楊淳， 劉冬冬， 席寅， 張容， 桑嶺， 何為群， 徐遠(yuǎn)達(dá)， 黎毅敏， 劉曉青

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院重癥醫(yī)學(xué)科(廣東廣州 510120)

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)的危重疾病，病死率高，達(dá)45.3%～54.8%[1-3]，鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacter baumannii, Ab)是其主要的病原體之一。2003年美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)(NNIS)[1]資料顯示，Ab占院內(nèi)感染病原體第4位。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛使用，其耐藥情況愈加嚴(yán)重，出現(xiàn)了對(duì)常規(guī)抗菌藥物全耐藥的菌株——泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(pandrug-resistantacinetobacter baumannii，PDR-Ab)。重癥患者感染PDR-Ab后，治療難度大，預(yù)后極差[4-7]。因此，有必要明確影響PDR-Ab患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供依據(jù)。本研究回顧性分析近年來(lái)我院重癥醫(yī)學(xué)科肺部感染PDR-Ab重癥患者的病例特點(diǎn)，探討其預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素，以期為肺部感染PDR-Ab重癥患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院重癥醫(yī)學(xué)科2017年12月至2018年2月期間肺部感染PDR-Ab患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣道分泌物微生物培養(yǎng)結(jié)果為PDR-Ab；(2)PDR-Ab感染定義符合《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)離院的患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的PDR-Ab肺部感染患者60例，男47例(78.3%)，女13例(21.7%)；年齡19～94歲，平均(64.45±16.144)歲。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，記錄：(1)患者一般情況：年齡、性別、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間；(2)基礎(chǔ)病和合并癥；(3)病情評(píng)估：APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分；(4)結(jié)局：存活、死亡。病原微生物培養(yǎng)及鑒定由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院細(xì)菌室完成。

1.3 評(píng)分方法 按APACHEⅡ評(píng)分表和SOFA評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分是患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)的評(píng)分，SOFA評(píng)分為患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)、感染Ab后最高的及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的SOFA評(píng)分。所有指標(biāo)均選取24 h內(nèi)的最差值。如遇缺失值，以前后2 d平均值作為該天的數(shù)值。2 d以上者視為資料不完整，不給予評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 患者的相關(guān)情況 ICU治療時(shí)間3～139 d，平均(40.86±32.533)d；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間2～138 d，平均(37.07±32.780)d。基礎(chǔ)病及合并癥：重癥肺炎60例(100%)，AECOPD 17例(28.3%)，感染性休克21例(35.0%)，肺癌2例(3.3%)，間質(zhì)性肺炎5例(8.3%)，肺膿腫2例(3.3%)，ARDS 5例(8.3%)，支氣管擴(kuò)張5例(8.3%)，高血壓17例(28.3%)，糖尿病9例(15.0%)，冠心病2例(3.3%)，念珠菌感染23例(38.3%)，曲霉菌感染8例(13.3%)，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染10例(16.7%)。APACHE Ⅱ評(píng)分6～41分，平均(21.78±8.174)分，入ICU的SOFA評(píng)分1～20分，平均(7.92±4.159)分，感染PDR-Ab后最高的SOFA評(píng)分2～20分，平均(9.33±4.531)分，病死率為25%。見(jiàn)表1。

危險(xiǎn)因素死亡組(n=15)存活組(n=45)年齡(歲)65.73±18.97564.02±15.302性別[例(%)]男11(73.3)36(73.3) 女4(26.7)9(26.7)APACHE Ⅱ評(píng)分-轉(zhuǎn)入27.27±8.878?19.96±7.495 SOFA評(píng)分-轉(zhuǎn)入10.20±2.859?7.16±4.269 SOFA評(píng)分-最高12.47±4.612?8.29±4.037 SOFA評(píng)分-轉(zhuǎn)出13.00±2.478?2.89±3.563住ICU時(shí)間(d)39.20±31.98341.43±33.065有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間(d)39.20±31.99136.34±33.381基礎(chǔ)病及合并癥[例(%)]重癥肺炎15(100.0)45(100.0) AECOPD3(20.0)14(31.1) 感染性休克11(73.3)?10(22.2) 肺癌0(0.0)2(4.4) 間質(zhì)性肺炎4(26.7)?1(2.2) 肺膿腫1(6.7)1(2.3) ARDS3(20.0)2(4.4) 支氣管擴(kuò)張1(6.7)4(8.9) 高血壓2(13.3)15(33.3) 糖尿病2(13.4)7(15.6) 冠心病2(13.5)0(0.0)合并感染[例(%)]念珠菌6(40.0)17(28.3) 曲霉菌2(13.3)6(10.0) CMV2(13.4)8(13.3)

