王俊報

（河南省杞縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 杞縣475200）

冠心病是指冠狀動脈狹窄，致心肌缺血、缺氧，引起心肌功能障礙或器質(zhì)性病變。慢性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到終末期的復(fù)雜性臨床癥候群。有資料[1]報道，慢性心力衰竭病死率高達(dá)40.0%，因冠心病引起慢性心力衰竭患病率約為45.60%。慢性心力衰竭病情嚴(yán)重者存活時間不超過1年，年死亡率15%～50%。目前，他汀類藥物為治療冠心病慢性心力衰竭一線用藥，可延緩冠狀動脈粥樣硬化，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。但臨床對他汀類藥物治療的劑量選擇存在一定爭議，故規(guī)范藥物劑量，在最大程度上發(fā)揮他汀類藥物效果具有重要意義。本研究探討了對冠心病慢性心力衰竭患者采取不同劑量阿托伐他汀治療的效果，以期為臨床采用阿托伐他汀治療冠心病慢性心力衰竭提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心血管內(nèi)科2016年1月～2018年6月收治的100例冠心病慢性心力衰竭患者，按隨機(jī)分組法分為兩組。常規(guī)劑量組50例，男32例，女 18例；年齡 40～76歲，平均（58.72±5.61）歲；冠心病病程 5～22 年，平均（8.49±1.35）年；心功能NYHA分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級30例，Ⅳ級5例。高劑量組50例，男30例，女20例；年齡40～75歲，平均（58.82±5.75）歲；冠心病病程 5～21年，平均（8.52±1.36）年；心功能NYHA分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級29例，Ⅳ級7例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病慢性心力衰竭診斷與《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中冠心病合并心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）患者精神良好，知曉研究目的、方法，自愿簽署同意書；（3）研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期、哺乳期女性；（2）治療前 2 個月接受調(diào)脂類、糖皮質(zhì)激素等藥物治療者；（3）伴肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等其他心臟疾病者及血液系統(tǒng)疾病者；（4）藥物過敏者及拒絕參與研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組患者入院后，絕對臥床休息，予以洋地黃、利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物治療；常規(guī)抗感染、清淡飲食。

1.3.2 常規(guī)劑量組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，阿托伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字H20051407）口服，每次20 mg，每晚1次，連續(xù)用藥3個月。

1.3.3 高劑量組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上阿托伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字H20051407）口服，每次40 mg，每晚1次，連續(xù)用藥3個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用彩色多普勒超聲測量患者治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）；測定治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（2）患者治療前后抽取空腹肘靜脈血3 ml測定心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）；（3）統(tǒng)計患者治療期間腹痛、頭暈、腹脹、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥因子比較 兩組治療前炎癥因子比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后炎癥因子水平均較治療前降低，高劑量組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

cTnⅠ（μg/L）治療前 治療后高劑量組常規(guī)劑量組組別 n NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后50 50 t P 1210.24±31.58 1208.42±32.01 0.286 0.388 542.75±24.98 874.46±27.36 63.311 0.000 0.42±0.10 0.40±0.11 0.951 0.172 0.19±0.05 0.34±0.10 9.487 0.000

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前兩組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組心功能均較治療前改善，且高劑量組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

LVEF（%）治療前 治療后高劑量組常規(guī)劑量組組別 n LVEDd（mm）治療前 治療后LVESd（mm）治療前 治療后50 50 t P 64.02±3.25 63.98±3.18 0.062 0.475 48.02±4.12 54.36±4.28 7.546 0.000 52.02±2.48 52.11±2.36 0.186 0.426 42.16±2.08 47.24±2.15 12.008 0.000 43.25±4.17 43.31±4.25 0.071 0.472 58.96±2.64 52.28±2.49 13.016 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 常規(guī)劑量組2例黑便，1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率6.00%；高劑量組1例黑便，1例肉眼血尿，不良反應(yīng)發(fā)生率4.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

