李世杰，陳小楠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

多學(xué)科診療（Multidisciplinary Team，MDT）模式是現(xiàn)代國際醫(yī)療領(lǐng)域廣為推崇的領(lǐng)先診療模式，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由來自多個(gè)學(xué)科的專家圍繞某一病例進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為患者提供個(gè)性化、連續(xù)性、高質(zhì)量的診療方案的臨床診療模式[1-2]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的指南指出，MDT已經(jīng)是復(fù)雜疾病診療的重要模式，并成為多數(shù)腫瘤治療的首選方式[3]。隨著我國大力推行分級診療制度，大型綜合性醫(yī)院的主要任務(wù)轉(zhuǎn)為急危重癥疾病及疑難病例診療，MDT模式恰恰能最大限度地發(fā)揮各?？频膬?yōu)勢，通過多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，使患者在獲得規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，有效提高治療效果，改善預(yù)后。MDT模式近年來在呼吸系統(tǒng)疾病、重癥醫(yī)學(xué)、外科等多領(lǐng)域也逐步得到應(yīng)用[4-6]，為青年醫(yī)師提供了寶貴的學(xué)習(xí)平臺(tái)和提高業(yè)務(wù)水平的機(jī)會(huì)。而我國MDT模式的應(yīng)用仍處于起步階段，相關(guān)教學(xué)及培訓(xùn)手段、方法單一，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足[7]。本研究通過創(chuàng)新教學(xué)模式，建立跨學(xué)科教師團(tuán)隊(duì)，共同制訂實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃，整合?？瀑Y源，共享臨床信息，將MDT模式引入泌尿系統(tǒng)腫瘤臨床教學(xué)，并聯(lián)合PBL+CBL雙軌教學(xué)法，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年9—11月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的90名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生作為研究對象，按班級分為觀察組和對照組，每組45人。其中觀察組男生23人，女生22人，平均年齡（20.5±1.3）歲；對照組男生21人，女生24人，平均年齡（21.5±0.3）歲。兩組基本資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì) 教學(xué)內(nèi)容為3個(gè)泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤病例，分別是膀胱癌、腎癌和前列腺癌。每個(gè)病例利用3～4學(xué)時(shí)完成教學(xué)。兩組帶教教師均為副教授以上職稱，承擔(dān)臨床教學(xué)超過10年，其中觀察組在對照組師資基礎(chǔ)上增加了相關(guān)科室教師。兩組所用教材完全相同，為人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》（8版）。

1.2.2 對照組教學(xué)方法 采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法，按照學(xué)校教務(wù)科教學(xué)大綱要求，將病例理論內(nèi)容全部制作成PPT，并結(jié)合板書由教師完成講授。實(shí)際操作內(nèi)容由帶教教師講解演示，學(xué)生根據(jù)操作規(guī)范加以理解。教學(xué)結(jié)束后，每名學(xué)生完成一份病例學(xué)習(xí)報(bào)告。

