陳輝

（河南省南陽(yáng)市宛城區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科 南陽(yáng)473000）

剖宮產(chǎn)是目前產(chǎn)婦重要分娩方式，且呈急劇上升趨勢(shì)。在侯磊等[1]學(xué)者調(diào)查，我國(guó)剖宮產(chǎn)發(fā)生率為54.472%，其中無(wú)指征剖宮產(chǎn)率則為13.375%，而因剖宮產(chǎn)帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及問(wèn)題日漸凸顯，且成為臨床重點(diǎn)研究課題。瘢痕子宮再次妊娠是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦面臨的主要問(wèn)題，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后，子宮肌纖維彈性降低，極易出現(xiàn)子宮破裂，危及母嬰生命安全。瘢痕子宮一直是陰道分娩禁忌證，臨床多選擇再次剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩；但剖宮產(chǎn)術(shù)后容易出現(xiàn)子宮破裂、出血等并發(fā)癥，影響母嬰安全[2]。自陰道試產(chǎn)在瘢痕子宮再次妊娠應(yīng)用后，并成為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家普遍共識(shí)，但在我國(guó)研究報(bào)道較少。筆者就通過(guò)此研究，探究剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠中陰道試產(chǎn)的應(yīng)用情況，以期確定陰道試產(chǎn)的可行性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2016年1月～2018年8月收治的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦84例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組42例，年齡22～36歲，平均年齡（29.37±1.45）歲；孕周 36～42 周，平均（39.16±0.74）周；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間 2～10年，平均（6.27±1.36）年。觀察組 42例，年齡 21～37歲，平均年齡（29.41±1.38）歲；孕周36～42周，平均（39.20±0.75）周；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間 2～10年，平均（6.27±1.36）年。兩組患者基線資料并無(wú)顯著性差異（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過(guò)2年，為子宮下段手術(shù)，符合陰道試產(chǎn)指征；（2）超聲檢查子宮切口瘢痕厚度在2～4 mm，子宮下段延伸性較好；（3）宮頸成熟，骨盆測(cè)量正常；（4）患者自愿選擇陰道試產(chǎn)，簽署了同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴全身感染、凝血異常者；（2）存在明顯的骨盆不稱、多胎妊娠者；（3）陰道試產(chǎn)禁忌證者；（4）精神異常、認(rèn)知障礙者。

1.3 分娩方法

1.3.1 觀察組 陰道試產(chǎn)，產(chǎn)前48 h對(duì)產(chǎn)婦行腹部、產(chǎn)道、陰道檢查，持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，記錄骨盆、胎頭大小、產(chǎn)道及子宮底高度；陰道試產(chǎn)前準(zhǔn)備好急診剖宮產(chǎn)物品，密切監(jiān)測(cè)宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展，是否伴子宮下段壓痛，期間注意產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)，若見(jiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，檢查胎位、頭盆對(duì)稱、宮頸擴(kuò)張、胎先露等情況，若宮口擴(kuò)張≥3 cm，頭盆對(duì)稱、胎位正常，可采取陰道分娩；監(jiān)測(cè)羊水性狀、胎心變化，行人工破膜，必要時(shí)聯(lián)合陰道助產(chǎn)、縮宮素靜滴。產(chǎn)婦分娩后取縮宮素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020862）10 U肌內(nèi)注射，檢查子宮瘢痕有無(wú)裂傷。

1.3.2 對(duì)照組 剖宮產(chǎn)，常規(guī)硬膜外麻醉，于上次瘢痕組織切口進(jìn)行手術(shù)，再次切開(kāi)瘢痕組織，暴露術(shù)野，剪開(kāi)膀胱子宮腹膜，下推膀胱，吸凈羊水后，于子宮兩側(cè)作約11 cm弧形切口，娩出胎兒。取縮宮素10～20 U進(jìn)行宮體注射，以0號(hào)可吸收縫線縫合切口，確認(rèn)盆腹腔無(wú)出血后，清除盆腔內(nèi)積血，關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄觀察組陰道分娩成功率；（2）準(zhǔn)確記錄兩組分娩具體情況：產(chǎn)婦住院時(shí)間、產(chǎn)中出血、產(chǎn)后24 h出血量；（3）觀察產(chǎn)婦及新生兒有無(wú)新生兒窒息、產(chǎn)后出血、子宮破裂、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩成功率 觀察組產(chǎn)婦陰道分娩率83.33%（35/42），其中4例產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力、2例胎兒窘迫、1例胎頭下降停滯而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2 兩組分娩具體情況比較 觀察組陰道分娩產(chǎn)婦住院時(shí)間、產(chǎn)中出血、產(chǎn)后24 h出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩具體情況比較（±s）

