楊進(jìn)斌, 吳奕涵

(天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 麻醉科, 天津, 300452)

在腋窩區(qū)，臂叢神經(jīng)有3條主要神經(jīng): 正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)，均位于同一神經(jīng)血管鞘內(nèi)。超聲引導(dǎo)下單次注射表明，鞘內(nèi)局部麻醉藥可阻滯這些神經(jīng)。由于神經(jīng)血管鞘的間隔結(jié)構(gòu)，局部麻醉藥部分?jǐn)U散到正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)[1]。肌皮神經(jīng)在近端離開臂叢，因此單次注射阻滯可導(dǎo)致前臂手術(shù)中的麻醉不足。因此，建議單獨(dú)使用肌皮神經(jīng)阻滯來預(yù)防止血帶來的疼痛。眾所周知，多次注射阻滯操作需要更長的時(shí)間，且會(huì)導(dǎo)致疼痛加重，從而降低患者的舒適度。有研究[2-3]表明，隨著局部麻醉藥分次給2個(gè)或2個(gè)以上的神經(jīng)，阻滯的成功率增加。羅哌卡因可用于所有神經(jīng)阻滯，其生物半衰期約為4 h[4], 與布比卡因的5倍血藥濃度相比，羅哌卡因在10倍臨床血藥濃度下的心臟抑制作用更小[5-7], 其毒性低于布比卡因，高于利多卡因[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入60例患者，經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 本研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)和單盲研究，經(jīng)北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得納入研究患者的同意并簽署知情書。

排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重肝炎、血液、代謝、呼吸、心臟、神經(jīng)、精神或神經(jīng)肌肉疾病患者; 懷孕或哺乳期患者; 有局部感染風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)局部麻醉藥過敏的患者; 體質(zhì)量<50 kg或>100 kg者。

1.2 麻醉方法

患者在手術(shù)前45 min被帶入準(zhǔn)備室。在手背側(cè)建立靜脈通路，并輸注晶體液。阻滯前給予咪達(dá)唑侖2 mg為患者提供鎮(zhèn)靜。術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測心電圖、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和外周血氧飽和度。在麻醉過程中，患者被置于仰臥位，待手術(shù)手臂與身體呈90°角，前臂彎曲與手臂呈90°角。穿刺區(qū)充分消毒后，高頻線性超聲探頭調(diào)試完善待用。首先，用超聲檢測腋動(dòng)脈、腋靜脈和腋動(dòng)脈周圍神經(jīng)(肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng))。使用22號(hào)50 mm的絕緣針在0.8 mA電流下探測神經(jīng)周圍的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。在找到最強(qiáng)的響應(yīng)后，首先將電流降低到0.6 mA, 然后降低到0.4 mA, 以獲得最低電流反射。在反復(fù)確認(rèn)回抽無血的情況下將局部麻醉藥注射在神經(jīng)周圍，并用超聲觀察局部麻醉藥的分布情況。將10 mL 1%羅哌卡因用生理鹽水稀釋至30 mL?；颊唠S機(jī)分為2組。在這2組患者中，首先均使用6 mL局部麻醉藥進(jìn)行肌皮神經(jīng)阻滯。兩針注射法組(n=30)采用24 mL局部麻醉藥應(yīng)用于正中神經(jīng)阻滯; 四針注射法組(n=30)對(duì)橈、中、尺神經(jīng)分別用8 mL局部麻醉藥阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

確定針刺穿皮膚至總劑量注射完成后的時(shí)間間隔，并記錄為給藥時(shí)間。使用VAS評(píng)分記錄患者在手術(shù)過程中的疼痛程度(0分為無疼痛, 10分為最嚴(yán)重的疼痛)。在注射后3、6、9、12、15、20、25和30 min評(píng)估運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯情況。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估: 正中神經(jīng)監(jiān)測指標(biāo)為手指彎曲; 尺神經(jīng)為手指分離; 橈神經(jīng)為前臂伸展; 肌皮神經(jīng)為前臂彎曲。根據(jù)以上量表評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯特征, 0分為正常強(qiáng)度，臨床不充分阻滯; 1分為強(qiáng)度降低，輕癱，臨床充分阻滯, 2分為無功能，癱瘓，允許手術(shù)。患者能夠?qū)⑹种笍澢扇^并完全恢復(fù)手臂力量的那一刻為運(yùn)動(dòng)阻滯的終止。

通過肌皮神經(jīng)為前臂外側(cè)皮感評(píng)估感覺阻滯情況; 評(píng)估正中神經(jīng)為第一、第二、第三和第四指和手掌; 評(píng)估橈神經(jīng)為手和前臂背側(cè); 評(píng)估尺神經(jīng)為第五指皮感。采用針扎試驗(yàn)(鈍尖27 g牙針)對(duì)感覺阻滯情況進(jìn)行評(píng)價(jià), 1=感覺疼痛; 2=部分阻滯，鎮(zhèn)痛; 3=完全阻滯，麻醉?；颊咛弁撮_始的那一刻為感覺阻滯的終止，記錄所有患者第1次感到疼痛的時(shí)間以及恢復(fù)手臂力量的時(shí)間。在整個(gè)手術(shù)過程中以及術(shù)后120 min, 觀察患者的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。告知神經(jīng)并發(fā)癥(感覺異常、麻醉和運(yùn)動(dòng)無力)，并在24 h后詢問并記錄神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和麻醉滿意度情況(0=不滿意, 1=不滿意, 2=滿意, 3=非常滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。通過非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析2組所有神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)特性的差異。通過卡方檢驗(yàn)分析分類變量間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組基線情況比較