*與存活組比較P<0.05

2.2 單因素分析 共22個(gè)因素進(jìn)入分析， APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、間質(zhì)性肺炎、感染性休克在存活組和死亡組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析 將上述APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、間質(zhì)性肺痰、感染性休克等4個(gè)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析篩選預(yù)后影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SOFA評(píng)分、間質(zhì)性肺炎、感染性休克為預(yù)測(cè)PDR-Ab肺部感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 PDR-Ab感染患者死亡危險(xiǎn)多因素分析

2.4 動(dòng)態(tài)SOFA 60例患者中，死亡組入住ICU第1天的SOFA評(píng)分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺部感染PDR-Ab后，存活組和死亡組最大的SOFA評(píng)分均較第1天均顯著升高(P<0.01)，死亡組SOFA顯著高于存活組(P<0.01)。而治療后轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的比較發(fā)現(xiàn)，存活組SOFA評(píng)分顯著低于最大的SOFA評(píng)分(P<0.01)，而死亡組較最大的SOFA評(píng)分變化不大(P>0.05)，存活組與死亡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

項(xiàng)目例數(shù)入ICU的SOFA評(píng)分最大的SOFA評(píng)分出ICU的SOFA評(píng)分存活組457.16±4.2698.29±4.0372.89±3.563死亡組1510.20±2.85912.47±4.61213.00±2.478P值0.0130.0010.000

3 討論

Ab是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界、醫(yī)療器械、病床及人體表面。在機(jī)體免疫力降低時(shí)或抗菌藥物的選擇壓力下，Ab易于由定植部位入侵機(jī)體，從而成為致病菌[8]。Ab有強(qiáng)大的環(huán)境生存能力和獲得耐藥性及克隆傳播能力。近年來(lái)，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥Ab已呈世界性流行[9]，已成為院內(nèi)獲得性感染最重要的病原菌之一。ICU的患者基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能低下，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，加上行各種介入操作(如纖維支氣管鏡、氣管插管、深靜脈置管)，更易感染Ab，尤其是PDR-Ab[10]。重癥患者肺部感染PDR-Ab后病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高，費(fèi)用增加，預(yù)后不良[11]。因此，明確影響肺部感染PDR-Ab患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有利于臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確地評(píng)估病情，預(yù)測(cè)其預(yù)后發(fā)展，及時(shí)給予有針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)于臨床上有效控制病情，降低病死率有著重要意義。

本研究主要探討影響肺部感染PDR-Ab患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這類患者的病死率為25%，與Li等[12]報(bào)道的病死率達(dá)42.8%結(jié)果相似。單因素分析初步篩選結(jié)果表明，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、肺間質(zhì)病、感染性休克等4個(gè)因素在存活組和死亡組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，SOFA評(píng)分(P=0.015，OR=1.294，95%CI1.050～1.594)，間質(zhì)性肺炎(P=0.005，OR=85.502，95%CI3.731～1 959.604)、感染性休克(P=0.007，OR=11.99，95%CI1.964～73.212)為預(yù)測(cè)PDR-Ab感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的危重病病情評(píng)估系統(tǒng)。它包括急性生理評(píng)分、年齡及中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分三部分，為臨床判斷危重患者嚴(yán)重程度及預(yù)后提供了量化指標(biāo)。評(píng)分越高病情越嚴(yán)重，病死率越高。Li等[12]的研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分可以評(píng)估PDR-Ab肺部感染患者的預(yù)后。本研究顯示死亡組患者APACHE Ⅱ分值為27.27±8.878，高于存活組的19.96±7.495，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明高APACHE Ⅱ得分是患者死亡的危險(xiǎn)因素，得分越高，死亡的風(fēng)險(xiǎn)就越大。然而，logistic回歸結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分并非預(yù)測(cè)Ab預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)中存在的不足與客觀影響因素有關(guān)。首先，該評(píng)分系統(tǒng)所選取的生理指標(biāo)不夠全面，缺少一些與預(yù)后相關(guān)的重要指標(biāo)，如胃腸道功能、肝功能、心功能、血糖等，所以并不能準(zhǔn)確反映病情輕重。其次，入ICU的患者，往往經(jīng)過(guò)急診科或其他?？频母深A(yù)治療，入ICU后所采集的數(shù)據(jù)已不能真正反映患者病情的嚴(yán)重程度，加上APACHE Ⅱ評(píng)分沒(méi)有體現(xiàn)該狀態(tài)下藥物及醫(yī)療器械的支持水平，在一定程度上影響了其對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

