張乃楠 馬 莉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

變應(yīng)性鼻炎又稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎，臨床上多表現(xiàn)為鼻塞、流清涕、鼻癢等癥狀，甚至伴見(jiàn)咽癢、眼癢、皮膚丘疹等癥狀［1]。流行病學(xué)研究顯示變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率逐年上升，全球發(fā)病率高達(dá)10%～25%，中國(guó)的發(fā)病率高于35%［2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療變應(yīng)性鼻炎的方法包括避免接觸過(guò)敏原、藥物治療、免疫治療［3]。2010年最新版的ARIA指南將短期口服抗組胺藥聯(lián)合鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為治療推薦用藥［4]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“鼻鼽”范疇，臨床以肺脾氣虛證較為常見(jiàn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)變應(yīng)性鼻炎的傳統(tǒng)治療方法包括：滴鼻法、塞鼻法、中藥、針刺、灸法、耳穴貼壓、穴位貼敷、嗅法、穴位注射或針刀等［5]。筆者臨床上采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合鼻鼽湯治療本病，收到良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第8版［6]及《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》（2015 天津）［7]標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》［8]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9]中關(guān)于鼻鼽（肺脾氣虛型）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；男女不限，年齡17～65歲；治療前14 d均未通過(guò)其他方式或口服抗過(guò)敏藥物；鼻炎癥狀總積分≥6分者；可清楚敘述本人意愿，接受針灸治療；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；接受免疫治療的患者；先天性鼻畸形或鼻中隔明顯偏曲患者；合并心理疾病者，精神類(lèi)疾病者；變應(yīng)性鼻炎合并鼻竇炎、哮喘、分泌性中耳炎者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2018年10月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)耳鼻喉科門(mén)診馬莉教授診治的符合鼻鼽（肺脾氣虛證）患者80例，根據(jù)入組的先后順序編號(hào)、分配選取的隨機(jī)數(shù)字，并對(duì)這些隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行處理分組。隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各40例。治療組男性19例，女性21例；年齡17～63 歲，平均（41.31±12.32）歲；病程 8～35 d，平均（18.67±5.24）d。 對(duì)照組男性 22例，女性 18例；年齡19～62 歲，平均（43.12±13.21）歲；病程 5～37 d，平均（19.23±5.78）d。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予口服鼻鼽湯：黃芪20 g，防風(fēng) 20 g，白術(shù)（炒）15 g，茯苓 15 g，五味子 15 g，辛夷15 g，蒼耳子（炒）10 g，黨參 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，訶子肉10 g，炙甘草6 g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮，每日1劑300 mL分2次餐后溫服，15 d為1療程，連續(xù)治療1個(gè)療程。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療：患者坐位，靠在椅背上，目的為防止患者出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)。醫(yī)生位于其前方，一手持針（用40 mm×70 mm安迪無(wú)菌針灸針），針刺新吾穴，即蝶腭神經(jīng)節(jié)［10]。 定位：顴骨弓下，“下關(guān)穴”前1.5 cm處［11]。在定位新吾穴體表進(jìn)針點(diǎn)后，向下按壓約1～2 mm，使其離開(kāi)顴骨弓下沿，針尖從此縫隙刺入皮膚，調(diào)整針刺方向，使針尖朝向?qū)?cè)眼角的方向，大致沿前上方同側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)所在的位置，緩慢進(jìn)針。當(dāng)進(jìn)針深度達(dá)到55～60 mm到達(dá)穴位時(shí)，針刺者針下有進(jìn)入骨縫的緊束感，同時(shí)患者有放射至鼻腔或牙齒的電流感，這便是針尖觸碰到蝶腭神經(jīng)節(jié)的反應(yīng)，即為針刺得氣［12]。有針感后即出針，不留針。每3日針刺1次，每周治療2次，連續(xù)治療5次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 1）鼻部癥狀評(píng)分。參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》［13]。 鼻塞：無(wú)為正常，0 分；有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)鼻塞為輕度，1分；間歇性或交互性鼻塞為中度，2分；幾乎全天用口呼吸為重度，3分。流清涕：無(wú)為正常，0分；流清涕每日擤鼻次數(shù)≤5為輕度，1分；流清涕每日擤鼻次數(shù)5～9次為中度，2分；流清涕每日擤鼻次數(shù)≥10次為重度，3分。鼻癢：無(wú)為正常，0分；間斷鼻癢為輕度，1分；蟻行感，但可忍受為中度，2分；蟻行感，難以忍受為重度，3分。噴嚏：無(wú)為正常，0分；一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)：3～9為輕度，1分；一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)：10～14為中度，2分；一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)：≥15為重度，3分。2）中醫(yī)證候評(píng)分。面色蒼白無(wú)記為0分，有記為1分；惡風(fēng)怕冷無(wú)記為0分，有記為1分；神疲乏力無(wú)記為0分，有記為1分；食少納呆無(wú)記為0分，有記為1分；氣短懶言無(wú)記為0分，有記為1分。3）血清學(xué)檢查。分別觀(guān)察兩組治療前后IgE、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）、IFN-γ 水平。4）鼻-結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷 （RQLQ）。具體評(píng)分由受到鼻眼癥狀影響程度決定，按0～6分計(jì)數(shù)如下：0分為7 d內(nèi)無(wú)影響；1分為幾乎不受影響；2分為有點(diǎn)影響；3分為輕度影響；4分為中度影響；5分為重度影響；6分為極重度影響。其中包括活動(dòng)、非鼻-結(jié)膜炎癥狀、睡眠、情感反應(yīng)、鼻部癥狀、眼部癥狀以及鼻炎相關(guān)行為等［14]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》［13]。 療效指數(shù)＝（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。痊愈：診療后臨床癥狀、體征基本消失或消失，療效指數(shù)≥90%。顯效：診療后臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥65%。有效：診療后臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥25%，＜65%。無(wú)效：診療后臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，療效指數(shù)＜25%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組鼻部局部證候積分和中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1，表2。與治療前比較，治療后兩組患者鼻部局部證候積分和中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05）；且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組鼻部局部證候積分比較（分，±s）

