凈化;顱內(nèi)出血及其所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高;非容量依賴性高血壓;嚴(yán)重休克和心肌病變所導(dǎo)致的低血壓、頑固性心力衰竭;精神病患者及拒絕接受血液凈化的患者。

2早期CBP主要方式

2.1連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）? CVVH通過對流原理清除溶質(zhì)，血液濾過即通過半透明膜的兩側(cè)梯度壓力作用使得水分由壓力高的一側(cè)運(yùn)動(dòng)至壓力低的一側(cè)，在此過程中一部分溶質(zhì)會(huì)被帶走。CVVH的清除效率與溶質(zhì)的分子量、水清除量、血細(xì)胞比容、透析器膜的孔徑、跨膜壓等有密切關(guān)系。在郭鐵男[8]等研究中，其將CVVH與血液透析（HD）、連續(xù)性血液濾過+血液灌流（CVVH+HP）治療乳酸酸中毒的效果進(jìn)行了對比研究，使用儀器為4008B透析機(jī)（德國費(fèi)森尤斯公司）、Polyflux 6LR透析器（德國GAMBRO公司）、Aquarius血液凈化治療儀（百特公司）、Renaflo Ⅱ HF1200血液濾過器、愛爾YTS-180一次性使用血液灌流器。研究發(fā)現(xiàn)3種血液凈化方式中CVVH治療乳酸酸中毒的療效最佳。HD組使用方法：給予給患者每日治療4 h，使用碳酸氫鹽透析液，將流速設(shè)置為500 ml/min，血流量約為180～250 ml/min。CVVH組的治療方法為：根據(jù)患者的實(shí)際情況給予調(diào)整電解質(zhì)、控制血糖、抗感染等常規(guī)治療，后給予24 h/d的CVVH治療，將置換液的速度調(diào)整為2 L/h，將流速設(shè)為160～200 ml/min。CVVH+HP組方法為：串聯(lián)血濾器與灌流器，使用2 h/d，然后將灌流器撤離，行CVVH方法治療至24 h/d。研究結(jié)果顯示，在治療12 h、24 h、48 h、72 h后，三組患者的血乳酸水平均呈下降趨勢，但CVVH組和CVVH+HP組下降更明顯;且治療12 h內(nèi)CVVH組和CVVH+HP組的pH值已恢復(fù)正常值水平;治療24 h后，CVHH組的血紅蛋白的下降幅度比另外兩組更明顯。在郭鐵男的研究中，CVVH更有利于血乳酸下降、血pH值升高，這與國外的研究結(jié)果一致[9，10]，原因在于CVVH能直接將患者體內(nèi)堆積的乳酸進(jìn)行清除，減輕患者的中毒程度;通過對流的原理，可以將患者體內(nèi)多余的H+、電解質(zhì)、葡萄糖清除出體外，利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時(shí)能將體內(nèi)的炎性介質(zhì)清除，糾正人體組織的缺氧狀態(tài)，減少乳酸的產(chǎn)生，增強(qiáng)肝臟清除乳酸的能力，減少乳酸蓄積[11]。CVVH+HP因每日對患者使用灌流器、血濾器，會(huì)增加患者的紅細(xì)胞損失，患者有可能患者貧血，治療效果對于CVVH無優(yōu)勢。HD是短時(shí)間快速清除患者體內(nèi)水分、毒素的和治療方式，相比于CVVH連續(xù)、緩慢的治療方式，其不符合ICU患者的生理功能。

2.2連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）? 在周麗娟[12]等研究報(bào)道中，其將CVVHD與CVVH治療乳酸酸中毒的效果進(jìn)行了對比，儀器為瑞典金寶公司生產(chǎn)的Gambro Prismaflex床旁血液凈化機(jī)及其配套的透析器管路、Fresenius公司的 AV600濾器（濾膜面積為1.4 m2），將血流量設(shè)為150～250 ml/min，濾器根據(jù)使用情況每間隔24 h或72 h更換1次。兩組患者分別使用CVVH、CVVHD模式治療，連續(xù)治療時(shí)間為72 h，將輸入置換液的速度設(shè)為30～50 ml/（kg·h），根據(jù)患者的BE值及pH值調(diào)整置換液的輸入量。研究結(jié)果顯示，兩種方法均能在治療12 h、24 h、48 h后將患者的血乳酸水平明顯降低，且下降的幅度相差不大，但CVVHD患者的平均住院時(shí)間長于CVVH、APACHEⅡ評(píng)分低于CVVH低，28 d的病死率高于CVVH。因此，雖然CVVHD能降低血乳酸水平、改善微循環(huán)、維持酸堿平衡，但不利于患者的預(yù)后。產(chǎn)生以上結(jié)果的原因與二者的模式有關(guān)，CVVH的原理是對流，其透析膜兩側(cè)存在靜水壓，并有超濾作用;而CVVHD的原理是彌散，其透析膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度差，血流量、被清除溶質(zhì)分子量、透析液流量、透析膜的通透性共同決定清除率，當(dāng)透析器、血流量確定時(shí)，透析液流量增加會(huì)使清除率增加，但到達(dá)一定的程度會(huì)趨于穩(wěn)定狀態(tài)，清除效率逐漸降低[13]。多數(shù)炎性因子的分子量在6000～60000，其會(huì)與蛋白相結(jié)合，或以聚體的形式在患者的血液中存在，分子量增加，大于透析膜能夠截留的相對分子量，因此CVVHD難以有效清除炎性因子。CVVHD不利于患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有可能增加中風(fēng)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，患者有可能因同時(shí)需要開展其他病癥的治療延長住院時(shí)間，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，CVVHD不利于患者的預(yù)后，使用其治療需謹(jǐn)慎，尤其是心、腎等器官功能不健全的老年患者。