1.2.3 觀察組教學(xué)方法 觀察組采用MDT聯(lián)合雙軌教學(xué)（PBL+CBL）模式，帶教教師向?qū)W生提供泌尿系統(tǒng)腫瘤典型病例，并提出該腫瘤的流行病學(xué)、病因、病理生理、診斷、鑒別診斷及治療等問題。學(xué)生課前利用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等查閱教材、文獻(xiàn)及《泌尿外科疾病診療指南》，獲取相關(guān)信息，課上分組進(jìn)行MDT模擬討論。具體方案如下：（1）課前1～2周由帶教教師組建微信群，根據(jù)理論以及臨床實(shí)踐教學(xué)大綱，確定PBL、CBL病例，以臨床上最常見的泌尿外科腫瘤病例（如膀胱癌、腎癌、前列腺癌）為教學(xué)內(nèi)容，將典型病例的病史、資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料（CT、MRI、超聲、靜脈腎盂造影、逆行泌尿系造影、腎動(dòng)態(tài)顯像、內(nèi)鏡圖像等）、病理資料、腫瘤標(biāo)記物等通過微信群發(fā)送給學(xué)生。教師簡單介紹病例內(nèi)容，指出教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)及目標(biāo)。根據(jù)病例設(shè)計(jì)問題（如患者的初步診斷、如何確診、如何鑒別診斷、下一步治療原則和方案、手術(shù)前后的評估、術(shù)后注意事項(xiàng)以及隨訪原則等）并發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生提前查閱相關(guān)資料，自行解決問題，教師在此階段可給予一定幫助。（2）課堂討論。帶教教師邀請影像科、內(nèi)科、普通外科、腫瘤科、病理科等科室教師組成教學(xué)診療組，一起參與MDT討論。教師引導(dǎo)學(xué)生針對典型病例進(jìn)行分析，并由學(xué)生推選代表發(fā)言，教師把握討論方向。最后由各專業(yè)教師分別進(jìn)行總結(jié)，解釋重點(diǎn)內(nèi)容，講解腫瘤相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、手術(shù)操作要點(diǎn)，并組織學(xué)生模擬訓(xùn)練，開展基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)，使學(xué)生對疾病有更加全面的認(rèn)識(shí)。

1.3 教學(xué)效果評價(jià)

1.3.1 客觀評價(jià)指標(biāo) 對學(xué)生進(jìn)行出科理論考試（100分，客觀題70分+病例分析題30分）和操作考核（100分），將成績作為評價(jià)指標(biāo)，考試時(shí)間90分鐘。筆試題是從題庫隨機(jī)選取，操作考核按照教學(xué)大綱要求，圍繞患者入院病史采集、體格檢查、病例書寫、初步診斷及首選治療方案等方面進(jìn)行。兩組在相同時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行考核。

1.3.2 主觀評價(jià)指標(biāo) 采用問卷調(diào)查兩組對教學(xué)效果的評價(jià)，內(nèi)容包括活躍課堂氣氛、提高自主學(xué)習(xí)能力、增加理論知識(shí)、提高理論聯(lián)系實(shí)際能力、培養(yǎng)臨床思維、提高文獻(xiàn)檢索與分析能力、提高獲得與理解信息能力、提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、對教學(xué)模式的滿意度以及繼續(xù)接受該教學(xué)模式的意愿10個(gè)方面，學(xué)生以匿名方式填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較

理論考試中，觀察組客觀題成績、病例分析題成績和總成績明顯高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）；操作考核成績觀察組也顯著高于對照組（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

組別操作考核n 理論考試客觀題總分觀察組對照組病例分析題4 5 4 5 t值P值6 4.1±3.2 5 9.2±4.0 1.6 6 2 0.0 1 4 2 3.3±4.2 1 9.7±3.3 1.5 3 8 0.0 3 7 8 9.1±3.9 8 0.5±3.2 3.5 2 1 0.0 0 0 8 5.3±3.6 6 9.7±4.9 2.7 4 4 0.0 0 9

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

觀察組對問卷10個(gè)方面的評價(jià)均優(yōu)于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05，見表 2）。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)泌尿系統(tǒng)腫瘤臨床教學(xué)急需改革

泌尿系統(tǒng)腫瘤（如腎癌、膀胱癌、前列腺癌等）是威脅老年男性健康的常見疾病，其治療手段包括手術(shù)治療、介入治療、放療、化療、靶向治療等[8]。傳統(tǒng)臨床教學(xué)中對泌尿系統(tǒng)腫瘤的講解停留在理論階段，偏重于多媒體演示，而泌尿系統(tǒng)腫瘤知識(shí)點(diǎn)分散，涉及外科學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等，學(xué)生很難相互聯(lián)系，形成系統(tǒng)完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)。同時(shí)，學(xué)生臨床實(shí)踐較少，缺乏師生、生生之間的互動(dòng)，極大地遏制了學(xué)生的積極性及主動(dòng)性，不利于對知識(shí)的消化吸收。因此，對傳統(tǒng)單一的教學(xué)方式進(jìn)行調(diào)整，探索新的教學(xué)模式迫在眉睫。

