董顯文 黃莎 黃詩(shī)良 張學(xué)松

硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）是一種能夠?qū)⑧堰暑愃幬颯-甲基化為無活性的代謝產(chǎn)物6-甲巰基嘌呤（6-MMP）的細(xì)胞質(zhì)酶[1]。新加坡的一項(xiàng)研究顯示TPMT基因多態(tài)性與種族有關(guān)[2]。其中，TPMT*3A型在白種人中最常見，而TPMT*3C型在亞洲黃種人中出現(xiàn)最頻繁[3]。嘌呤類藥物是炎癥性腸病（IBD）患者的常用治療用藥。關(guān)于TPMT基因檢測(cè)能否預(yù)測(cè)硫唑嘌呤（AZA）相關(guān)藥物不良反應(yīng)（ADR）目前仍存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為在黃種漢族人中進(jìn)行TPMT基因檢測(cè)對(duì)預(yù)防AZA相關(guān)ADR價(jià)值有限[4]。為避免由于樣本量過小和種族差異引起的TPMT基因多態(tài)性對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，筆者綜合相關(guān)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，以探討亞洲黃種人中IBD患者TPMT基因多態(tài)性與嘌呤類藥物ADR之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“thiopurine S-methyltransferase”、“inflammatory bowel disease/ulcerative colitis/crohn's disease”和“thiopurine/azathioprine/6-mercaptopurine”為檢索詞，檢索1966至2017年P(guān)ubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Science Citation Index、Wiley InterScience和Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)；以“TPMT”、“IBD/潰瘍性結(jié)腸炎（UC）/克羅恩?。–D）”和“AZA/6-MMP”為檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)中發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。同時(shí)，筆者查閱美國(guó)消化疾病周、世界消化病會(huì)議及歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織等會(huì)議的文獻(xiàn)，對(duì)檢索到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行再檢索，并聯(lián)系該領(lǐng)域的專家，以查全相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)提供了病例的入選標(biāo)準(zhǔn)，研究方法不限，研究對(duì)象為亞洲成年黃種人IBD患者；（2）探討嘌呤類藥物耐受組、不耐受組患者與TPMT基因多態(tài)性之間關(guān)系的研究；（3）文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只提取最新發(fā)表的文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)；（2）數(shù)據(jù)不完整或未提供數(shù)據(jù)而無法計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（OR）的文獻(xiàn)；（3）TPMT基因檢測(cè)未包括2個(gè)主要的基因突變類型（TPMT*3A型和TPMT*3C型）；（4）研究對(duì)象為西方白種人的文獻(xiàn)；（5）研究對(duì)象為兒童的文獻(xiàn)。

1.4 資料收集 2位研究者獨(dú)立使用預(yù)先繪制的表格提取文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，存在意見分歧時(shí)，由第3位研究者決定是否納入該文獻(xiàn)。提取數(shù)據(jù)包括納入文獻(xiàn)的作者、發(fā)表年代、研究國(guó)家、研究對(duì)象、研究類型、嘌呤類藥物的服用劑量、隨訪時(shí)間和TPMT基因突變率。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)視為同一試驗(yàn)，僅提取最新發(fā)表且數(shù)據(jù)最完整的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，采用I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其不一致的程度，若P≤0.1，表示各納入研究直接存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效用模式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；若P＞0.1，表示結(jié)果不存在異質(zhì)性，采用固定效用模式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算總ADR組、血液學(xué)不良反應(yīng)組、肝臟不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者的TPMT基因突變率的OR及95%CI，行敏感性分析探討產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因。采用漏斗圖檢驗(yàn)主要效用指標(biāo)，評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚，并采用Egger線性回歸進(jìn)行驗(yàn)證。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 各數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢出相關(guān)文獻(xiàn)377篇，根據(jù)出版類型剔除199篇。通過閱讀178篇初篩文獻(xiàn)的文題和摘要，排除其中的138篇。對(duì)剩余納入的40篇潛在合格文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，詳細(xì)評(píng)估后排除其中31篇文獻(xiàn)，結(jié)果共有9篇文獻(xiàn)[4-12]入選，見圖1，文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)納入和排除的流程圖