2.3連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）? CVVHDF是CVVH和CVVHD的結(jié)合，通過對流和彌散將患者體內(nèi)的溶質(zhì)進(jìn)行清除，可以糾正休克達(dá)到改善患者微循環(huán)的效果：改善患者的內(nèi)環(huán)境，將體內(nèi)過多的炎性介質(zhì)進(jìn)行清除掉，微循環(huán)得到改善，糾正組織的缺氧狀態(tài)，直接清除患者體內(nèi)過多的乳酸，幫助患者減輕酸中毒的惡心、嘔吐、頭痛、全身酸軟等癥狀，使內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定[15]。在王濤[16]等研究中，通過基于ICU乳酸酸中毒患者糾正電解質(zhì)紊亂、平衡酸堿、補(bǔ)充血容量、抗休克、補(bǔ)堿、抗感染等基礎(chǔ)治療后，應(yīng)用CVVHDF法給予患者8～12 h的治療，共治療5 d：使用前稀釋法將置換液進(jìn)行補(bǔ)充，將置換液的流量設(shè)3～4 L/h，血流量設(shè)150～200 ml/min，在治療過程中對患者的的電解質(zhì)、血乳酸、血?dú)夥治觥⒛I功能等指標(biāo)進(jìn)行定期復(fù)查。研究結(jié)果顯示，患者治療后1 d的心率、乳酸、剩余堿均呈下降趨勢;連續(xù)治療3 d后，患者的惡心、嘔吐、頭痛、全身酸軟、低血壓、低體溫等癥狀出現(xiàn)大幅度的好轉(zhuǎn);5 d的療程結(jié)束后，患者的一般狀況如血壓、心率、體溫等均回到正常值，復(fù)查患者體內(nèi)的血乳酸水平，其已到達(dá)造成范圍內(nèi)。

2.4高容量血液濾過（HVHF）? HVHF出現(xiàn)在臨床上的時(shí)間不長，但已經(jīng)在治療膿毒癥等方面顯示出特殊的優(yōu)點(diǎn)。血液凈化要最大限度地將患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)清除，HVHF應(yīng)運(yùn)而生，其超濾率>50 ml/（kg·h），對于乳酸酸中毒、多臟器功能障礙綜合征等IUC重癥患者的治療均有較好的效果[17]。相比于CVVH，HVHF有以下優(yōu)點(diǎn)：①其通過置換大量的液體，通過對流的方式將溶質(zhì)更多的清除，利于下調(diào)炎癥反應(yīng);②患者治療后可以將正性肌力藥物用量大大減少，將低溫的置換液輸入患者的體內(nèi)，能引起血管收縮，升高血壓;③可以明顯改善給患者的血流動(dòng)力學(xué)，將升壓藥的用量顯著減少。在李盤石等[18]的研究中，其在給予ICU乳酸酸中毒患者控制血糖、機(jī)械通氣、抗感染、液體復(fù)蘇等常規(guī)治療后對其進(jìn)行HVHF治療，由于HVHF置換液的流量大，因此血流量要>300 ml/min，否則清除率不高。研究結(jié)果顯示患者治療24 h、72 h后的血乳酸水平得到明顯的下降，且動(dòng)脈血的pH值有明顯的升高現(xiàn)象，這說明患者的乳酸酸中毒情況出現(xiàn)顯著的改善，14 d內(nèi)患者的病死率較低，說明其具有優(yōu)異的近期療效。其在對研究結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)提出，之所以HVHF治療乳酸酸中毒有確切的療效是因?yàn)槠淇梢灾苯訉⑷梭w內(nèi)的乳酸清除掉，同時(shí)能將體內(nèi)多與的水分進(jìn)行清除，有利于改善患者的肺部情況，使患者的肺動(dòng)脈壓降低，肺血管的阻力隨之下降，有利于增進(jìn)氧合;其能改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高體內(nèi)的氧代謝功能，使免疫功能得到改善，保護(hù)多臟器[13]。HVHF效果良好的一大原因在于前稀釋，即在濾器前將置換液輸入，如此可以避免血液在濾器內(nèi)過度收縮，能減少濾器凝血，以免在濾器膜上形成蛋白層，將濾器的使用時(shí)間延長;同時(shí)可以稀釋血漿蛋白，降低膠體滲透壓，增加超濾率，在足夠的血流量下，溶質(zhì)的濃度降低，清除率升高。

