周秀萍 趙雅萍 王啟亮 應映芬

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是一項重要的輔助生殖技術，其成功率與胚胎質(zhì)量及子宮的內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，ER）密切有關。ER是子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、侵入并使子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，使胚胎著床的一種狀態(tài)，其影響因素包括子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、內(nèi)膜血供、內(nèi)分泌等。目前關于ER的評估備受國內(nèi)外關注，但研究結(jié)果仍有爭議。本研究通過陰道三維能量多普勒血流顯像超聲（three dimensional power doppler imaging，3D-PDI）監(jiān)測IVF-ET中子宮內(nèi)膜參數(shù)評估ER，預測IVF-ET妊娠結(jié)局。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年3月就診于溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖醫(yī)學中心的159例控制性超排卵不孕患者，年齡 22～45（31.15±4.77）歲。在人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日監(jiān)測IVF-ET中子宮內(nèi)膜的厚度、容積、類型、內(nèi)膜血流分型及血流參數(shù)。納入標準：（1）所有不孕者為婚后同居，有正常性生活，未避孕達1年以上而未能懷孕者。原發(fā)性不孕為從未妊娠過；繼發(fā)性不孕為曾有過妊娠，之后1年以上未避孕而未再妊娠。（2）所有患者均經(jīng)過相關不孕癥篩查，如子宮輸卵管造影、腹腔鏡等檢查證實：無任何子宮形態(tài)異常，至少一側(cè)輸卵管正常，正常排卵，無任何男性不孕的臨床表現(xiàn)及異常實驗室指標。（3）采用溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖中心常規(guī)黃體中期超促排卵方案及IVF。排除標準：（1）方案實施過程中超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜和（或）宮腔異常、2次及以上流產(chǎn)者；（2）不能滿足所有移植胚胎評分均為優(yōu)良級別；（3）入組前3個月內(nèi)使用過對內(nèi)分泌有影響的藥物；（4）有吸煙、飲酒史；（5）胚胎移植結(jié)局為異位妊娠、發(fā)生生化妊娠或減胎者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率5～9MHz。在HCG注射日上午10：00～12：00，由同一操作者在相同儀器設置條件下對所有患者行經(jīng)陰道二維、三維超聲成像掃查。

通過3D-PDI檢查評價估ER，評估指標：（1）測量子宮內(nèi)膜厚度、觀察內(nèi)膜類型，內(nèi)膜分為三線型和非三線型。（2）在儀器最敏感的狀態(tài)下觀察子宮內(nèi)膜血流：包括血流的有無及分型。內(nèi)膜血流分型采用Applebaum分型法[1]：血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶但未達到內(nèi)膜高回聲外邊緣為Ⅰ型，血管穿過內(nèi)膜高回聲外邊緣但未進入內(nèi)膜低回聲區(qū)為Ⅱ型，血管進入內(nèi)膜低回聲區(qū)為Ⅲ型，見圖1。（3）子宮內(nèi)膜容積的測量：在子宮內(nèi)膜正中矢狀切面位置，將容積角度調(diào)整為120°，并使取樣框盡可能完全包括內(nèi)膜，囑患者靜息，啟動3D掃查，獲取并存儲三維能量圖。（4）子宮內(nèi)膜血流的定量評估：選擇最佳矢狀切面為參考平面，切面間為30°，VOCAL采用manual trance手動勾畫，完成內(nèi)膜容積數(shù)據(jù)的自動計算與顯示，見圖2a；通過三維能量直方圖分析軟件獲取子宮的內(nèi)膜血流參數(shù)，包括血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血管化血流指數(shù)（vascularizationflow index，VFI），見圖 2b。

圖1 子宮內(nèi)膜血流Applebaum分型聲像圖（a：Ⅰ型子宮內(nèi)膜血流能量圖；b：Ⅱ型子宮內(nèi)膜血流能量圖；c：Ⅲ型子宮內(nèi)膜血流能量圖）

圖2 子宮內(nèi)膜三維能量聲像圖（a：子宮內(nèi)膜三維容積聲像圖；b：子宮內(nèi)膜血流參數(shù)圖）

ER的評估標準：胚胎移植4周后超聲檢查宮腔內(nèi)見到妊娠囊、卵黃囊診斷為臨床妊娠，任何1個月經(jīng)周期監(jiān)測后只要臨床妊娠成功即可認定ER好。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，妊娠組和未妊娠組的內(nèi)膜相關參數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

159例患者中，臨床妊娠86例，未妊娠73例。妊娠組與未妊娠組比較，患者子宮內(nèi)膜厚度差異、容積差異及不同內(nèi)膜血流參數(shù)（VI、FI、VFI）差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1；妊娠組與未妊娠組的子宮內(nèi)膜血流分型差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.19，P＞0.05），見表 2；妊娠組與未妊娠組的子宮內(nèi)膜類型差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.05，P＜0.05），三線型者妊娠率高于非三線型者，見表3。

