林創(chuàng)廷， 王巧洪， 黃慧婷, 黃翔

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院新生兒科(廣東揭陽(yáng) 522000)

隨著圍產(chǎn)和新生兒技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，并且早產(chǎn)及出生不同程度低體重的新生兒也越來(lái)越多[1]，目前應(yīng)用于新生兒救治過(guò)程中，為新生兒建立臍靜脈置管能為新生兒各種營(yíng)養(yǎng)支持和治療提供有效的途徑，大大提高了近年來(lái)對(duì)低體重及極低體重新生兒的救治成功率[2]。研究指出[3]，臍靜脈置管在提供治療便利的同時(shí)，也容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，正確的導(dǎo)管深度和位置是置管成功和減少并發(fā)癥的前提[4]。目前臨床上對(duì)新生兒臍靜脈置管深度評(píng)估方法主要通過(guò)置入前評(píng)估新生兒體重以計(jì)算置管的深度[4]，隨后通過(guò)X線或超聲檢查以判斷導(dǎo)管的位置[5]。但有研究[6]指出，通過(guò)體重評(píng)估新生兒臍靜脈導(dǎo)管置入深度并不完全準(zhǔn)確，導(dǎo)致了需要置入后多次進(jìn)行X線檢查進(jìn)行導(dǎo)管位置的確定，增加了對(duì)新生兒的輻射，因此，準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)置管深度是減少置管后患兒接受射線和置管后并發(fā)癥的首要關(guān)鍵步驟。國(guó)外研究[7]通過(guò)對(duì)新生兒的臍靜脈到膈部和左心房的距離，分析了其與新生兒肩部到臍中心的垂直距離的關(guān)系，表明了其具有良好的相關(guān)性并具有可以作為臍靜脈置管深度定位的“體尺”。Kieran等[8]通過(guò)該體尺測(cè)量方法探討其對(duì)置管深度的評(píng)估準(zhǔn)確性，其結(jié)果表明使用這種體表標(biāo)志的體尺測(cè)量方法，能有效和準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)置管深度，相較于傳統(tǒng)的體重評(píng)估方法，對(duì)臍靜脈置入深度的預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確，且是一種簡(jiǎn)便易行的評(píng)估方式。但目前該方法在國(guó)內(nèi)應(yīng)用比較少，仍需要進(jìn)一步確認(rèn)其應(yīng)用效果。因此，本研究擬探討通過(guò)體尺測(cè)量新生兒肩部到臍中心的垂直距離評(píng)估臍靜脈置入的深度的方法，并與傳統(tǒng)體重評(píng)估方法進(jìn)行對(duì)比，探討體尺測(cè)量在預(yù)測(cè)臍靜脈置管深度的準(zhǔn)確性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2018年8月在我科住院并需行臍靜脈置管的低體重新生兒共110例，新生兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合需要臍靜脈置管的適應(yīng)癥：出生體重≤1 500 g，胎齡≤32周[9]；(2)病情危重需要置管；(3)需要進(jìn)行腸道外營(yíng)養(yǎng)的新生兒；(4)需要特殊用藥的新生兒；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臍帶結(jié)扎位置過(guò)低、臍帶干結(jié)及先天性畸形的新生兒；(2)下肢或臀部有局部供血障礙；(3)合并腹膜炎的新生兒；(4)合并壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒；(5)臍炎或合并臍膨出。

1.2 臨床樣本估計(jì)和分組 樣本量估計(jì)：對(duì)于傳統(tǒng)使用體重評(píng)估的方法置管不準(zhǔn)確率在55%，使用體尺測(cè)量需要把不準(zhǔn)確率降至25%才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取α=0.05，β=0.10，(Power=0.9)，每組例數(shù)最少46例，兩組最少取92例，保守預(yù)計(jì)10%會(huì)出現(xiàn)置管失敗，所以需要102例，本研究最終確定取110例作為納入研究的總樣本量。110例患者根據(jù)納入研究的順序進(jìn)行編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中獲得隨機(jī)數(shù)字，每個(gè)編號(hào)對(duì)應(yīng)1個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字從小到大排序，根據(jù)數(shù)字順序排列分為體尺組和體重組，每組55例。

