張 岳，周畢軍

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 南陽 473000）

目前，我國醫(yī)學(xué)教育面臨的問題是，醫(yī)學(xué)生質(zhì)量呈下降趨勢(shì)，畢業(yè)生崗位勝任力不足無法直接從事臨床工作。教育部（教高[2009]14號(hào)）文件中明確指出，提高質(zhì)量，加快醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新；重視實(shí)踐，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)。崗位勝任力不足的根源主要是臨床思維缺失，臨床思維是一名合格臨床醫(yī)生必須具備的重要能力，是建立在廣泛的多學(xué)科知識(shí)之上的收集信息、分析問題、解決問題的綜合能力[1]。智能模型人、互聯(lián)網(wǎng)、云平臺(tái)等現(xiàn)代信息技術(shù)，使醫(yī)學(xué)教育發(fā)生深刻變革，醫(yī)學(xué)院校可以借助虛擬病例，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論講授式教學(xué)內(nèi)容繁雜、抽象，難以掌握等缺點(diǎn)。我校采用iStan智能模型人與標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）相結(jié)合的臨床思維訓(xùn)練模式，引發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，實(shí)現(xiàn)教學(xué)做一體化，取得了令人滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8班和9班共217名學(xué)生為研究對(duì)象。兩班教材、授課教師、教學(xué)進(jìn)度及授課計(jì)劃相同。8班學(xué)生109名，其中男50名，女59名；9班學(xué)生108名，其中男48名，女60名。兩班學(xué)生在入學(xué)成績(jī)、期末成績(jī)、年齡和性別等方面比較差異無顯著性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

將8班設(shè)為對(duì)照組，9班設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組利用iStan智能模型人與SP進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練，比較兩組教學(xué)效果。

1.3 教學(xué)實(shí)施

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行大班授課，以教師講解為主。課上教師根據(jù)教材內(nèi)容順序，利用多媒體依次講授疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，學(xué)生完成相關(guān)習(xí)題。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 利用iStan智能模型人與SP教學(xué)，注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，以解決臨床問題為目的。

（1）課程內(nèi)容。打破教材邏輯順序，以臨床診療順序?yàn)橐罁?jù)，利用iStan智能模型人與SP模擬臨床場(chǎng)景，重組教學(xué)內(nèi)容，利用教學(xué)任務(wù)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，實(shí)現(xiàn)理論與臨床無縫對(duì)接。教學(xué)內(nèi)容涵蓋內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科。

（2）教學(xué)過程。教師精心設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，通過案例創(chuàng)設(shè)臨床情境，設(shè)計(jì)一系列問題引領(lǐng)學(xué)生在具體情境中探尋答案。以學(xué)生為主體，將學(xué)生分為若干診療小組，每組5～6人，利用iStan智能模型人與SP在教師指導(dǎo)下分組完成學(xué)習(xí)任務(wù)。教師課前將相關(guān)的教學(xué)資源提供給學(xué)生，學(xué)生自主學(xué)習(xí)。課上，學(xué)生積極與教師互動(dòng)，與同學(xué)協(xié)作，達(dá)到解決問題和共同學(xué)習(xí)的目的，最終完成知識(shí)內(nèi)化。課上教學(xué)過程包括以下5個(gè)環(huán)節(jié)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療。①問診：重點(diǎn)為現(xiàn)病史，如誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、一般情況、診療經(jīng)過等。②查體：要求全面無遺漏，重點(diǎn)檢查與疾病相關(guān)的部位，考查學(xué)生臨床技能掌握情況。③輔助檢查：輔助檢查有確定診斷、鑒別診斷、了解病情發(fā)展、明確疾病分型、動(dòng)態(tài)觀察疾病等的作用。④診斷：臨床診斷可能并非一個(gè)，這就需要全面思考，抓住主要信息和線索，合理推測(cè)，綜合判斷，避免漏診、誤診。⑤治療：重在明確治療原則，根據(jù)疾病的發(fā)展，提出適合的治療方案。以急性膽囊炎和膽石癥為例，問診時(shí)，把握主要誘因?yàn)檫M(jìn)食油膩食物，主要癥狀為陣發(fā)性右上腹絞痛，多無黃疸，查體墨菲征（+），輔助檢查首選B超，見膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，應(yīng)與急性胰腺炎等鑒別，根據(jù)病情嚴(yán)重程度采用抗感染治療或膽囊切除術(shù)。授課期間采用超星學(xué)習(xí)通發(fā)布問題，考查學(xué)生知識(shí)掌握程度，教師及時(shí)解答問題并糾錯(cuò)。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