2組患者的基線資料數(shù)據(jù)(性別、ASA、年齡、體質(zhì)量)和所有時(shí)間段的血氧飽和度、收縮壓和舒張壓值以及心率值無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線情況比較

2.2 2組患者完全感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯比較

四針注射法組中, 25例(83.30%)患者出現(xiàn)完全感覺阻滯, 22例(73.30%)出現(xiàn)完全運(yùn)動(dòng)阻滯。在兩針注射法組中, 20例(66.70%)患者出現(xiàn)完全感覺阻滯, 17例(56.70%)患者出現(xiàn)完全運(yùn)動(dòng)阻滯，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者感覺和運(yùn)動(dòng)完全阻滯比較[n(%)]

2.3 2組患者滿意度和額外鎮(zhèn)靜需求

2組評(píng)估患者滿意度和額外的鎮(zhèn)靜需求比較無顯著差異(P>0.05)。表3。

表3 2組患者額外的鎮(zhèn)靜需求和滿意度比較[n(%)]

2.4 2組患者操作時(shí)間、VAS評(píng)分及阻滯時(shí)間比較

2組均獲得了較好的麻醉效果，無需額外的局部麻醉。四針注射法組腋窩阻滯時(shí)間短于兩針注射法組，血管內(nèi)皮素值顯著高于兩針注射法組(P<0.05), 見表4。

3 討 論

本研究對(duì)手術(shù)中的全身麻醉和臂叢阻滯進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，臂叢阻滯可使患者提前出院[9]。關(guān)于腋窩臂叢神經(jīng)阻滯，文獻(xiàn)報(bào)道了不同的成功率。

表4 2組患者麻醉操作時(shí)間、VAS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)

與兩針注射法組比較, *P<0.05。

成功的臂叢神經(jīng)阻滯標(biāo)準(zhǔn)包括肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)中至少2條所支配區(qū)域的有效阻滯[10]。然而, Baranowski和Pither定義了3條主要神經(jīng)的完整阻滯作為一個(gè)成功阻滯。在本研究中，成功率是根據(jù)每個(gè)神經(jīng)的平均阻滯特征來評(píng)估的[11]。同時(shí), 4條神經(jīng)的完全阻滯率分別為66.7%和83.3%, 不需要額外的局部麻醉。超聲檢查已成為局部麻醉必不可少的工具，應(yīng)用超聲檢查(USG)可減少腋窩疼痛和神經(jīng)損傷[3, 12]。在區(qū)域手術(shù)的麻醉計(jì)劃中，為確保手術(shù)成功，需要進(jìn)行感覺阻滯。雖然一些研究[13]發(fā)現(xiàn)，低濃度局部麻醉藥可獲得令人滿意的感覺神經(jīng)阻滯，但運(yùn)動(dòng)阻滯較低或無阻滯效果。本研究中，所有患者臂叢神經(jīng)阻滯中使用羅哌卡因，均完成了足夠的感覺阻滯。在一項(xiàng)回顧性研究中, Fanelli等[14]報(bào)告使用體積小于30 mL的局部麻醉藥進(jìn)行多次注射。研究[1]主張，隔膜被認(rèn)為存在于鞘內(nèi)，大量局部麻醉溶液產(chǎn)生的高壓會(huì)導(dǎo)致隔膜撕裂，這將使神經(jīng)之間的藥物分布更容易。在對(duì)這一課題的其他研究[10]中，使用了40、50和60 mL的容量在感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯方面無顯著差異，其中一組阻斷了肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)，另一組阻斷了肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)，測定所有神經(jīng)完全阻斷的患者比例分別為53%和97%。同樣，研究表明，對(duì)于所有4條神經(jīng)，采用多次注射法治療完全感覺阻滯的病例比例更高。四針注射組的完全神經(jīng)阻滯百分比也較高。由于兩針注射組的橈神經(jīng)阻滯成功率較低，因此在橈神經(jīng)支配區(qū)的外科手術(shù)中，必須首選多次注射技術(shù)。如果采用少量麻醉藥注射，橈神經(jīng)必須被單獨(dú)阻斷[15]。

患者滿意度在區(qū)域麻醉中也起著重要作用。手部手術(shù)患者應(yīng)用腋窩阻滯，僅阻斷1或2條支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)，阻斷肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)[16]。在另一組發(fā)現(xiàn)，2組患者滿意率相似，多針組對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的額外需求較少。本研究中, 2組患者的滿意率和術(shù)中額外的鎮(zhèn)靜要求相似的。在阻滯過程中，四針注射技術(shù)VAS評(píng)分更高，與其他研究[17]一致。馬爾凱等[18]對(duì)40例接受手和前臂手術(shù)的患者使用1%羅哌卡因和1%利多卡因進(jìn)行腋臂叢阻滯。研究[19-21]認(rèn)為，羅哌卡因是一種安全可靠的藥物，起效快，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比利多卡因長的藥物，且起效快速。盡管在手術(shù)過程中使用四針注射技術(shù)時(shí)腋窩阻滯的操作時(shí)間較長，但使用這一技術(shù)，所有4種臂叢神經(jīng)的完全阻滯速度更快。兩針和四針注射技術(shù)進(jìn)行腋窩臂叢神經(jīng)阻滯都可以獲得足夠的鎮(zhèn)痛和麻醉水平，而不需要對(duì)患者進(jìn)行額外的局部麻醉。