表1 兩組鼻部局部證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 鼻塞 鼻癢 噴嚏 流涕治療組 治療前（n＝40） 治療后對(duì)照組 治療前2.39±1.59 2.79±1.63 2.42±1.75 2.59±1.65 0.59±0.22*△ 0.67±0.23*△ 0.70±0.28*△ 0.67±0.33*△2.52±1.69 2.85±1.57 2.38±1.69 2.53±1.54（n＝40） 治療后0.87±0.39* 0.69±0.25* 0.85±0.24* 0.73±0.32*

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 面色蒼白 惡風(fēng)怕冷 神疲乏力 食少納呆 氣短懶言治療組治療前（n＝40）治療后對(duì)照組治療前0.94±0.56 0.92±0.56 0.95±0.53 0.38±0.19*△ 0.26±0.15*△ 0.63±0.23*△0.93±0.59 0.89±0.47 0.96±0.48 0.89±0.51 0.97±0.43 0.31±0.18*△ 0.34±0.15*△0.88±0.48 0.94±0.52（n＝40）治療后0.57±0.21*0.38±0.14*0.54±0.23*0.45±0.27*0.46±0.16*

2.2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后兩組患者血清 IFN-γ、IL-12水平較治療前升高，IL-4、IgE水平較治療前降低 （P＜0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間IgE（U/mL） IL-4（pg/mL） IL-12（pg/mL）IFN-γ（pg/mL）治療組治療前（n＝40）治療后對(duì)照組治療前148.79±33.69 134.53±33.27 1.69±0.91 11.96±1.46 69.83±10.09*△ 48.79±20.99*△ 5.01±0.59*△ 16.44±1.37*△147.77±28.77 131.26±29.32 1.79±0.93 11.87±1.32（n＝40）治療后77.23±11.72*89.78±23.87* 2.76±0.87* 15.13±1.41*

2.3 兩組RQLQ鼻黏膜炎生活質(zhì)量量表評(píng)分 見(jiàn)表4。治療后兩組患者7個(gè)方面評(píng)分較治療前均降低（P＜0.05）；且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組RQLQ評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組RQLQ評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 活動(dòng) 睡眠 非結(jié)膜炎癥狀 相關(guān)行為 鼻部癥狀 眼部癥狀 情感治療組 治療前 11.43±3.72 5.53±1.45 11.59±3.95 10.13±2.98 13.47±3.48 4.65±1.22 7.32±1.45（n＝40）治療后 5.97±1.32*△ 2.79±0.97*△ 6.43±1.87*△ 4.54±1.02*△ 4.32±1.24*△ 1.78±0.57*△ 3.78±1.04*△對(duì)照組 治療前 11.20±4.13 5.42±1.43 11.77±4.23 9.75±3.24 13.56±3.54 4.87±1.32 7.76±1.65（n＝49）治療后 6.11±1.71*3.12±1.12* 7.19±2.12* 4.97±1.33* 4.97±1.53*2.01±0.78*4.23±1.32*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

