張欣蕊, 曹陽, 王悅

天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 1感染免疫科， 2醫(yī)學檢驗科(天津 300211)

血流感染是由于各種病原微生物進入血液循環(huán)，在血液中繁殖并釋放毒素及代謝產(chǎn)物，從而引起機體中毒、感染及全身炎性反應的一種嚴重的全身感染性疾病[1]。血培養(yǎng)仍是目前診斷血流感染的“金標準”。血培養(yǎng)陽性病原菌及其藥敏結(jié)果可為血流感染的診斷及合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，從而提高臨床治愈率，改善血流感染患者的預后?，F(xiàn)對我院2014年1月至2017年12月血培養(yǎng)標本分離病原菌情況及耐藥性進行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 標本的采集 收集我院2014年1月至2017年12月懷疑血流感染住院患者的血培養(yǎng)標本11 356份進行回顧性分析，去除同一患者的重復標本。

1.2 血培養(yǎng)陽性病原菌的鑒定 采用BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶進行血培養(yǎng)，采用該公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定藥敏分析儀及相應配套試劑進行病原微生物鑒定。藥敏試驗結(jié)果判讀依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2017版的推薦標準。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)WHONET 5.6軟件對藥敏結(jié)果進行耐藥性統(tǒng)計分析，采用Microsoft Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性病原菌的分布 共收集血培養(yǎng)標本11 356份，分離病原菌984株，分離率為8.66%，其中革蘭陰性菌502株，占51.02%；革蘭陽性菌440株，占44.71%；真菌42株，占4.27%。分離病原菌前5位分別為：大腸埃希菌(277株，占28.15%)、凝固酶陰性葡萄球菌(coagluase negative staphylococcus, CNS)(236株，占23.98%)、肺炎克雷伯菌(65株，占6.61%)、金黃色葡萄球菌(62株，占6.3%)、糞腸球菌(33株，占3.35%)。見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性標本病原菌分布及構(gòu)成比

2.1.1 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥情況 近2年大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的檢出率較前2年有所上升，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率分別為58.84%、46.15%。二者對氨芐西林及哌拉西林耐藥率普遍較高，而對含酶抑制劑復方制劑哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，在10%以下；大腸埃希菌對除頭孢他啶和頭孢西丁以外其他頭孢類抗菌藥物及喹諾酮類藥物的耐藥率均較高，均在50%以上；肺炎克雷伯菌除近2年對頭孢唑林的耐藥率較前明顯升高(64%)外，其他年限對頭孢類藥物及喹諾酮類藥物的耐藥率均較大腸埃希菌低，在35%以下；二者對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星耐藥率較低，近2年(2016—2017年)未發(fā)現(xiàn)對美羅培南及亞胺培南耐藥的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌菌株，二者對阿米卡星的耐藥率較前2年亦有所下降(2.7%、4.9%)。見表2。

2.1.2 鮑曼不動桿菌的耐藥情況 2014—2015年鮑曼不動桿菌除對復方新諾明、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星的耐藥率為23.1%、23.1%、46.2%外，對其他藥物的耐藥率均在50%以上；2016—2017年對復方新諾明、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較前明顯上升，分別為76.9%、40%，對其他藥物的耐藥率較前明顯下降。對替加環(huán)素的耐藥率為0。見表3。

2.2 革蘭陽性菌耐藥情況

2.2.1 CNS的耐藥情況 4年共檢出236株CNS，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagluase negative staphylococcus, MRCNS)在2014—2015年及2016—2017年檢出率分別為63.3%、69.8%。前2年檢出對替考拉寧耐藥的CNS，耐藥率均為3.7%，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的CNS菌株。CNS對克拉霉素、阿奇霉素、紅霉素、復方新諾明的近2年耐藥率呈上升趨勢。見表4。

2.2.2 金黃色葡萄球菌的耐藥情況 在檢出的62株金黃色葡萄球菌中，2014—2015年及2016—2017年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA)的檢出率分別為42.9%、46.7%。近4年未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的金黃色葡萄球菌菌株。且近2年其對阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素的耐藥率呈上升趨勢，均為100%。見表4。