SOFA評(píng)分即序貫器官功能衰竭評(píng)分，在1994年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESICM)會(huì)議上被提出，涉及器官包括呼吸、凝血、肝、腎、循環(huán)、神經(jīng)等。文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)具有良好的病情判斷及預(yù)后價(jià)值的估計(jì)[13]，目前已被廣泛應(yīng)用于各種原因所致MODS預(yù)后的評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，在60例患者中，死亡組的SOFA評(píng)分在入住ICU第1天、肺部感染PDR-Ab后病情變化時(shí)、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.013、0.001、0.000)。而治療后的比較發(fā)現(xiàn)，存活組SOFA評(píng)分顯著低于最大的SOFA評(píng)分(P<0.01)，而死亡組與最大的SOFA評(píng)分相比變化不大(P>0.05)，存活組和死亡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Logistic回歸結(jié)果顯示，入ICU時(shí)SOFA評(píng)分并非預(yù)測(cè)其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也就是說(shuō)，入ICU時(shí)SOFA評(píng)分分值越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，但它不是預(yù)測(cè)其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Xiao等[14]的結(jié)果相仿。而感染Ab后最大SOFA評(píng)分是預(yù)測(cè)其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相仿?？梢哉J(rèn)為，SOFA評(píng)分不僅可以用于ICU患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，而且其動(dòng)態(tài)變化在判斷患者預(yù)后中有著重要的意義。ICU患者感染Ab后，SOFA評(píng)分分值越大，其死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。所以，要重視ICU患者Ab感染患者SOFA評(píng)分的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效的措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量。

間質(zhì)性肺炎是指以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺纖維化為特征的肺炎。重癥患者合并間質(zhì)性肺炎的，治療難度大，病死率高。本研究結(jié)果顯示，間質(zhì)性肺炎是預(yù)測(cè)ICU感染Ab患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)?？赡艿脑蛴校?1)間質(zhì)性肺炎患者間質(zhì)增厚，彌散功能下降，儲(chǔ)備差，一旦發(fā)生感染，呼吸衰竭難以糾正；且由于肺順應(yīng)性差，容易出現(xiàn)氣壓傷，增加治療的難度；(2)該類患者多數(shù)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，抵抗力下降，增加了抗感染的難度；(3)這類患者多數(shù)合并右心功能不全，進(jìn)而影響腎功能、胃腸功能，易出現(xiàn)多器官功能衰竭，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。所以，對(duì)于間質(zhì)性肺炎合并Ab的患者，更應(yīng)做好肺的保護(hù)；使用免疫抑制劑要權(quán)衡利弊，且要在強(qiáng)有力的抗感染治療時(shí)使用；同時(shí)密切監(jiān)測(cè)各臟器功能，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，以降低該類患者的病死率。然而本研究存在一定的局限性，間質(zhì)性肺炎在logistic回歸中的95%CI波動(dòng)范圍較大(3.731～1 959.604)，考慮與間質(zhì)性肺炎例數(shù)較少(5例)有關(guān)，故其在ICU感染Ab患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，仍需進(jìn)一步研究。

感染性休克是由微生物及其產(chǎn)生的毒素引起全身性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞代謝和多臟器功能障礙的一種循環(huán)衰竭綜合征。既往的研究顯示，在感染Ab的ICU患者，感染性休克與病死率呈正相關(guān)[14-15]。本組資料logistic回歸分析顯示，感染性休克和高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，是感染Ab患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊咭坏┌l(fā)生感染性休克，機(jī)體處于低灌注和組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)，一定程度上加重了病情的發(fā)展，最終發(fā)展成腎功能、心功能、凝血功能、肝功能等多器官功能障礙，預(yù)后較差。因此，對(duì)于并發(fā)感染性休克的患者，應(yīng)把握好“黃金6 h”，加強(qiáng)集束化治療，提高復(fù)蘇效率，降低其病死率。

PDRAB感染危害大，病死率高。APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、間質(zhì)性肺炎、感染性休克與病死率相關(guān)，而肺部感染Ab后最高的SOFA評(píng)分、間質(zhì)性肺炎、感染性休克是預(yù)測(cè)死亡獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SOFA評(píng)分有助于病情的評(píng)估。因此，對(duì)于肺部感染PDR-Ab的患者，應(yīng)提高對(duì)其影響預(yù)后危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SOFA評(píng)分，及時(shí)采取有效的治療措施，改善患者的預(yù)后。