鼻鼽中肺脾氣虛型為肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，則腠理疏松，風(fēng)寒乘虛而入，邪聚鼻竅，邪正相搏，肺氣不宣，津液停聚而發(fā)為鼻鼽；脾為后天之本，化生不足，鼻竅失養(yǎng)，外邪或異氣從口鼻侵襲，停聚鼻竅而發(fā)為鼻鼽。此外，在古代文獻(xiàn)中尚有鼽水、鼽嚏、鼽鼻、鼻流清水等別稱(chēng)［15]。 《素問(wèn)玄機(jī)原病式·卷一》謂“鼽者，鼻出清涕也”“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”。本研究采用通信作者黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院馬莉教授自擬方“鼻鼽湯”中藥湯劑。全方旨在溫肺健脾，益氣固表。方中黃芪為君，功為益氣固表、健脾補(bǔ)肺；防風(fēng)為君，可解表并驅(qū)散風(fēng)邪；二者相配伍，既可固表，又可祛邪，并能達(dá)到既不留邪又不傷正的目的［16]。 茯苓、白術(shù)（炒）、五味子、僵蠶為臣，四藥相輔相成，增強(qiáng)健脾益氣，補(bǔ)肺固表，通鼻竅，止癢之功；黨參、訶子肉、辛夷 、蒼耳子（炒）為佐，功為健脾益氣，補(bǔ)肺斂氣止涕；炙甘草為使，健脾益氣，調(diào)和諸藥。西醫(yī)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球范圍內(nèi)AR患者約超過(guò)6億人［17]。其基本病理改變是：以組胺為主的多種介質(zhì)的釋放，引起鼻黏膜明顯的組織反應(yīng)［18]。

新吾穴由近代耳鼻喉醫(yī)生李新吾發(fā)現(xiàn)提出，位于雙側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)，針刺能有效緩解及治療變應(yīng)性鼻炎的各種癥狀［10]。蝶腭神經(jīng)節(jié)是頭頸部最大的副交感神經(jīng)節(jié)。主要神經(jīng)纖維來(lái)源于三叉神經(jīng)的上頜支、面神經(jīng)的巖大淺神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈交感叢所形成的巖深神經(jīng)。蝶腭神經(jīng)節(jié)有3條較小的分支，其中細(xì)小的眶支攜帶副交感神經(jīng)纖維，通過(guò)前、后篩管抵達(dá)鼻黏膜。針刺“新吾穴”治療變應(yīng)性鼻炎的機(jī)制主要有：可減少P物質(zhì)的釋放，改善變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀［19]；引起血管收縮，使海綿體及鼻黏膜內(nèi)血流量變小，鼻道變寬，腺體分泌減少，鼻甲縮小。腦啡肽分布在蝶腭神經(jīng)節(jié)，參與內(nèi)臟調(diào)節(jié)，對(duì)局部黏膜免疫系統(tǒng)也具有良好的調(diào)控作用；其中含有血管活性腸肽，一氧化氮合酶神經(jīng)元，可調(diào)節(jié)鼻黏膜內(nèi)血流量，緩解患者鼻塞癥狀。在變應(yīng)性鼻炎致病過(guò)程中，除了炎性介質(zhì)的作用外，免疫反應(yīng)失衡（ATh1/Th2細(xì)胞）也發(fā)揮了作用。其中IL-4和IL-5優(yōu)勢(shì)表達(dá)及Th2細(xì)胞因子的過(guò)度極化占主要地位。Th1活化后可分泌 IFN-γ、IL-12 等細(xì)胞因子［20]。 IFN-γ 能抑制IL-4誘導(dǎo)的IgE合成，具有抗病毒活性及免疫調(diào)節(jié)功能。IL-12能減少嗜酸性粒細(xì)胞個(gè)數(shù)和細(xì)胞因子（氣道高反應(yīng)性）浸潤(rùn)。而Th2分泌IL-4，主要介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)。IL-4能抑制Thl細(xì)胞活化，促進(jìn)IgE產(chǎn)生，引起黏膜水腫［21]。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合鼻鼽湯治療可降低血清中IgE、IL-4的釋放，增加IL-12、IFN-γ的釋放，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合鼻鼽湯治療肺脾氣虛型鼻鼽療效優(yōu)于對(duì)照組。本療法減輕患者病痛，提高患者生活質(zhì)量。