沈維 陳萬(wàn)遠(yuǎn) 俞琦 李一文

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，往往由細(xì)菌等微生物侵襲感染心內(nèi)膜引起，導(dǎo)致心瓣膜結(jié)構(gòu)缺損及心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，其特征性病理?yè)p害為心瓣膜贅生物形成。血液透析（hemodialysis，HD）是目前尿毒癥患者的主要腎臟替代治療方式，HD患者發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的10～18倍[1-2]。本研究通過(guò)回顧性對(duì)比分析HD并發(fā)IE患者與腎功能正常IE患者的臨床資料，探討維持性HD患者并發(fā)IE的臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性選取2009年12月至2017年7月浙江省人民醫(yī)院（51例）與黃巖中醫(yī)院（1例）收治的IE患者52例，其中男37例，女15例；年齡 21～82（44.9±16.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18 歲；（2）為首診且新發(fā)的自體瓣膜性IE；（3）行超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)心臟

瓣膜贅生物形成，診斷符合改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有IE病史或曾接受心臟瓣膜置換手術(shù)或起搏器植入術(shù)；（2）精神疾患或多種因素導(dǎo)致無(wú)法正常交流者；（3）既往有吸毒史；（4）既往有風(fēng)濕性心臟病史、糖尿病史，或發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑且使用時(shí)間＞2周。其中確診慢性腎臟病5期且行維持性HD時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上的IE患者9例（HD組），原發(fā)病為慢性腎小球腎炎6例，IgA腎病1例，狼瘡性腎炎1例，膜性腎病1例；HD 時(shí)間 6～72（35.4±25.6）個(gè)月；HD 血管通路采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5例，采用長(zhǎng)期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管4例；透析頻率均為3次/周。其余腎功能正常的IE患者43例（Non HD組）。

1.2 方法 回顧患者的病例資料，收集并記錄一般資料（性別、年齡、合并癥等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí)血WBC、Hb、C反應(yīng)蛋白、PLT、血清白蛋白水平及血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等）、影像學(xué)檢查（肺部影像學(xué)檢查、心臟超聲檢查等）、住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸等診治經(jīng)過(guò)。以患者確診IE為隨診起點(diǎn)，2017年10月31日為隨診終止時(shí)間。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪或家訪以了解患者出院后狀況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的下列臨床指標(biāo)：（1）一般資料；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；（3）超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果；（4）住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況與轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見(jiàn)，兩組患者性別、年齡及冠心病、先天性心臟病史、入院體檢聽(tīng)診心臟瓣膜雜音、發(fā)熱（體溫≥38.0℃）、肺部感染發(fā)生率等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；HD組高血壓患者比例高于Non HD組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

由表2可見(jiàn)，兩組患者入院時(shí)血WBC、Hb、C反應(yīng)蛋白、血清白蛋白水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而PLT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HD組患者血葡萄球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于Non HD組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，兩組患者贅生物累及心臟瓣膜比例、贅生物數(shù)量、贅生物最長(zhǎng)徑、心臟瓣膜鈣化比例、心臟瓣膜穿孔比例、心包積液發(fā)生比例、左心室射血分?jǐn)?shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。HD組中5例患者僅累及心臟二尖瓣，3例僅累及主動(dòng)脈瓣膜，1例同時(shí)累及心臟二尖瓣及主動(dòng)脈瓣膜。Non HD組中28例患者僅累及心臟二尖瓣，10例僅累及主動(dòng)脈瓣膜，1例僅累及三尖瓣，1例僅累及肺動(dòng)脈瓣，2例同時(shí)累及心臟二尖瓣及主動(dòng)脈瓣膜，1例同時(shí)累及心臟三尖瓣及二尖瓣。

2.4 兩組患者住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況與轉(zhuǎn)歸比較 見(jiàn)表4。

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

表4 兩組患者住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況與轉(zhuǎn)歸比較

由表4可見(jiàn)，兩組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者住院期間并發(fā)癥以心力衰竭最為常見(jiàn)，HD組患者住院期間心力衰竭發(fā)生率高于Non HD組（P＜0.05），其余并發(fā)癥兩組患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。HD組患者院內(nèi)病死率高于Non HD組，好轉(zhuǎn)出院率低于Non HD組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

2009年12月至2017年7月在浙江省人民醫(yī)院與黃巖中醫(yī)院接受維持性HD治療的患者平均為271例/年，期間僅9例HD患者并發(fā)IE。該9例患者均無(wú)心臟手術(shù)史，無(wú)糖尿病史，無(wú)吸毒史，也未出現(xiàn)如Osler結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth斑等提示IE的典型體征，而以發(fā)熱或者咳嗽、胸悶、氣急等非特異性表現(xiàn)多見(jiàn)。臨床上這類患者容易漏診IE[4]。