2.2.3 腸球菌的耐藥情況 近4年未檢出對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素耐藥的腸球菌屬，屎腸球菌對喹諾酮類的耐藥率明顯高于糞腸球菌。腸球菌屬對紅霉素均表現(xiàn)出較高的耐藥率，近2年來腸球菌屬對克林霉素的耐藥率較前2年明顯升高。見表5。

表2 大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率

注：“-”表示未做該抗菌藥物的敏感試驗

表3 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

注：“-”表示未做該抗菌藥物的敏感試驗

3 討論

本研究選取4年來血培養(yǎng)標本，分離陽性率為8.66%，與唐洪影等[2]的報道大致相近。分離出的病原菌中，以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌、真菌。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，革蘭陽性菌中以CNS、金黃色葡萄球菌為主，這一趨勢與全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道大致相近[3]。也有報道血培養(yǎng)病原菌以革蘭陽性菌為主[4-6]，考慮地區(qū)不同病原菌分布亦有差異。本研究中大腸埃希菌是血流感染的常見病原菌，占28.15%。

通過對分離病原菌藥敏結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林的耐藥率較高，均在80%以上，而對含酶抑制劑復方制劑耐藥率明顯降低。對除頭孢他啶和頭孢西丁以外其他頭孢類抗菌藥物及喹諾酮類藥物的耐藥率均較高，在50%以上。其中產(chǎn)ESBLs的檢出率為58.84%，考慮不除外與抗菌藥物的大量使用誘導產(chǎn)生ESBLs有關[7]。大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星耐藥率較低。肺炎克雷伯菌對所有抗菌藥物的耐藥情況整體好于大腸埃希菌。鮑曼不動桿菌的耐藥形勢較為嚴峻，僅對替加環(huán)素這種甘氨酰環(huán)素類新型抗菌藥物的耐藥率為0，對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為23.1%。而對亞胺培南的耐藥率高達53.8%，這一數(shù)據(jù)與李貴玲等[8]的研究報道數(shù)據(jù)相近；通過數(shù)據(jù)分析亦發(fā)現(xiàn)近2年鮑曼不動桿菌對除頭孢哌酮舒巴坦、復方新諾明以外的其他藥物耐藥率較前有所下降，考慮這與近兩年我院加強預防及監(jiān)測醫(yī)院感染、嚴格執(zhí)行隔離與消毒措施及臨床合理應用抗菌藥物有一定關系。

表4 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率

注：“-”表示未做該抗菌藥物的敏感試驗

表5 腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率

注：“-”表示未做該抗菌藥物的敏感試驗

在分離的陽性菌中， CNS檢出率(53.6%)最高，低于相關文獻相報道[9]，MRCNS所占比例明顯高于MRSA。CNS作為人體皮膚表面常見的正常菌群，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的使用及侵襲性操作的廣泛應用，CNS亦成為血流感染的重要致病菌，采血過程消毒不嚴格、手術等亦使其成為血培養(yǎng)的常見污染菌。有文獻指出，CNS血培養(yǎng)陽性者僅12%～26%被診斷為血流感染，甚至更少，因此若血培養(yǎng)陽性還需結(jié)合報陽時間、炎性指標及其他臨床相關檢查結(jié)果，排除污染菌之可能[10-12]。近2年MRSA的檢出率較前2年略有上升，近4年未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺的金黃色葡萄球菌屬。在腸球菌屬中，糞腸球菌近2年的檢出率較前有所下降，屎腸球菌檢出率較前明顯升高。屎腸球菌對喹諾酮類的耐藥率明顯高于糞腸球菌。近4年未檢出對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素耐藥的腸球菌屬。

綜上所述，在臨床工作中，要加強對血培養(yǎng)病原菌分布和抗菌藥物耐藥性的監(jiān)測，及時了解病原菌的分布和耐藥性變遷趨勢，為臨床合理抗菌藥物提供可靠依據(jù)。