王憲英 王 梅 鄭盈盈

強直性脊柱炎屬于中醫(yī)“大僂”范疇，是一種多發(fā)于青少年男性的自身免疫系統(tǒng)性疾病，在中國發(fā)病率較高[1]。其可引起脊柱畸形，出現(xiàn)脊柱強直僵硬，導致終身殘疾，嚴重影響患者生命質(zhì)量[2]。近年來中醫(yī)上以補腎強督法治療腎虛督寒型的強直性脊柱炎取得顯著療效。本研究通過系統(tǒng)性評價補腎強督法治療強直性脊柱炎對照西藥組治療的相關(guān)文獻，以評估其在臨床上的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象西醫(yī)符合強直性脊柱炎診斷的紐約標準，中醫(yī)辨證分型符合腎虛督寒型。

1.1.2 研究類型國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗，無論是否采用盲法進行處理，語種設(shè)定為中文和英文。

1.1.3 干預(yù)措施治療組患者采用補腎強督法或補腎強督法與其他藥物聯(lián)用；對照組患者采用常規(guī)或其他藥物治療

1.1.4 結(jié)局指標1）Bath 強直性脊柱炎（AS）疾病活動指數(shù)（BASDAI）；2）Bath 強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）；3）脊柱痛；4）紅細胞沉降率（ESR）；5）C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；6）不良反應(yīng)

1.1.5 排除標準1）非RCT 試驗文章；2）無法獲取全文的文章；3）同一作者一稿多投，只采用一份；4）干預(yù)措施采用其他藥物或方案；5）未具體描述上述結(jié)局指標；6）綜述性文獻、碩博士畢業(yè)論文、會議文章、教科書內(nèi)容等。

1.2 檢索策略

通過檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫搜集有關(guān)補腎強督方治療強直性脊柱炎的文獻，檢索時限為從建庫至2018年7月，檢索詞包括隨機、補腎強督、強直性脊柱炎，必要時幾個檢索詞之間用“and”或“or”進行二次檢索或幾個檢索詞的結(jié)果中檢索。檢索國外數(shù)據(jù)庫PUBMED，檢索時間為從建庫至2018年7月，檢索詞為“Bushen Qiangdu”，在全文中進行檢索。

1.3 資料提取

由兩名獨立的研究人員分別搜索相關(guān)文獻，并對得到文獻用Excel 軟件提取文獻的基本信息和結(jié)局指標，意見不一致時通過雙方討論或征求第三方意見解決。提取信息包括患者性別、年齡、病程、診斷標準、治療方案等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

利用在Cochrane 系統(tǒng)綜述中較為常見的質(zhì)量評價標準Jadad 量表。對各獨立研究進行質(zhì)量評估，將研究按質(zhì)量分為兩類：總評分1～2 分為低質(zhì)量研究，3～5 分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3 軟件包進行Meta 分析。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，根據(jù)根據(jù)I2值及P值來判斷異質(zhì)性大小。當試驗結(jié)果的異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，I2≤50%）時，則使用固定效應(yīng)模型；當試驗結(jié)果有顯著性差異時，分析找出異質(zhì)性來源，根據(jù)異質(zhì)性進行亞組分析，若異質(zhì)性無法消除時，采用隨機效應(yīng)模式。若異質(zhì)性差異特別大，進行描述性分析。連續(xù)型變量采用（±s）表示，計數(shù)資料采用比值比（OR）表示，按α= 0.05 檢驗水準，兩者均計算95%置信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)過初檢得到172 篇文獻，根據(jù)納入和排除標準最終獲得文獻5 篇[3-7]，總共404 例患者。具體流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻質(zhì)量評價

通過Jadad 量表對納入文獻進行質(zhì)量評價，有3 篇文獻為高質(zhì)量的研究，有2 篇為低質(zhì)量研究。見表2。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 BASDAI本研究納入5 篇文獻，各研究之間的異質(zhì)性差異統(tǒng)有統(tǒng)計學意義（P=0.002，I2=76%），根據(jù)各篇研究文獻的基本資料和敏感性分析后未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組患者的BASDAI值低于對照組。見圖2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻Jadad 量表評分

2.3.2 BASFI本研究納入5 篇文獻，各研究之間的異質(zhì)性差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），根據(jù)各篇研究文獻的基本資料和敏感性分析后未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果表明兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組有助于改善患者的BASFI 值。見圖3。