2.2 嘌呤類藥物ADR與TPMT基因突變的關(guān)系

2.2.1 總ADR組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較4篇文獻(xiàn)[4,7-8,10]共納入475例IBD患者，其中106例發(fā)生了嘌呤類藥物ADR。4項(xiàng)研究間無明顯異質(zhì)性（χ2=0.30，P=0.86），采用固定效用模式分析數(shù)據(jù)。總ADR組患者TPMT基因突變率明顯高于對(duì)照組（4.71%vs 0.27%，OR=10.12，95%CI:2.01～50.94，P＜0.01），這說明嘌呤類藥物ADR的發(fā)生與TPMT基因突變有關(guān)。該4項(xiàng)研究的Meta分析森林圖見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入的4項(xiàng)研究中總ADR組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較的Meta分析森林圖

2.2.2 血液學(xué)不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較 9篇文獻(xiàn)[4-12]共納入2 127例IBD患者，其中596例患者發(fā)生了血液學(xué)不良反應(yīng)。9項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（χ2=16.97，P＜0.01），采用隨機(jī)效用模式分析數(shù)據(jù)。血液學(xué)不良反應(yīng)組患者TPMT基因突變率明顯高于對(duì)照組（5.40%vs 1.63%，OR=6.21，95%CI:1.93～20.01，P＜0.01），這說明嘌呤類藥物血液學(xué)不良反應(yīng)的發(fā)生與TPMT基因突變有關(guān)。該9項(xiàng)研究的Meta分析森林圖見圖3。

圖3 納入的9項(xiàng)研究中的血液學(xué)不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較的Meta分析森林圖

2.2.3 肝臟不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較 4篇文獻(xiàn)[4,7-8,10]共納入475例IBD患者，其中7例患者發(fā)生肝臟不良反應(yīng)，均為野生型純合子個(gè)體?？紤]到隨機(jī)效用模式不合適應(yīng)用于發(fā)生率較低事件的數(shù)據(jù)分析，采用了固定效用模式分析數(shù)據(jù)。肝臟不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=7.59，95%CI:0.73～78.44，P=0.09）。該 4 項(xiàng)研究的Meta分析森林圖見圖4。

圖4 納入的4項(xiàng)研究中的肝臟不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較的Meta分析森林圖

2.3 敏感性分析結(jié)果 樣本量過小容易導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效率降低，為盡可能避免樣本量小對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，將研究對(duì)象少于100例的研究[7-8,11,14]剔除后發(fā)現(xiàn)，總ADR組與對(duì)照組患者相比TPMT基因突變率較高（OR=9.40，95%CI:1.46～60.36，P=0.02）。血液學(xué)不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者相比TPMT基因突變率較高（OR=2.14，95%CI:1.19～3.87，P=0.01）。

2.4 發(fā)表偏倚分析結(jié)果 血液學(xué)不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較的漏斗圖（圖5）呈輕度不對(duì)稱，提示納入文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，但進(jìn)一步行Egger線性回歸分析提示不存在發(fā)表偏倚（P=0.17）。

3 討論

本Meta分析共納入9篇文獻(xiàn)，研究顯示服用嘌呤類藥物發(fā)生ADR的亞洲黃種人IBD患者的TPMT基因突變率與對(duì)照組的OR值為10.12，說明黃種人TPMT基因突變會(huì)增加嘌呤類藥物ADR的發(fā)生。TPMT因基因突變出現(xiàn)酶活性減低，無法有效地將嘌呤類藥物S-甲基化為無活性的代謝產(chǎn)物6-MMP，從而導(dǎo)致ADR發(fā)生[1]。Gisbert等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)394例IBD患者服用AZA治療后的長(zhǎng)期隨訪研究同樣發(fā)現(xiàn)，TPMT活性減低或基因突變將導(dǎo)致胃腸道、血液學(xué)等不良反應(yīng)增加。

雖然Higgs等[14]的一篇包括67項(xiàng)研究的Meta分析認(rèn)為TPMT基因突變或酶活性減低與嘌呤類藥物的血液學(xué)不良反應(yīng)有關(guān)，進(jìn)行TPMT基因檢測(cè)或酶活性檢測(cè)能夠有效避免嘌呤類藥物血液學(xué)不良反應(yīng)的發(fā)生，但該Meta分析納入的文獻(xiàn)研究對(duì)象基本為白種人，而TPMT基因突變率與突變位點(diǎn)與種族有關(guān)，TPMT基因型檢測(cè)能否有效預(yù)測(cè)亞洲黃種人IBD患者AZA的ADR目前仍有較大爭(zhēng)議。本Meta分析顯示，發(fā)生血液學(xué)不良反應(yīng)的亞洲黃種人IBD患者TPMT基因突變率顯著高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致。TPMT基因突變導(dǎo)致嘌呤類藥物相關(guān)血液學(xué)不良反應(yīng)增加的藥理機(jī)制目前尚不明確，有研究認(rèn)為TPMT基因突變能使正常代謝產(chǎn)物6-MMP減少，從而導(dǎo)致活性代謝產(chǎn)物6-硫代鳥嘌呤核苷酸（6-TGNs）的非正常增加，而6-TGNs將導(dǎo)致血液學(xué)不良反應(yīng)增加[15]。