3.2 多種教學(xué)方法綜合應(yīng)用

近年來，隨著教師的不斷探索，許多新型教學(xué)模式已逐漸應(yīng)用于臨床教學(xué)，并取得了良好教學(xué)效果。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，它強(qiáng)調(diào)主動(dòng)學(xué)習(xí)，以學(xué)生參與為主，而非傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主；將學(xué)習(xí)與問題、任務(wù)掛鉤，保證學(xué)習(xí)者能投入到學(xué)習(xí)中，著重培養(yǎng)批判性思維、解決問題、團(tuán)隊(duì)合作以及溝通交流能力。PBL教學(xué)法通過真實(shí)的任務(wù)，把學(xué)習(xí)置于有意義的、復(fù)雜的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的合作或自主探究來解決問題，以更好地學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和解決問題能力[9]。CBL教學(xué)法是把臨床經(jīng)典案例引入課堂，以臨床典型病例、既定的情景為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問題[10]。PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)，真正體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”理念，能更有效地提高課堂教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生操作能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，通過探討病例打破自己固有的思維模式，獲得更客觀的觀點(diǎn)[11]。

腫瘤臨床教學(xué)有其特殊性，這是因?yàn)槟[瘤病因復(fù)雜，治療方法多樣，雖然每種治療方法都有自己獨(dú)特的優(yōu)勢，但單科診療已經(jīng)很難達(dá)到最佳效果，突出個(gè)體化治療和綜合全面治療策略的MDT模式逐漸成為腫瘤治療的最佳途徑[12]。MDT模式能最大限度地向?qū)W生傳輸腫瘤治療的規(guī)范化和個(gè)體化原則，引導(dǎo)學(xué)生建立全面的知識(shí)體系和靈活的臨床思維，在多學(xué)科討論中汲取知識(shí)，科學(xué)合理地應(yīng)用各種治療手段，避免單一學(xué)科在疾病診療過程中的片面性，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。

3.3 MDT聯(lián)合雙軌教學(xué)（PBL+CBL）模式的優(yōu)勢

MDT聯(lián)合雙軌教學(xué)（PBL+CBL）模式以問題為先導(dǎo)，以病例為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科討論及相互交流，不僅提升了學(xué)生應(yīng)試能力，也鍛煉了知識(shí)應(yīng)用能力和批判性思維能力，同時(shí)還培養(yǎng)了學(xué)生人文情懷、溝通技巧和語言表達(dá)能力[13]。本研究將CBL、PBL、MDT 3種教學(xué)模式應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)腫瘤教學(xué)中，將臨床重點(diǎn)、疑難問題作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，在教學(xué)過程中“先問題、后內(nèi)容、重病例”，從而更好地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)給學(xué)生灌輸了腫瘤治療具有特殊性、需要多學(xué)科聯(lián)合治療的理念。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，MDT聯(lián)合雙軌教學(xué)（PBL+CBL）模式無論在提高學(xué)生理論考試成績、操作考核成績等客觀成績方面，還是提升教學(xué)滿意度等主觀評價(jià)方面，都有明顯優(yōu)勢。這種教學(xué)模式打破了學(xué)科界限，圍繞臨床問題引導(dǎo)學(xué)生形成了完整的知識(shí)體系，確保了臨床教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，MDT聯(lián)合雙軌教學(xué)（PBL+CBL）模式應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)腫瘤臨床教學(xué)，是臨床教學(xué)模式的創(chuàng)新和優(yōu)化，也是整合醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的具體體現(xiàn)，具有很好的應(yīng)用價(jià)值及推廣前景。雖然在實(shí)際工作中存在一些問題，如教師缺乏多學(xué)科診療教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、沒有專門的教材、學(xué)生查詢資料時(shí)間長、分析病例抓不住重點(diǎn)等，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累以及多學(xué)科合作的不斷深入，MDT聯(lián)合雙軌教學(xué)（PBL+CBL）模式必將成為泌尿外科臨床教學(xué)的重要教學(xué)模式。