2.3.3 脊柱痛得分納入的5 篇文獻之間的異質(zhì)性較差（P＜0.00001，I2=90%），經(jīng)過研究文獻的基本資料對比和敏感性分析后未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，因此采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組患者的脊柱痛得分低于對照組。見圖4。

2.3.4 ESR 值納入的5 篇文獻中，各研究之間的ESR值異質(zhì)性比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.17，I2=37%），因此采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），補腎強督法的ESR 值低于對照組。見圖5。

2.3.5 CPR 值納入的5 篇文獻中，各研究之間的ESR值異質(zhì)性比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.31，I2=17%），因此采用固定模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），補腎強督法組優(yōu)于對照組。見圖6。

2.3.6 不良反應(yīng)納入的5 篇參考文獻中有3 篇文獻提到不良反應(yīng)，其異質(zhì)性比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.35，I2=6%），因此采用固定模型進行Meta 分析。從圖7中可以看出，治療組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 敏感性分析

采用模型轉(zhuǎn)換（隨機效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換為固定效應(yīng)模型）和剔除質(zhì)量較低的文獻對BASDAI、BASFI、脊柱痛得分進行敏感度分析，結(jié)果表明Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

強直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27 呈強關(guān)聯(lián)。某些微生物（如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引發(fā)異常免疫反應(yīng)。是四肢大關(guān)節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以及關(guān)節(jié)強直為病變特點的慢性炎性疾病。強直性脊柱炎屬風濕病范疇，病因尚不明確，是以脊柱為主要病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，是自身免疫性疾病。西醫(yī)治療主要為對癥處理，藥物治療、手術(shù)治療等。

強直性脊柱炎在中醫(yī)上并無此說法，但是其癥狀與“寒性大僂”、“脊痹”等相應(yīng)，主要癥狀為腰骶臀部或髖關(guān)節(jié)疼痛，晨起僵滯，活動后好轉(zhuǎn)，脊柱活動不利，嚴重者強直或駝背畸形，膝酸軟無力等[8]。有學者針對上述癥狀提出通過補腎強督法進行治療。補腎強督法是以金狗脊或者狗脊、熟地黃等為君藥，具有補肝腎，強脊骨，壯督脈等作用；以鹿角膠、桑寄生、杜仲等為臣藥，其作用為補肝腎，強筋骨，祛風濕等作用。以羌活、防風、白芍、懷牛膝、穿山甲等為佐使，具有除濕、祛風散寒止痛、止痙等作用。

圖2 BASDAI 評分Meta 分析結(jié)果

圖3 BASFI 評分Meta 分析結(jié)果

圖4 脊柱痛評分Meta 分析結(jié)果

圖5 ESR Meta 分析結(jié)果

圖6 CPR Meta 分析結(jié)果

圖7 不良反應(yīng)的Meta 分析結(jié)果

本研究通過搜索關(guān)于補腎強督法的文章進行Meta結(jié)果顯示，補腎強督法組明顯優(yōu)于對照組，BASDAI、BASFI 等指標兩組間差異有統(tǒng)計學意義，臨床觀察指標ESR、CPR 水平兩組間有統(tǒng)計學差異，兩組之間不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義。提示，補腎強督法治療強直性脊柱炎優(yōu)于西藥組，補腎強督法治療強直性脊柱炎的患者生活質(zhì)量較高，且兩組之間的不良反應(yīng)沒有差別。

BASDAI、BASFI 等指標組間異質(zhì)性較強，經(jīng)過研究文獻的基本資料對比和敏感性分析后未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，可能原因如下：1）患者之間基數(shù)資料有一定差異；2）納入文獻數(shù)量較少，患者納入例數(shù)較少，且納入文獻質(zhì)量參差不齊，只有2 篇提到隨機的方法，1 篇參考文獻提到盲法，缺乏大量多中心的隨機對照試驗；3）雖然各個研究之間的中藥處方的基本功能相差不大，但是卻不相同，異質(zhì)性較高可能也與之相關(guān)。

納入的5 篇中只有3 篇標明患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，所納入的文獻和患者例數(shù)較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響，且所有文獻均表明用補腎強督法治療強直性脊柱炎，患者在停用后，不良反應(yīng)均可以消失。

綜上所述，當前數(shù)據(jù)顯示補腎強督法治療強直性脊柱炎具有良好的療效和安全性，但是受納入研究數(shù)量與質(zhì)量的限制，上述結(jié)論還需更多高質(zhì)量研究的驗證。