2.5連續(xù)性高容量靜-靜脈血液濾過（HVCVVH）? HVCVVH是通過少量對流、彌散將患者體內(nèi)的溶質(zhì)（主要是小分子物質(zhì)）進(jìn)行清除，且能通過高通量透析膜濾器的超濾作用將過多的水分清除掉，基于吸附、對流原理將大、中、小溶質(zhì)進(jìn)行清除，能讓IUC乳酸酸中毒患者的內(nèi)環(huán)境的得到明顯的改善，清除體內(nèi)的血乳酸含量、糾正酸堿失衡，同時(shí)讓相關(guān)藥物的作用改善[19]。在李文耀[20]的研究報(bào)道中，HVCVVH治療乳酸酸中毒，患者治療后的血清乳酸、血碳酸氫根、陰離子間隙、pH值較治療前均有顯著的差異，其治療效果顯著。研究中還證明了，HVCHHV可以通過清除炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，有利于免疫系統(tǒng)作用的恢復(fù)，能使患者體內(nèi)的氧合作用、微循環(huán)得到明顯的改善，到達(dá)改善預(yù)后的效果;同時(shí)可以維持血流動(dòng)力學(xué)、水電解質(zhì)、酸堿等穩(wěn)定與平衡，有營養(yǎng)支持等特點(diǎn)。但其也存在不足之處：其對于患者的心血管系統(tǒng)有較大的影響，患者有可能會(huì)發(fā)生低血壓;患者需要進(jìn)行連續(xù)的抗凝治療，在治療中患者有丟失有益物質(zhì)如抗炎性介質(zhì)的可能，且治療的工作量大，費(fèi)用不低，會(huì)給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21]。

3早期CBP臨床效益

早期CBP能夠在較短的時(shí)間內(nèi)及時(shí)地清除乳酸酸中毒患者體內(nèi)的有害物質(zhì)及多余容量，報(bào)紙血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定;平衡患者體內(nèi)的電解質(zhì)、酸堿，控制血糖，降低血乳酸水平;有效控制代謝，平穩(wěn)患者血漿的氮質(zhì)濃度;不斷清除炎性介質(zhì)，降低其對于患者全身器官的活性作用，減輕低血壓的發(fā)生率，減輕炎癥反應(yīng);且補(bǔ)液方便，能為患者提供營養(yǎng)支持;讓患者的微循環(huán)功能得到改善，建立良好、穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境以面對ICU治療[22]。血液凈化手段多種，根據(jù)患者的實(shí)際情況，以延長患者的生存期為目標(biāo)選擇合理的方式十分重要，除個(gè)別血液凈化方式外，多數(shù)方法有利于患者的預(yù)后，能縮短患者的住院時(shí)間，降低死亡率，對患者的生命健康有重要的意義。

4早期CBP的并發(fā)癥

在ICU患者使用CBP治療的過程中，行留置靜脈插管及體外抗凝治療時(shí)有可能引起患者出血;若留置靜脈插管的時(shí)間過長，易形成血栓;導(dǎo)管若收到局部感染，會(huì)喪失功能，使得患者被感染或引起敗血癥;大量的液體交換有可能使得患者溫度不升，發(fā)生低溫癥;醫(yī)生在治療前、治療中若不對血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)進(jìn)行定期的檢測，及時(shí)調(diào)整置換液的平衡，患者有可能出現(xiàn)低磷、低鉀等現(xiàn)象;因負(fù)壓吸引，泵前將置換液大量注入是有可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入，發(fā)生空氣栓塞。

5總結(jié)

隨著醫(yī)療理念、技術(shù)的不斷發(fā)展，早期CBP手段也在不斷發(fā)展、變革，雖然個(gè)別血液凈化手段有一定的缺陷，但總體上積極效益大于負(fù)面效益，CBP能夠有效地降低ICU乳酸酸中毒患者體內(nèi)的血乳酸含量、維持酸堿、電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，有利于患者的盡快恢復(fù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。CBP的復(fù)雜程度高，是一門跨學(xué)科的新技術(shù)，且隨著醫(yī)療理念的進(jìn)步在不斷的發(fā)展中，其具有寬闊的發(fā)展前景，研究工作要不斷深入挖掘其價(jià)值，本文只是筆者對于CBP的淺顯見解，望其能起到拋磚引玉的作用，為廣大的臨床工作者及研究者提供一定的研究依據(jù)，為推廣CBP及臨床治療做出貢獻(xiàn)。

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收稿日期：2019-2-1;修回日期：2019-2-15

編輯/王海靜