1.3 處理方法 (1)體尺組在臍靜脈導(dǎo)管置管前，使用軟尺測(cè)量新生兒肩部到臍中心的垂直距離(L)(圖1)，再根據(jù)L在體尺中對(duì)應(yīng)橫坐標(biāo)的值，通過(guò)既往文獻(xiàn)安全范圍[7]，即在圖2總兩虛線之間的安全區(qū)域取臍靜脈置管深度(縱坐標(biāo))的值，再以此置管深度進(jìn)行常規(guī)臍靜脈置管術(shù)。(2)體重組采用置入深度=體重×1.5+5.5 cm評(píng)估導(dǎo)管置入深度，再進(jìn)行臍靜脈置管術(shù)。評(píng)估置管深度后，由同一組?？漆t(yī)師按照常規(guī)無(wú)菌操作進(jìn)行置管。置管后使用床邊X線檢查觀察臍靜脈置管位置。

圖1 新生兒肩部到臍中心的垂直距離

“體尺”通過(guò)測(cè)量出肩部到臍中心的垂直距離，在左心房和膈部?jī)商摼€之間評(píng)估出臍靜脈置管深度的范圍[7](兩虛線之間為置管安全區(qū)域)

圖2置管深度計(jì)算

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)置管準(zhǔn)確度評(píng)估：通過(guò)床邊X光透視下，檢查初次置管后的位置，標(biāo)準(zhǔn)置管位置為在胸9(T9)至胸8(T8)椎體之間，記錄兩組患者初次置管的位置，由專門(mén)的影像科醫(yī)師執(zhí)行；(2)對(duì)比兩組新生兒臍靜脈置管的預(yù)計(jì)置管深度、初次置管的成功率、初次準(zhǔn)確置管率、初次置管導(dǎo)管尖端位置高于或低于準(zhǔn)確范圍的例數(shù)，即為高于T8為導(dǎo)管尖端過(guò)高，低于T9為導(dǎo)管尖端過(guò)低；(3)對(duì)比兩組新生兒的置管期間發(fā)生的相關(guān)的并發(fā)癥，包括患兒出現(xiàn)敗血癥、置管后出血、壞死性腸炎、肝靜脈栓塞等并發(fā)癥，具體研究流程圖見(jiàn)圖3。

圖3 研究流程圖

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒的一般資料比較 體尺組和體重組的性別比例、平均胎齡、平均出生體重和身長(zhǎng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 置管準(zhǔn)確度比較 體尺組新生兒其預(yù)計(jì)置管深度與體重組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.856,P=0.394)，初次置管的成功率兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，初次準(zhǔn)確置管率體尺組顯著高于體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.447，P=0.034)，而兩組新生兒導(dǎo)管尖端過(guò)高和導(dǎo)管尖端過(guò)低的比例對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女胎齡(周)體重(g)身長(zhǎng)(cm)體尺組55262930.1±1.51242±23439.1±4.2體重組55312430.4±1.71198±27338.8±3.9t/ 2值0.9100.9810.9080.388P值0.3400.3290.3660.699

表2 兩組新生兒置管的準(zhǔn)確度比較 例(%)

2.3 置管期間發(fā)生的置管相關(guān)的并發(fā)癥比較 體尺組和體重組兩組的平均置管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組新生兒的敗血癥、置管后出血、壞死性腸炎、肝靜脈栓塞和總并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組置管期間發(fā)生的置管相關(guān)的并發(fā)癥比較例(%)

3 討論

采用傳統(tǒng)的體重評(píng)估臍靜脈置管深度方法在臨床應(yīng)用中可出現(xiàn)臍靜脈置管深度不準(zhǔn)確的情況，導(dǎo)致臍靜脈置管位置不良，增加了置管后位置調(diào)整所需的透視檢測(cè)概率和放射暴露的概率，同時(shí)置管位置不良也容易導(dǎo)致各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。因此，精準(zhǔn)地在臍靜脈置管術(shù)前進(jìn)行置管深度評(píng)估是保障臍靜脈置管深度的重要一環(huán)，因此，探索更加簡(jiǎn)便及精準(zhǔn)的評(píng)估臍靜脈置管深度的方法將有助于減少新生兒臍靜脈置管過(guò)程帶來(lái)的暴露和不良反應(yīng)。本研究通過(guò)使用體尺測(cè)量評(píng)估法與傳統(tǒng)的體重評(píng)估方式進(jìn)行了前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示體尺測(cè)量評(píng)估是一種簡(jiǎn)易可行的評(píng)估方式，有望為新生兒臍靜脈置管前置管深度的評(píng)估提供一種更優(yōu)的臍靜脈置管深度評(píng)估方法。

