袁 帥, 王 芳, 肖園園, 宮宇楠, 陸 開, 劉 源, 李 琪, 艾可青, 韓 笑, 李家靜, 任燕霞, 錢志敏, 孫 超, 梁家陽, 徐 寶, 趙飛飛, 張 珠, 殷惠嬌, 李小杜, 毛玉琳, 黃柳海, 樂 健, 王大新, 何勝虎

(1. 大連醫(yī)科大學, 遼寧 大連, 116044; 2. 揚州大學臨床醫(yī)學院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225001; 3. 中南大學湘雅二醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 湖南 長沙, 410000)

自發(fā)性冠狀動脈夾層(SCAD)是一種由外傷或其他非醫(yī)源性因素導致的罕見的自發(fā)分離的冠狀動脈疾病，在臨床上可致急性冠脈事件甚至猝死。臨床對該疾病的概念、臨床診斷及治療等均無一致共識，目前診斷主要依據(jù)造影、血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學相關斷層掃描等技術手段，治療亦因人而異，包括保守治療和血運重建[1], 其病因尚不清楚，且中年婦女為多發(fā)人群，或與冠狀動脈粥樣硬化、體內(nèi)雌激素水平、疲勞、情緒上的不確定性有關。近年來，臨床上該病逐漸增多，其表現(xiàn)多與冠心病相似，極易誤診，應引起重視。

1 病例資料

患者女, 52歲，因“胸痛36 h余”入院?；颊?018年9月25日5: 00起床后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛不緩解，伴大汗、惡心嘔吐、反酸噯氣，不伴肩部放射痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈及視物旋轉(zhuǎn)，無視物模糊，無意識障礙?；颊哂诋?shù)卦\所就診，接受護胃治療，疼痛未緩解，遂來江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診，急查心肌酶譜示: 肌酸激酶1 086 U/L, 肌酸激酶同工酶210 U/L。肌鈣蛋白I>30 ng/mL; 門診擬“急性心肌梗死，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Killip分級Ⅰ級”收入院。既往無高血壓、糖尿病等病史，無吸煙、飲酒等冠心病危險因素。查體示: 心前區(qū)未見異常隆起，心尖搏動位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm, 心界無擴大，心率92次/min, 律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音及心包摩擦音，周圍血管征陰性; 查心電圖(9月26日)示: 竇性心律伴室性早博; ST段弓背向上抬高(V4～V6導聯(lián))?；颊咝某? 左室舒張功能減退，左室射血分數(shù)58%。根據(jù)患者病情有24 h內(nèi)行冠脈造影檢查指征，予強化冠心病二級預防用藥及降壓、改善循環(huán)等治療后癥狀尚穩(wěn)定，于9月27日12: 28行冠狀動脈造影。造影結(jié)果見圖2: 開口正常，左主干(LM)、回旋支(LCX)未見明顯狹窄; 左前降支(LAD)中段斑塊，前向血流TIMI3級; 鈍緣支(OM)遠段突然變細，前向血流TIMI3級; 右冠脈(RCA)未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級; 患者第一鈍緣支(OM1)處考慮有自發(fā)性夾層可能，行IVUS檢查，送入IVUS導管至OM遠段，發(fā)現(xiàn)OM遠段壁內(nèi)血腫，遂考慮自發(fā)性夾層，見圖3。診斷: 急性非ST段抬高型心肌梗死，自發(fā)性冠狀動脈夾層，冠狀動脈粥樣硬化，心功能Killip分級Ⅰ級。術后復查肌鈣蛋白下降，繼續(xù)予雙聯(lián)抗血小板、控制心率降低心肌耗氧，改善心肌代謝。

長箭頭示室性早搏心率,短箭頭示ST段向上抬高圖1 患者心電圖

箭頭處鈍緣支遠段突然變細圖2 患者冠狀動脈造影

三角區(qū)域示冠脈鈍緣支遠段壁內(nèi)血腫(但未見清晰的夾層內(nèi)膜片及真假兩腔)圖3 患者血管內(nèi)超聲(IVUS)圖像

2 討 論

SCAD是急性冠狀動脈疾病的一罕見原因，其為中膜外三分之一內(nèi)形成血腫的結(jié)果，隨后擴張使真正管腔受壓，致心肌缺血[2-3]。目前SCAD病因并不明確，或與血管局部炎癥、膠原退行性變或中層囊性壞死有關[4]。SCAD概念的提出，有助于提高SCAD的診斷率，但其定義有待進一步完善，至少應具備以下兩個特點: ① 臨床特點——年輕女性，急性心肌梗死患者，多在孕齡期或圍絕經(jīng)期，極少有心血管疾病危險因素; ② 冠狀動脈特點——多為冠狀動脈單支病變(左前降支多見)，常表現(xiàn)為彌漫而光滑的狹窄病變，且非病變處內(nèi)膜光滑，無動脈粥樣硬化斑塊表現(xiàn)[2]。SCAD的診斷往往通過冠狀動脈造影得到證實，需觀察到有對比劑充盈的血管雙腔影，有一定局限性。例如本例患者，其冠脈造影并未見到明顯的夾層分離及螺旋形延伸至遠端的病變; 而IVUS有助于進一步檢查以降低誤診或漏診的發(fā)生率(證實內(nèi)膜撕裂或壁內(nèi)血腫)[5]。本例中年女性患者急性心梗以胸痛為首發(fā)，且該患者并無任何明顯心血管危險因素，這對于今后SCAD的臨床診治有指導意義: 對于有胸痛癥狀的中青年婦女，應懷疑有SCAD; 還需注意患者是否有圍產(chǎn)期及使用口服避孕藥等與女性相關的特殊因素等[6]; 治療上主要有保守治療、支架植入術、冠狀動脈旁路移植術; 治療策略主要取決于患者的臨床癥狀、血流動力學狀態(tài)以及解剖位置和數(shù)量，目前尚無前瞻性隨機對照研究比較經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)與藥物治療的優(yōu)劣性，據(jù)既往回顧性研究顯示，在發(fā)病26 d以后行冠狀動脈造影檢查，幾乎所有的SCAD病變都能出現(xiàn)自愈[7], 因SCAD預后良好，且有自愈的傾向，介入治療過程可能會加重或造成醫(yī)源性夾層[8], 遂SCAD更傾向于首選藥物治療(保守治療); 若患者反復出現(xiàn)藥物不能緩解的頑固性胸痛及血流動力學不穩(wěn)定，應立即行PCI或冠狀動脈旁路移植術，對多支病變、左主干病變及PCI失敗的病變患者應優(yōu)選冠狀動脈旁路移植術[9-11]。