馮 錦 葉瑞華

（1.浙江省臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海 317000；2.浙江省臨海市第一人民醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

心力衰竭是目前多數(shù)心血管疾病進展至最終節(jié)段，患者以心臟舒縮功能異常，靜脈淤血及動脈灌注不足為主要特征［1]。流行病學(xué)報道顯示，該病患者在外界因素刺激下極易出現(xiàn)急性加重，已成為導(dǎo)致死亡的主要原因［2]。目前對于慢性心力衰竭急性加重期患者治療多以積極有效支持干預(yù)為主，以控制癥狀為主要目的，但在總體心臟功能和生活質(zhì)量改善方面效果欠佳［3]。中醫(yī)認為心力衰竭急性發(fā)作基本病機為陽氣虧虛，而近年來相關(guān)臨床報道證實，溫陽補腎中藥輔助用于心力衰竭急性發(fā)作治療較西醫(yī)單用顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢［4]。本研究旨在觀察自擬溫陽補腎飲輔助治療老年慢性心衰急性加重期療效及對生存質(zhì)量、實驗室指標的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標準［5]，中醫(yī)辨證屬心腎陽虛證［6]；年齡≤85歲；NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級；患者及家屬知情同意。排除標準：近8周應(yīng)用研究有關(guān)藥物；近6個月內(nèi)心肌梗死病史；心源性休克；研究藥物過敏；重要臟器功能障礙；臨床資料不全。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2016年1月至2017年8月收治老年慢性心衰急性加重期患者共80例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組男性25例，女性15例；平均年齡（72.78±5.45）歲；平均慢性心衰病程（5.48±1.20）年；依據(jù)NYHA分級劃分，Ⅲ級29例，Ⅳ級11例；依據(jù)心臟疾病類型劃分，冠心病27例，肺心病7例，高血壓性心臟病4例，擴張性心肌病2例。觀察組男性27例，女性13例；平均年齡（72.90±5.49）歲；平均慢性心衰病程（5.33±1.17）年；依據(jù)NYHA分級劃分，Ⅲ級30例，Ⅳ級10例；依據(jù)心臟疾病類型劃分，冠心病24例，肺心病8例，高血壓性心臟病6例，擴張性心肌病2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用單純西醫(yī)治療，包括靜臥休息、吸氧、利尿及營養(yǎng)支持等；地高辛（西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號20160314，規(guī)格0.25 mg）0.25 mg口服，每日1次；卡托普利（北京太洋藥業(yè)股份有限公司，批號20160477，規(guī)格25 mg）25 mg口服，每日3次；硝酸異山梨酯（邯鄲滏榮制藥有限公司，批號20161137A，規(guī)格5 mg）5 mg口服，每日3次。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用自擬溫陽補腎飲：茯苓15 g，豬苓15 g，附子10 g，白術(shù) 10 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，細辛 6 g及甘草 6 g。每日1劑，加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。兩組治療時間均為14 d。

1.4 觀察指標 1）主要證候評分包括心悸氣短、身寒肢冷、疲倦乏力、尿少浮胖、舌淡及脈沉細［7]；2）心功能影像學(xué)指標包括LVED和LVEF，采用Siemens公司生產(chǎn)AUCSON 3000型彩超聲診斷儀進行檢測；3）日常生活質(zhì)量指標包括 MLWHFQ 量表和 6MWT［5]；4）氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）和饑餓激素（Ghrelin）水平檢測采用ELISA法，試劑盒由上海生工生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標準 參考文獻［5]擬定。顯效：心衰癥狀體征明顯減輕，NYHA分級增加≥1級。有效：心衰癥狀體征有所減輕，NYHA分級增加1級。無效：未達上述標準。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以百分比（%）表示；檢驗水準為α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 見表1。觀察組近期療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。觀察組治療后中醫(yī)證候評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 心悸氣短 身寒肢冷 疲倦乏力 尿少浮胖 舌淡 脈沉細觀察組 治療前（n＝40） 治療后對照組 治療前4.23±1.05 4.28±0.98 3.94±0.94 1.47±0.46*△ 0.77±0.20*△ 0.79±0.16*△4.18±1.02 4.20±0.95 3.88±0.90 3.98±0.87 0.77±0.19*△3.90±0.84 3.85±0.84 4.06±0.84 0.73±0.20*△ 0.82±0.16*△3.92±0.87 3.98±0.81（n＝40） 治療后0.83±0.17*1.35±0.38*1.20±0.39*1.28±0.37*1.20±0.36*1.35±0.40*

2.3 兩組治療前后心功能影像學(xué)指標水平比較 見表3。觀察組治療后心功能影像學(xué)指標水平均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能影像學(xué)指標水平比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能影像學(xué)指標水平比較（±s）

組 別 時 間 LVED（mm） LVEF（%）觀察組 治療前 62.89±10.22 38.44±4.74（n＝40） 治療后 46.32±4.60*△ 57.36±7.28*△對照組 治療前 62.43±10.14 38.19±4.68（n＝40） 治療后 54.87±6.95* 43.93±5.39*

