(北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100044)

下頜第一磨牙萌出較早，是患齲率最高的牙齒。臨床中較多見第一恒磨牙因齲壞導(dǎo)致的牙髓炎或根尖周炎而必須行根管治療。但是下頜第一磨牙根管數(shù)目多有變異，臨床中常見的根管數(shù)目大多為3～4個，其中近中根管為3根管的概率約為4%， 遠(yuǎn)中為0.7%～3%[1，2]，其中遠(yuǎn)中根管系統(tǒng)復(fù)雜，形態(tài)多樣變異。北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科接診并治療下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根管為3 根管病例1例，報告如下。

1 病情摘要及治療方案

患者女，43歲，主因左下后牙咀嚼不適6個月就診。檢查：36合面及近中頰面可見大面積樹脂充填材料，探診充填體完好，冷診無感覺，熱診無感覺，叩診有鈍痛，不松動，牙齦未見明顯紅腫。X線片檢查提示：36 牙冠高密度阻射影像及髓腔，根周膜不連續(xù)，根尖區(qū)可見低密度透射影像(圖1)。診斷：36 慢性根尖周炎。診療計劃：36行完善根管治療術(shù)，因頰面牙體缺損建議觀察3～6個月后待根尖病變好轉(zhuǎn)后樁核+全冠修復(fù)。處置：36上橡皮障，開髓，揭頂，牙髓壞死，拔髓不成形，用10# K銼探查根管口，可探及近中根管2個根管口，遠(yuǎn)中在頰側(cè)根管和舌側(cè)根管口中央可探及第三個根管——遠(yuǎn)中中央根管[3]。遠(yuǎn)中根管插診斷絲拍X 線片并偏移投照，可見3處根管影像，遠(yuǎn)中中央根管與遠(yuǎn)頰根管在根尖段融合(圖2，圖3)。測量根管工作長度， Glyde EDTA凝膠(登士柏，美國)+ ProTaper NEXT機(jī)用鎳鈦銼(登士柏，美國)預(yù)備，遠(yuǎn)頰根管根備至根管融合處，預(yù)備至 X3，遠(yuǎn)中央根管及近中根管和遠(yuǎn)中舌側(cè)根預(yù)備至 X2(圖4)，紙捻干燥，根管及髓腔內(nèi)封氫氧化鈣糊劑(義獲嘉，列支敦士登)， GIC暫封。10日復(fù)診，患者無不適。復(fù)診:36上橡皮障，去除暫封 GIC，氯亞明沖洗+超聲蕩洗根管，.04#25牙膠尖(GAPADENT，天津)試尖并偏移投照拍試尖片(圖5，圖6) AH- Plus根充糊劑(登士柏，美國)+冷側(cè)壓法根管充填。X 線片顯示5 個根管恰填，少量根充糊劑超充(圖7)。 GIC墊底，格魯瑪酸蝕劑全酸蝕(賀利氏，德國)， AdperTM Single Bond2粘結(jié)(3 M，美國)，3 M Z250(3 M，美國)樹脂充填。

3個月復(fù)查，查體：36充填體完好，叩診無任何不適感，不松動，牙齦未見異常。拍X線片顯示：36 根管充填嚴(yán)密，根周膜連續(xù)，根尖區(qū)低密度影像消失。

圖1初診圖2指示針1圖3指示針2圖4口內(nèi)照

圖5試尖片1圖6試尖片2圖7根充術(shù)后片 圖8術(shù)后3個月復(fù)查

2 討論

根管治療術(shù)是目前國內(nèi)外治療牙髓疾病及根尖周組織疾病的有效方法。根管治療過程中根管遺漏是根管治療失敗的重要原因之一。在基層和社區(qū)醫(yī)院因為醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備有限，很容易發(fā)生根管遺漏而導(dǎo)致治療的失敗。

本病例使用橡皮障隔離技術(shù)，可以隔絕口腔中唾液及細(xì)菌個感染，保證根管內(nèi)感染得以有效控制。在治療中通過仔細(xì)觀察根管口分部的形態(tài)，認(rèn)真探查根管口，并結(jié)合多角度偏移投照的X線根尖片，順利完成了36多根管的根管治療。在臨床工作中，很多社區(qū)醫(yī)師在進(jìn)行根管治療時，容易忽略下頜第一磨牙的遠(yuǎn)中舌根根管的探查，對于少見的遠(yuǎn)中中央根管更容易遺漏。本病例提示，為提高根管治療的質(zhì)量，在磨牙的復(fù)雜根管治療中必須熟悉患牙的髓腔形態(tài)，了解患牙的開髓孔形狀，髓腔形態(tài)，根管數(shù)目及根管系統(tǒng)。必要時可以采用排除法尋找根管，以文獻(xiàn)報道中最多的根管數(shù)目6個根管尋找根管，逐一排除，確保根管數(shù)目不遺漏。多篇文獻(xiàn)報道下頜第一磨牙近遠(yuǎn)中根管多根管發(fā)生率很高[4]，因此，在進(jìn)行下頜第一磨牙根管治療時，可以采用排除法，認(rèn)為有多個根管，從而沿根管口可能分布的位置仔細(xì)探查根管，盡可能的減少遺漏牙根和根管，提高根管治療的成功率。對于影像顯示根管恰充且有自覺癥狀，或X線片顯示完善根管治療術(shù)后根尖周顯示有透射區(qū)影像的牙齒，應(yīng)考慮有額外根管或遺漏根管的可能[5]。

綜上所述，下頜第一磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，因此口腔醫(yī)師在根管治療中應(yīng)該充分了解其解剖學(xué)知識，必要時可以轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，結(jié)合 CBCT和根管顯微鏡等輔助設(shè)備幫助尋找變異根管，從而在一定程度上避免遺漏根管。