兩組授課結(jié)束后，采用主觀、客觀相結(jié)合的方式，評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的效果。

1.4.1 客觀評(píng)價(jià) 以小組為單位，計(jì)算考核成績(jī)和通過率，分析授課是否達(dá)到預(yù)期效果?？荚囶}目為臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試原題，采用OSCE模式進(jìn)行考核，分為第一站病史采集和病例分析（滿分37分），第二站體格檢查和基本操作（滿分40分），第三站多媒體機(jī)考（主要為檢查結(jié)果判讀，滿分23分）3部分，考試時(shí)間65 min/人。

1.4.2 主觀評(píng)價(jià) 由師生共同評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的效果。教師評(píng)價(jià)學(xué)生課堂參與積極性、教學(xué)配合度、自學(xué)能力、解決問題能力，分析出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因和解決方案等；學(xué)生評(píng)價(jià)課堂教學(xué)效果以及溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、知識(shí)掌握持久性和臨床思維能力等的培養(yǎng)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，考核成績(jī)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；問卷調(diào)查以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組3站考核成績(jī)及通過率均高于對(duì)照組，差異有顯著性（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組考核成績(jī)及通過率比較（±s，分）

表1 兩組考核成績(jī)及通過率比較（±s，分）

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P組別 體格檢查和基本操作2 8.2±4.4 2 1.7±8.1 7.4＜0.0 5病史采集和病例分析 多媒體機(jī)考1 6.5±2.2 1 0.3±5.3 1 1.3＜0.0 5 2 2.1±3.6 1 3.4±6.5 1 2.2＜0.0 5總分6 6.7±9.9 4 5.5±1 8.8 1 0.4＜0.0 5通過率（%）6 9.4 4.6-0.0 0 0

2.2 問卷調(diào)查

本研究共發(fā)放教師問卷25份，回收有效問卷25份，有效回收率為100.0%；發(fā)放學(xué)生問卷217份，回收有效問卷217份，有效回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課堂參與積極性、教學(xué)配合度、師生互動(dòng)情況、解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性、操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力、知識(shí)掌握持久性和臨床思維能力明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01），見表2、3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

3.1 有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維

臨床思維是醫(yī)務(wù)工作者分析疾病、診斷疾病和治療疾病的基礎(chǔ)[2-3]。目前，多數(shù)?？圃盒ＥR床醫(yī)學(xué)專業(yè)仍然采用傳統(tǒng)教師講授的課堂教學(xué)方式，重在對(duì)知識(shí)的記憶，對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，特別是臨床思維的培養(yǎng)不夠重視，導(dǎo)致學(xué)生空有知識(shí)而不會(huì)運(yùn)用。傳統(tǒng)教學(xué)模式一般從疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療來進(jìn)行講解，學(xué)生逐漸形成固定思維模式，但臨床接診卻是從癥狀、體征再到疾病，需要從結(jié)果到原因逆向思維。利用iStan智能模型人與SP模擬臨床情景，嚴(yán)格按照臨床路徑，以解決臨床問題為目的，以學(xué)生為主體，鼓勵(lì)師生互動(dòng)、生生互動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、提出問題、分析推理、解決問題，注重臨床思維培養(yǎng)與知識(shí)的理解和應(yīng)用，完成從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)（尤其是病史采集和病例分析）、教師評(píng)價(jià)（解決問題能力）、學(xué)生自評(píng)（溝通能力和臨床思維能力）明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明學(xué)生臨床思維能力顯著提高。