2.4 兩組治療前后MLWHFQ評分和6MWT水平比較 見表4。觀察組治療后MLWHFQ評分和6MWT水平均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后NT-proBNP和Ghrelin水平比較見表5。觀察組治療后NT-proBNP和Ghrelin水平均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

慢性心力衰竭是一類因心血管疾病進展導(dǎo)致心功能失代償、心室充盈及射血功能下降等出現(xiàn)的臨床綜合征［8]。流行病學(xué)報道顯示，該病患者隨訪5年死亡率超過40%，而急性發(fā)作患者存活比例僅為60%～70%，嚴重威脅生命安全［9]。近年來相關(guān)實驗及臨床研究證實，NT-proBNP和Ghrelin水平異常廣泛參與到慢性心力衰竭特別是急性加重患者病情進展過程中；其中NT-proBNP已被證實是反映心臟功能及心力衰竭遠期預(yù)后敏感指標；患者心肌細胞損傷及凋亡可誘發(fā)心肌重塑，相關(guān)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)系統(tǒng)激活，NT-proBNP大量入血，故其水平與心肌損傷程度呈明顯正相關(guān)［10]。而Ghrelin則屬于內(nèi)源性腦腸肽，已被證實具有改善心室功能和心血管能量代謝、保護血管內(nèi)皮細胞及抑制心肌細胞凋亡等多種作用［11]；同時其能夠抑制ET-1縮血管效應(yīng)，增加冠脈血流灌注，進而改善心肌缺血缺氧狀態(tài)［12]。

表4 兩組治療前后MLWHFQ評分和6MWT水平比較（±s）

表4 兩組治療前后MLWHFQ評分和6MWT水平比較（±s）

組 別 時 間 MLWHFQ評分（分） 6MWT（m）觀察組 治療前 56.77±9.09 341.56±26.40（n＝40） 治療后 35.23±4.26*△ 509.72±43.17*△對照組 治療前 56.43±9.05 335.08±24.97（n＝40） 治療后 42.70±6.62* 427.16±35.23*

表5 兩組治療前后NT-proBNP和Ghrelin水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后NT-proBNP和Ghrelin水平比較（pg/mL，±s）

組別 時間 NT-proBNP Ghrelin觀察組 治療前 4 638.85±689.39 297.10±42.91（n＝40） 治療后 1 824.16±301.94*△ 419.06±68.56*△對照組 治療前 4 615.68±692.14 295.46±41.35（n＝40） 治療后 3 407.40±545.57* 336.83±50.98*

盡管西醫(yī)對癥干預(yù)治療慢性心力衰竭急性加重可在短時間內(nèi)改善臨床癥狀，但總體有效率多僅為50%～75%，且心肌重塑延緩效果欠佳，生活質(zhì)量提高難以滿足臨床需要，同時藥物安全性和經(jīng)濟負擔(dān)亦使得患者治療依從性受限［13]。

中醫(yī)學(xué)認為慢性心力衰竭急性發(fā)作可歸于“心悸”“水腫”范疇，病者因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪內(nèi)侵及年老體虛等因素致病［14]；該病屬本虛標實之證，病位在心，以陽氣虧虛為本，血癖、痰濁及水濕為標實［15]；故中醫(yī)治療應(yīng)將溫陽補腎放在首位。本次研究所用自擬溫陽補腎飲組方中，茯苓利水滲濕，豬苓化濕除痰，附子溫陽益腎，白術(shù)燥濕補氣，干姜散寒助陽，桂枝溫陽通脈，細辛散寒化飲，而甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫腎陽、化痰濕之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，附子水提物能夠有效增加實驗動物心肌血液灌注量，增強心肌對缺血缺氧狀態(tài)耐受程度，進而調(diào)節(jié)心肌能量代謝狀態(tài)［16]；白術(shù)皂苷成分具有提高心力衰竭患者心肌舒縮功能，延緩心肌細胞凋亡及緩解心衰癥狀等多種作用［17]；而干姜則可通過調(diào)節(jié)血清總抗氧化活性和心肌細胞相關(guān)能量代謝酶活性發(fā)揮直接心肌功能保護作用［18]。

本次研究結(jié)果中，觀察組近期療效，治療后主要證候評分、心功能影像學(xué)指標、MLWHFQ評分及6MWT水平均顯著優(yōu)于對照組，證實中西醫(yī)結(jié)合療法用于老年慢性心衰急性加重期患者治療有助于控制臨床癥狀、提高心臟功能、增加運動耐力及改善生活質(zhì)量；而觀察組治療后NT-proBNP和Ghrelin水平均顯著優(yōu)于對照組，則表明老年慢性心衰急性加重期患者加用中藥方劑有助于降低血漿NT-proBNP和Ghrelin水平，筆者認為這可能是該方案具有更佳臨床療效重要機制。

綜上所述，自擬溫陽補腎飲輔助治療老年慢性心衰急性加重期能夠顯著緩解心衰癥狀，改善心臟舒縮功能，提高總體生存質(zhì)量，并有助于調(diào)節(jié)NT-proBNP和Ghrelin水平。