3 討論

IVF-ET成功率與ER密切相關，若能準確評估ER，預測妊娠結(jié)局，則能更進一步提高IVF-ET的治療效果。子宮內(nèi)膜活檢及病理學檢查是評估ER最精準的方法，但由于其有創(chuàng)，臨床應用受到一定限制。目前評估ER的有分子生物學指標、超聲指標等。超聲指標包括子宮內(nèi)膜的厚度、類型、容積、子宮內(nèi)膜三維血流灌注等。本文主要應用經(jīng)陰道3D-PDI從子宮內(nèi)膜的厚度、容積、類型、內(nèi)膜血流參數(shù)及血流分型探討ER。

表1 妊娠組與非妊娠組子宮內(nèi)膜參數(shù)的比較

表2 子宮內(nèi)膜血流分型與妊娠結(jié)局的關系（例）

Wang等[2]研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度≥7mm的患者胚胎移植后妊娠率與子宮內(nèi)膜厚度未呈明顯相關性；Zhao等[3]研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度雖是妊娠結(jié)局的獨立影響因素，但與妊娠率無明顯相關；Ng等[4-5]研究亦顯示ER與子宮內(nèi)膜厚度無關；這些研究結(jié)果與本研究相似。

Ng等[4]研究結(jié)果顯示ER與子宮內(nèi)膜容積有關，內(nèi)膜血流的多少取決于內(nèi)膜容積而不是內(nèi)膜厚度；Ursula等[5]發(fā)現(xiàn)ER與子宮內(nèi)膜容積無關，這與本研究結(jié)果一致。但本研究仍存在不足之處，這與受檢者的選取有關，因為恰巧所有入選者的內(nèi)膜厚度都≥7mm，如若進一步擴大內(nèi)膜厚度的選取范圍，選取包括內(nèi)膜厚度7mm以下者，擴大入選者數(shù)量，子宮內(nèi)膜厚度差異、容積差異與ER的相關性研究結(jié)果更具科學性。

Dechaud等[6]研究顯示子宮內(nèi)膜類型與子宮內(nèi)膜厚度的組合是對ER最有效的評價。Zhang等[7]研究發(fā)現(xiàn)妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜類型差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜類型差異有統(tǒng)計學意義，ER與子宮內(nèi)膜類型有關，內(nèi)膜三線型者妊娠高于非三線型，這與文獻報道研究結(jié)果一致[8-10]。

3D-PDI具有高敏感性和非角度依賴性，能探測子宮內(nèi)膜低速、細微血流信號，顯示胚胎著床部位微血流灌注情況，近年來有較多研究通過3D-PDI監(jiān)測子宮的內(nèi)膜血流參數(shù)評估IVF-ET中ER，預測妊娠結(jié)局，但結(jié)果仍有爭議。有研究認為良好的子宮內(nèi)膜血供有利于受精卵的成功著床，在同等條件下，增加內(nèi)膜血供有利于胚胎植入[2，9，11]，本研究中妊娠組子宮內(nèi)膜血流參數(shù) VI、FI、VFI均高于未妊娠組者；而Zhang等[7]研究發(fā)現(xiàn)妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)VI、FI、VFI差異均無統(tǒng)計學意義。Wang等[2]在HCG日對行IVF-ET不孕女性通過超聲檢查得出子宮內(nèi)膜血流與妊娠結(jié)局有關；而Ng等[12]在HCG日及ET日檢測子宮內(nèi)膜厚度、容積、VI、FI、VFI對預測IVF-ET妊娠結(jié)局沒有意義。陳雷寧等[13]研究發(fā)現(xiàn)行黃體生成激素（LH）日子宮內(nèi)膜血流參數(shù)不能對凍融胚胎FET的著床結(jié)局作出預測，但對著床后的早期流產(chǎn)有一定的預測價值；Ng等[14]對行IVF周期的不孕癥患者于HCG+2d（取卵前）及LH+1d應用3D-PDI進行檢測，發(fā)現(xiàn)妊娠組子宮內(nèi)膜血流明顯較未妊娠組豐富；Chien等[15]認為在胚胎移植日檢測到內(nèi)膜血流則妊娠率較高，預示有較好的ER。Contart等[16]將子宮內(nèi)膜分區(qū)域、血流分等級進行研究，結(jié)果顯示在同等條件下不同區(qū)域、不同等級的內(nèi)膜血流在臨床妊娠結(jié)局中并無差異。本研究結(jié)果顯示在HCG日妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)VI、FI、VFI差異均無統(tǒng)計學意義。

表3 子宮內(nèi)膜類型與妊娠結(jié)局的關系（例）

所有這些研究結(jié)果的差異可能與受試對象的選擇、內(nèi)膜區(qū)域的選取、子宮內(nèi)膜血流的測量時機等有關，希望有更多更合理的同一條件下的研究結(jié)果，更具科學性，更具可比性。

HCG注射日經(jīng)陰道3D-PDI監(jiān)測IVF-ET中子宮內(nèi)膜血流參數(shù)VI、FI、VFI、內(nèi)膜血流類型不能評估ER；子宮內(nèi)膜厚度≥7mm時，妊娠組與未妊娠組子宮內(nèi)膜厚度差異、內(nèi)膜容積差異均無統(tǒng)計學意義；子宮內(nèi)膜類型可評估ER，預測IVF-ET妊娠結(jié)局。