3.2 有助于提高教學(xué)效果

以解決臨床問題為導(dǎo)向，教學(xué)與臨床對(duì)接，消除傳統(tǒng)課堂教學(xué)中理論與實(shí)踐聯(lián)系不緊密、教學(xué)內(nèi)容缺乏針對(duì)性、學(xué)生自主性差、可持續(xù)學(xué)習(xí)能力缺失的弊端。利用iStan智能模型人與SP教學(xué)是一種教學(xué)過程與工作過程相結(jié)合、崗位與課程一體化的教學(xué)模式。針對(duì)臨床特點(diǎn)，以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體，采取情景模擬、任務(wù)驅(qū)動(dòng)、小組合作、討論等多種教學(xué)方法，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和記憶，寓教于樂，寓學(xué)于樂。研究結(jié)果顯示，利用iStan智能模型人與SP教學(xué)可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和操作能力，實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，說明效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

3.3 有助于提升醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)包括醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)（專業(yè)理論、專業(yè)技能）和非醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)（分析解決問題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等）。利用iStan智能模型人與SP教學(xué)時(shí)，要注重專業(yè)理論講授和技能培養(yǎng)，同時(shí)兼顧解決問題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，完成3個(gè)轉(zhuǎn)變：（1）將以教師講授為主的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樵诮處熞龑?dǎo)下的學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)；（2）將學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄渴綄W(xué)習(xí)和小組協(xié)作學(xué)習(xí)；（3）將枯燥的理論知識(shí)和技能操作轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦?dòng)的臨床情景。研究結(jié)果顯示，利用iStan智能模型人和SP教學(xué)提高了學(xué)生考核成績(jī)、操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力、臨床思維能力及醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)。

3.4 有助于提升教師教學(xué)素養(yǎng)

利用iStan智能模型人與SP教學(xué)使教師從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，因此，教師的教學(xué)組織能力和綜合素養(yǎng)至關(guān)重要。教師要想成功實(shí)施這種教學(xué)模式，提升學(xué)生課堂積極性、教學(xué)參與度、自學(xué)能力、解決問題能力等，就要花費(fèi)更多時(shí)間和精力備課，不斷提升自身素養(yǎng)，在了解學(xué)情的基礎(chǔ)上，不斷學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)和技能、了解學(xué)科動(dòng)態(tài)、更新教學(xué)理念、優(yōu)化教學(xué)環(huán)節(jié)，采用適宜的教學(xué)方法因材施教。研究結(jié)果顯示，利用iStan智能模型人與SP教學(xué)，能引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，有利于提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題能力，提升教師教學(xué)水平。

3.5 建議

臨床思維作為一種能力，其訓(xùn)練不可急于求成，必須通過不斷練習(xí)和循序漸進(jìn)的方式才能達(dá)到效果。臨床思維訓(xùn)練方法多種多樣，病例選擇和編寫是教學(xué)成功的關(guān)鍵，教師的觀察和反饋能力是教學(xué)的保障，學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備和積極參與是教學(xué)成功的必要因素。利用“iStan智能模型人與SP教學(xué)使學(xué)生由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，由教師講授變?yōu)榻處熞龑?dǎo)，由記憶教材知識(shí)變?yōu)榻鉀Q臨床問題，克服傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的諸多弊端，取得了較好效果。該教學(xué)模式以就業(yè)為導(dǎo)向，提升醫(yī)學(xué)生崗位勝任力，提高教學(xué)質(zhì)量，符合醫(yī)學(xué)?？圃盒ＥR床專業(yè)人才培養(yǎng)宗旨，值得推廣應(yīng)用。