機(jī)體免疫功能低下以及細(xì)菌等微生物侵襲是導(dǎo)致HD患者并發(fā)IE的重要原因。本研究中HD組患者均存在營(yíng)養(yǎng)不良及腎性貧血，Hb、血白蛋白水平均低于non HD組患者。HD組高血壓合并癥發(fā)生率高于non HD組，進(jìn)一步導(dǎo)致心臟瓣膜功能不良，增大了IE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究中因HD組患者均無(wú)糖尿病史，故剔除non HD組中糖尿病患者與之匹配。HD組患者中5例采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為長(zhǎng)期血透通路，局部皮膚反復(fù)穿刺會(huì)增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；4例采用皮下隧道滌綸套導(dǎo)管作為血管通路，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)表面形成纖維膜，易成為病原微生物定植的場(chǎng)所，這些均為發(fā)生IE的高危因素[6]。當(dāng)并發(fā)IE時(shí)，HD組患者均出現(xiàn)發(fā)熱，病程急驟兇險(xiǎn)，血WBC及C反應(yīng)蛋白水平均高于non HD組患者。

兩組患者均接受超聲心動(dòng)圖檢查并證實(shí)心臟瓣膜贅生物存在。Holland等[7]認(rèn)為臨床疑似IE患者，均應(yīng)及時(shí)行超聲心動(dòng)圖篩查，盡早獲得診斷依據(jù)。Vasudev等[8]統(tǒng)計(jì)了IE常見(jiàn)的累及心臟瓣膜部位概率：二尖瓣（55.8%）、主動(dòng)脈瓣（21.7%）、三尖瓣（21.2%）以及肺動(dòng)脈瓣（1.9%）。本研究52例患者超聲心動(dòng)圖檢查提示，心臟瓣膜贅生物累及部位以二尖瓣與主動(dòng)脈瓣為主。HD組患者累及心臟二尖瓣為5例，累及主動(dòng)脈瓣膜為3例，同時(shí)累及主動(dòng)脈瓣膜和肺動(dòng)脈瓣膜1例。兩組患者贅生物累及心臟瓣膜比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HD組患者IE累及心臟瓣膜特點(diǎn)與普通人群類似。

兩組患者均在不同穿刺點(diǎn)抽血作2次以上血培養(yǎng)，其中48.1%（25/52）患者血培養(yǎng)為陽(yáng)性，與Nakagawa等[9]報(bào)道結(jié)果類似。多數(shù)患者起病表現(xiàn)以發(fā)熱為主，入院前存在單種甚至多種抗生素不規(guī)范使用史，可能導(dǎo)致部分患者入院后連續(xù)血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。Head等[10]分析了11 348例普通人群中IE患者病原體，其中鏈球菌屬占30%，草綠色鏈球菌占20%，金黃色葡萄球菌占21%，凝固酶陰性葡萄球菌占8%，腸球菌占8%。non HD組患者血細(xì)菌培養(yǎng)與之類似，提示源于口腔及上呼吸道的常住菌群（尤其是鏈球菌）仍是普通人群中常見(jiàn)IE的致病菌。本研究HD組患者血細(xì)菌培養(yǎng)顯示均為葡萄球菌（金黃色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌2例、路鄧葡萄球菌1例）。葡萄球菌憑借強(qiáng)大的黏附定植能力，定植于心臟瓣膜，形成類似生物膜的結(jié)構(gòu)，具有抵御細(xì)胞吞噬能力，占據(jù)尿毒癥患者IE感染病菌的首位[11]。因此對(duì)于非HD患者發(fā)生自體瓣膜IE，經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇應(yīng)首選覆蓋鏈球菌屬。而HD患者疑似IE，推薦覆蓋葡萄球菌（尤其是金黃色葡萄球菌）的經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用。該結(jié)果對(duì)于IE無(wú)藥敏結(jié)果時(shí)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素具有一定的借鑒意義。

2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)IE管理指南強(qiáng)調(diào)抗生素及早期手術(shù)治療IE的必要性[12]，在確診HD患者并發(fā)IE后，應(yīng)迅速組建多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)通診斷及手術(shù)專用快速通道。有研究指出，早期手術(shù)治療IE能夠有效降低全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，明顯減少總體死亡事件[13]。本研究HD組患者住院期間并發(fā)癥主要以心力衰竭為主，可能與尿毒癥患者殘存腎功能減退，水鈉潴留有關(guān)[14]。Raza等[15]報(bào)道HD合并IE患者住院期間病死率約為普通人群的2.6倍。Ramos-Martínez等[16]報(bào)道HD合并IE患者院內(nèi)病死率為41%，1年內(nèi)病死率高達(dá)56%，推測(cè)可能與尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，贅生物脫落引起栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫、心力衰竭及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)[17]。

因本研究為回顧性對(duì)照研究，并剔除既往有IE病史、曾接受心臟瓣膜置換手術(shù)或起搏器植入、吸毒史、糖尿病、全身長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，缺乏完全充分的代表性。但本研究結(jié)果仍可看出HD合并IE患者癥狀不典型，病情危重，病死率高。臨床遇到此類疑似病例，建議及時(shí)行心臟超聲檢查及血細(xì)菌培養(yǎng)以初步排除IE可能。積極有效的抗生素治療加上及時(shí)有效的手術(shù)個(gè)體化處置，有助改善其不良預(yù)后。

綜上所述，HD患者合并IE的臨床癥狀不典型，多由于葡萄球菌感染引起，受累心臟瓣膜主要為二尖瓣及主動(dòng)脈瓣，易發(fā)心力衰竭，病死率高，應(yīng)及時(shí)行心臟超聲檢查、積極有效的抗生素治療或手術(shù)處理。