Alves等[16]研究認(rèn)為TPMT*3A雜合子將導(dǎo)致肝臟不良反應(yīng)發(fā)生的增加。然而本Meta分析納入的4項(xiàng)研究中共有7例IBD患者發(fā)生了肝臟不良反應(yīng)，均為野生型純合子個(gè)體，未發(fā)現(xiàn)TPMT基因突變與肝臟不良反應(yīng)有關(guān)。在發(fā)生嘌呤類藥物相關(guān)肝臟不良反應(yīng)的患者中很少出現(xiàn)TPMT基因突變，將嘌呤類藥物相關(guān)肝臟不良反應(yīng)完全歸咎于TPMT基因突變可能并不恰當(dāng)[17]。與此相反，部分TPMT野生型與雜合子相比，TPMT酶活性較高，這將使得6-TGNs生成減少，而 6-甲基巰嘌呤核糖核酸（6-MMPR）生成增多，這可能導(dǎo)致肝臟不良反應(yīng)發(fā)生的增加[1]。

圖5 納入的9項(xiàng)研究中的血液學(xué)不良反應(yīng)組與對(duì)照組患者TPMT基因突變率比較的Meta分析漏斗圖

雖然本Meta分析顯示亞洲黃種人IBD患者TPMT基因突變將導(dǎo)致嘌呤類藥物ADR增加，尤其是血液學(xué)不良反應(yīng)增加，但其預(yù)測(cè)敏感性較低，部分不良反應(yīng)無法通過TPMT基因突變來解釋，嘌呤類藥物代謝途徑中的其它酶基因突變（如三磷酸肌苷焦磷酸酶）可能也與嘌呤類藥物ADR的發(fā)生有關(guān)。Winter等[18]的一項(xiàng)大型研究認(rèn)為，對(duì)應(yīng)用嘌呤類藥物治療的IBD患者進(jìn)行基因型檢測(cè)能夠減少患者門診就診及因ADR住院的費(fèi)用，其檢測(cè)效益/費(fèi)用比為6.43，并且能夠減少與此相關(guān)的社會(huì)成本付出，因此他們認(rèn)為IBD患者在運(yùn)用嘌呤類藥物治療前進(jìn)行TPMT基因型檢測(cè)能夠取得良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，但尚缺乏TPMT基因檢測(cè)在亞洲黃種人IBD患者治療中運(yùn)用的成本/效益相關(guān)研究。因亞洲國(guó)家的醫(yī)療花費(fèi)及檢測(cè)成本與西方發(fā)達(dá)國(guó)家有巨大差距，目前筆者難以通過類比得出相同結(jié)論，其臨床實(shí)際運(yùn)用價(jià)值有待大規(guī)模的成本/效益分析進(jìn)一步評(píng)估。

為降低發(fā)表偏倚，本Meta分析通過多種途徑（如手工檢索和聯(lián)系本領(lǐng)域?qū)＜遥┍M可能查全相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析。但仍存在以下局限性：（1）存在方法學(xué)上的缺陷，如納入文獻(xiàn)均屬于回顧性和橫斷面研究，無法對(duì)納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，需要更多的高質(zhì)量前瞻性研究增加結(jié)果的可信度。（2）納入研究的樣本量較小，同時(shí)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、隨訪情況等方面存在差異。

綜上所述，本研究結(jié)果提示亞洲黃種人IBD患者TPMT基因突變將導(dǎo)致嘌呤類藥物ADR，尤其是血液學(xué)不良反應(yīng)顯著增加，但其預(yù)測(cè)的敏感性較低，實(shí)際臨床運(yùn)用價(jià)值有待相關(guān)成本/效益研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。在臨床實(shí)踐中對(duì)嘌呤類藥物治療的IBD患者進(jìn)行定期血常規(guī)、肝功能等檢測(cè)仍有必要。