本研究中所納入的兩組新生兒中，包括體重和身長(zhǎng)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而進(jìn)一步對(duì)比兩組的平均預(yù)計(jì)置管深度，也顯示兩組置管的深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示了體尺組的初次準(zhǔn)確置管率顯著高于體重組，這表明了在新生兒中采用體尺法評(píng)估置管深度具有更加精確的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)體重組評(píng)估法其有17.3%的概率出現(xiàn)導(dǎo)管尖端過(guò)高，而體尺組僅有5.7%出現(xiàn)導(dǎo)管尖端過(guò)高，雖然兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是本研究未納入足夠的樣本所導(dǎo)致，雖然兩組置管深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以發(fā)現(xiàn)體重組的置管深度高于體尺組，這也體現(xiàn)了體尺法在置管深度中置管更加精準(zhǔn)，提高了初次置管的成功率。而本研究主要是采用X光對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)估，雖然我們既往研究結(jié)果顯示采用超聲[11]定位能更好地評(píng)估置管位置，但對(duì)于本研究中主要評(píng)估置管前的預(yù)測(cè)置管深度，采用X射線來(lái)定位能更加直觀地了解置管的位置，也能反映具體導(dǎo)管尖端所到達(dá)的位置深度。雖然既往也有采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)置管過(guò)程以提高初次置管的成功率，顯示具有良好的引導(dǎo)作用[12]，采用超聲也能評(píng)估具體的導(dǎo)管尖端所處的體內(nèi)位置，但對(duì)于初步評(píng)估置管深度的方法仍局限于采用體重公式，而本研究采用的體尺法為置管前的評(píng)估提供了多種的選擇方式。

置管的深度可直接影響臍靜脈置管在體內(nèi)的位置，研究指出導(dǎo)管最佳位置為橫膈上0.5～1 cm[13]，在右心房外和下腔靜脈的交匯處。由于既往研究中通過(guò)評(píng)估肩部到臍中心的垂直距離，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好的相關(guān)性，并通過(guò)置管的具體位置作出了左心房和膈部?jī)商摼€之間的安全范圍，因此，這為體尺法提供了更加精準(zhǔn)的置管安全范圍值，這種方法在簡(jiǎn)便的同時(shí)，也能準(zhǔn)確評(píng)估置管深度，減少置管后導(dǎo)管尖端過(guò)高或過(guò)低的概率。由于臍靜脈中合并較多的血管分支，因此，對(duì)于臍靜脈導(dǎo)管進(jìn)入臍靜脈后，其末端位置在臨床操作中難以控制，若臍靜脈導(dǎo)管末端處于肝部和下腔靜脈外，其容易造成部分輸液進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致肝內(nèi)門(mén)靜脈壓增高、肝靜脈淤血形成和門(mén)脈高壓，進(jìn)一步可引起胃腸道血液循環(huán)不暢，容易引起消化道出現(xiàn)淤血[14]，導(dǎo)致新生兒腹脹、難以通過(guò)臍靜脈導(dǎo)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。若置管的深度過(guò)深進(jìn)入心臟內(nèi)，則容易出現(xiàn)心律失常、心包填塞等相關(guān)的并發(fā)癥[15]。本研究中對(duì)比兩種置管方式所引起的并發(fā)癥，均發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示了采用體尺評(píng)估的方法是安全可行的置管方式。

由于本研究所納入的臨床樣本量比較小，且僅為由同一組醫(yī)師進(jìn)行操作，對(duì)于體尺測(cè)量法在評(píng)估新生兒臍靜脈置管深度的應(yīng)用效果仍需要加大臨床病例和多中心研究進(jìn)行評(píng)估。綜上所述，體尺測(cè)量法能更準(zhǔn)確地評(píng)估新生兒臍靜脈置管深度，其準(zhǔn)確性優(yōu)于體重法，臨床應(yīng)用安全性良好，是可行的臍靜脈置管深度評(píng)估方法。