表1 兩組分娩具體情況比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 產(chǎn)中出血（ml） 產(chǎn)后24 h出血量（ml）觀察組對(duì)照組35 42 t P 5.27±0.34 8.12±0.49 29.057 0.000 245.36±54.75 428.69±67.38 12.925 0.000 215.86±31.49 368.52±36.98 19.278 0.000

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組陰道分娩產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)不斷改進(jìn)、臨床指征不斷放寬，剖宮產(chǎn)率的不斷提升，使瘢痕子宮發(fā)生率隨之增加，與此同時(shí)，伴隨的是瘢痕子宮再次妊娠現(xiàn)象。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦隨著子宮體積的增加，子宮瘢痕位置較為薄弱，子宮壁承受著越來(lái)越大的壓力，使瘢痕子宮成為子宮破裂的高危因素。另外部分產(chǎn)婦因子宮瘢痕處愈合不良，妊娠后胎盤(pán)附著位置下移，易致前置胎盤(pán)等并發(fā)癥發(fā)生。因此對(duì)瘢痕子宮再次妊娠者，臨床多遵循“一次剖宮產(chǎn)、多次剖宮產(chǎn)”的原則，再次采取剖宮產(chǎn)手術(shù)[3]。但再次剖宮產(chǎn)手術(shù)所帶來(lái)的住院費(fèi)用以及產(chǎn)后出血、盆腔粘連、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，使再次剖宮產(chǎn)的應(yīng)用受到越來(lái)越多質(zhì)疑及研究。據(jù)黃翠蓮等[4]報(bào)道稱，美國(guó)在20世紀(jì)90年代開(kāi)展瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩試產(chǎn)，陰道分娩成功率高達(dá)51.80%，且在加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)也肯定了陰道試產(chǎn)具備的可行性，在目前研究中，陰道試產(chǎn)成功率高達(dá)80.0%，因此我院對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，在征求產(chǎn)婦同意后采取陰道試產(chǎn)，并取得一定效果。

陰道分娩是一種正常的生理過(guò)程，產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)陰道分娩，可預(yù)防或避免術(shù)中盆腔粘連加重，以免損傷輸尿管、膀胱等盆腔組織，縮短產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間，減少產(chǎn)褥感染的發(fā)生，降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高產(chǎn)婦分娩安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦陰道分娩率83.33%，與王根生等[5]研究結(jié)果中試產(chǎn)成功率84.84%相似。且觀察組陰道分娩產(chǎn)婦住院時(shí)間、產(chǎn)中出血、產(chǎn)后24 h出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。該結(jié)果證實(shí)，陰道試產(chǎn)在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中的應(yīng)用具有顯著效果。

但針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在采取陰道試產(chǎn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。具體陰道試產(chǎn)指征包括：（1）產(chǎn)婦未合并嚴(yán)重妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病等內(nèi)科疾病；（2）前次剖宮產(chǎn)術(shù)切口為子宮下段切口，切口明確；（3）距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間超過(guò)2年；（4）產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)≤2次；（5）超聲檢查提示下段子宮壁厚度超過(guò)2 mm[6]。另外若年齡較大產(chǎn)婦，在陰道試產(chǎn)過(guò)程中，前剖宮產(chǎn)切口處瘢痕修復(fù)程度較低，瘢痕應(yīng)力、張力下降，肌纖維順應(yīng)性功能降低，容易致陰道試產(chǎn)失敗。一般孕產(chǎn)婦年齡偏小，子宮瘢痕修復(fù)能力及子宮平滑肌纖維再生能力較高，子宮收縮可滿足陰道試產(chǎn)的要求。另外孕產(chǎn)婦體質(zhì)量較輕，盆底肌肉順應(yīng)性及肛提肌輔助收縮能力提高，均會(huì)進(jìn)一步提高陰道試產(chǎn)成功率。而對(duì)孕晚期產(chǎn)婦，子宮瘢痕與正常肌層無(wú)法區(qū)別，影響子宮瘢痕厚度測(cè)量的準(zhǔn)確性，故此并不能單純根據(jù)子宮瘢痕厚度決定患者是否適合陰道試產(chǎn)。因此對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，此外，還應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦及家屬的健康宣教，叮囑產(chǎn)婦定期到院行產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)對(duì)陰道分娩的認(rèn)識(shí)，提高產(chǎn)婦及家屬的陰道試產(chǎn)依從性。試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音，記錄宮縮頻率及宮縮強(qiáng)度，在產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)力度，若產(chǎn)婦出現(xiàn)宮口擴(kuò)張停滯、繼發(fā)性宮縮乏力等情況，應(yīng)立即采取剖宮產(chǎn)術(shù)。綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠有著一定的妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)性，臨床應(yīng)嚴(yán)格把握陰道分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證，做好產(chǎn)婦健康宣教，盡量采取陰道試產(chǎn)，期間加強(qiáng)產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)力度，以此改善母嬰結(jié)局，可行性較高，值得臨床應(yīng)用。