慢性心力衰竭以心肌重構(gòu)為主要病理生理基礎(chǔ)，是冠心病進(jìn)展到中后期嚴(yán)重階段的必然結(jié)果，1年內(nèi)病死率高達(dá)40.0%[1]。冠心病合并慢性心力衰竭主要原因是冠狀動脈缺血致心肌供血不足，使心肌細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的纖維化，加劇心力衰竭，嚴(yán)重影響預(yù)后。目前藥物治療依然是治療冠心病慢性心力衰竭的主要思路，而選擇一種安全、有效的藥物是臨床研究重點。

阿托伐他汀是治療心血管疾病的一線藥物或二線藥物，具有降血脂、穩(wěn)定斑塊、抗氧化、抗炎、抗心律失常等多種作用，作用途徑多，調(diào)控多條信號，逐漸受到醫(yī)學(xué)工作者重點關(guān)注[3]。冠心病慢性心力衰竭采用阿托伐他汀治療能否獲益，相關(guān)的研究較多。胡英等[4]對研究組冠心病合并心力衰竭患者在對照組常規(guī)抗心力衰竭基礎(chǔ)上采用阿托伐他汀治療，結(jié)果表明研究組心功能顯著改善，心力衰竭再住院率22.00%低于對照組的43.40%。萬埝等[5]的Meta分析表明，阿托伐他汀對血脂、不良事件發(fā)生的影響與瑞舒伐他汀相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，冠心病慢性心力衰竭患者可采用阿托伐他汀治療，有利于患者的心功能改善。

阿托伐他汀藥理作用：阿托伐他汀屬于3-羥基-3甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，具選擇性、競爭性特點，可促使3-羥基-3甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶轉(zhuǎn)化為甲羥戊酸，阻斷膽固醇合成途徑，降低血漿膽固醇水平；并通過增加肝臟細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體數(shù)目，提高低密度脂蛋白的攝取，改善血脂水平[6]；同時對血管內(nèi)皮炎癥的抑制，調(diào)節(jié)機(jī)體血脂水平，增加血管通透性，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，促使心肌功能恢復(fù)。阿托伐他汀代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)存在藥理學(xué)活性，給藥劑量一般根據(jù)個體化特征選擇藥物，劑量在10～80 mg。一般老年患者采取常規(guī)劑量20 mg用藥，不良反應(yīng)較低，效果較佳，而不同劑量所獲得的風(fēng)險效益比不同。

慢性心力衰竭病情進(jìn)展過程中，血管內(nèi)皮功能障礙參與整個過程，心肌細(xì)胞缺血、缺氧，血管內(nèi)皮功能受損，促使心肌細(xì)胞纖維化，造成心肌重構(gòu)。NT-proBNP是目前檢測心臟功能的重要生物標(biāo)志物，因心肌缺血、心室壁壓力或張力增加，致NT-proBNP水平增加[7]。本研究中，高劑量組患者心功能較常規(guī)劑量組改善，炎癥因子水平較常規(guī)劑量組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，40 mg/d阿托伐他汀口服較20 mg/d相比，可更明顯提高患者心功能改善程度，降低血管內(nèi)皮功能損害，且兩組用藥不良反應(yīng)比較無顯著差異，說明高劑量用藥效果好，不會增加患者用藥副作用，安全性高。主要原因是他汀類藥物劑量增加可增加內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)，促使血管再生，同時可調(diào)節(jié)金屬蛋白酶活性，有利于患者心功能改善。綜上所述，較采用常規(guī)劑量（20 mg/d）治療相比，采用高劑量（40 mg/d）阿托伐他汀治療冠心病慢性心力衰竭，可更顯著改善患者心功能，減輕血管內(nèi)皮損傷，無明顯不良反應(yīng)。但本研究樣本量少、研究時間短，藥物對心血管事件的影響仍需臨床進(jìn)一步研究證實。