張 輝, 莊萬(wàn)強(qiáng), 駱勇剛, 陳 俊, 田 鵬, 雷 海, 唐 旭, 唐 毅, 魏慶華

(四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院 骨二科, 四川 簡(jiǎn)陽(yáng), 641400)

現(xiàn)階段，臨床主要通過(guò)手術(shù)對(duì)肩袖損傷患者進(jìn)行治療。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)對(duì)患者造成的損傷更小，且術(shù)后恢復(fù)更快，已被作為肩袖損傷的首選手術(shù)治療方式[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下縫線技術(shù)能對(duì)關(guān)節(jié)固定產(chǎn)生一定的增強(qiáng)效果。隨著縫合材料的發(fā)展與肩袖足印區(qū)的認(rèn)識(shí)加深，縫合技術(shù)由簡(jiǎn)單的單排固定與雙排固定下逐漸演變?yōu)閺?fù)雜的縫線橋固定，但對(duì)術(shù)后愈合速度慢與損傷的問題卻未能進(jìn)行有效的解決[3-4]。近年來(lái)，臨床研發(fā)出的無(wú)結(jié)縫線橋技術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后肩袖再撕裂，但由于錨釘處的閉合性較差，極易引發(fā)足印區(qū)關(guān)節(jié)液滲漏，對(duì)術(shù)后愈合產(chǎn)生一定的影響。最新研發(fā)的雙滑輪縫線橋技術(shù)可有效閉合錨釘處損傷，避免關(guān)節(jié)液發(fā)生滲漏[5-6]。本研究對(duì)收治的78例肩袖損傷患者分別采取傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定術(shù)與雙滑輪縫線橋固定術(shù)治療，比較2組患者的預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年9月—2018年9月收治的肩袖撕裂患者78例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組39例。對(duì)照組男21例，女18例，年齡46～73歲，平均(52.9±6.9)歲; 25例為左肩損傷, 14例為右肩損傷。觀察組男23例，女16例，年齡44～75歲，平均(53.1±5.8)歲; 27例為左肩損傷, 12例為右肩損傷。本研究已獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 2組患者均簽署研究知情同意書。2組患者性別、年齡等一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 入選患者均符合肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7], 且經(jīng)MRI檢查確診; ② 入院前接受超過(guò)3個(gè)月的保守治療無(wú)效，符合手術(shù)治療適應(yīng)證; ③ 可耐受肩關(guān)節(jié)手術(shù)與全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并糖尿病或長(zhǎng)期吸煙對(duì)傷口愈合有影響者; ② 經(jīng)MRI檢查顯示患者合并脂肪浸潤(rùn)、肌腱退縮或嚴(yán)重肌肉萎縮。

1.2 治療方法

2組患者均采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，取患者側(cè)臥位姿勢(shì)，采取全身麻醉后行肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路操作，對(duì)肩峰下間隙與盂肱關(guān)節(jié)先行探查，將肩峰下間隙內(nèi)的關(guān)節(jié)滑囊采用刨刀清理，并仔細(xì)測(cè)量肩袖撕裂的內(nèi)外向與前后向長(zhǎng)度，采用刨刀或射頻對(duì)肩袖肌腱組織的破損邊緣進(jìn)行修正。用抓鉗對(duì)肩袖牽拉，觀察其復(fù)位與張力大小情況，若發(fā)現(xiàn)張力過(guò)大，可對(duì)其進(jìn)行松懈處理。使用磨鉆將肱骨大結(jié)節(jié)磨平，直至松質(zhì)骨發(fā)生滲血，同時(shí)縫合肩袖撕裂，使之形成“新月形”撕裂。

對(duì)照組在上述關(guān)節(jié)鏡操作完成后，使用1條縫合線的2枚內(nèi)排錨將其定入肱骨頭關(guān)節(jié)面外側(cè)緣(即肩袖足印區(qū))，使用過(guò)線器在距邊緣2 cm處打孔，各個(gè)錨釘打孔2次，之后則使用縫合線依次穿過(guò)肌腱，然后在鏡下使用打結(jié)器打結(jié)縫合線，并將其固定于復(fù)位好的肌腱上方，使之形成縫線橋，并在大結(jié)節(jié)外側(cè)將外排錨釘置入固定。

觀察組則在常規(guī)關(guān)節(jié)鏡操作完成后，使用1條藍(lán)色縫合線與白色縫合線的2枚內(nèi)排錨釘在肱骨頭關(guān)節(jié)面外側(cè)緣置入，使用過(guò)線器在距離邊緣2 cm處打孔，各個(gè)錨釘打孔2次，并將每枚錨釘中相同顏色的縫合線依次穿過(guò)肌腱; 在外側(cè)切口將每枚錨釘中相同顏色的一束縫線一段牽出體外，在進(jìn)行固定打結(jié)后，再將另一端牽出。使用錨釘釘孔將體外打結(jié)固定的縫合線形成一個(gè)雙滑輪牽拉回肩關(guān)節(jié)內(nèi)，并將其固定在復(fù)位良好的肩袖組織上，使用打結(jié)器將最后的牽拉線打結(jié)并固定，并剪斷固定結(jié)外的多余縫合線。最后采用無(wú)結(jié)固定的方式將各錨釘中的另一束縫合線置于肌腱上方，形成縫合橋并將外外排錨釘置入在大結(jié)節(jié)外側(cè)固定。2組患者均采用相同的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分，該評(píng)分系統(tǒng)包括肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛與功能活動(dòng)4個(gè)維度，總分值100分，得分越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳; 疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分，總分值10分，得分越高說(shuō)明疼痛越劇烈; 加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分 (UCLA), 該評(píng)分系統(tǒng)包括主動(dòng)前屈活動(dòng)度、前屈力量測(cè)試、疼痛及功能等，總分值35分，得分越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。② 術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行1年的隨訪調(diào)查，采用來(lái)院復(fù)診及電話隨訪的形式，統(tǒng)計(jì)2組患者關(guān)節(jié)僵硬與肩袖再撕裂的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，檢驗(yàn)行χ2檢驗(yàn); 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05), 但2組術(shù)后1年上述評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見表1。2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈與外旋活動(dòng)度均較術(shù)前顯著改善(P<0.05), 但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率僅為5.12%(2/39), 且無(wú)1例患者發(fā)生肩袖再撕裂的情況; 對(duì)照組術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率為28.2%(11/39), 肩袖再撕裂發(fā)生率為23.1%(9/39), 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較 分

與術(shù)前比較, *P<0.05。

表2 2組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)前屈與外旋活動(dòng)度

與術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡輔助下行雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋固定術(shù)主要是將體外的錨釘縫線一端采用徒手打結(jié)，然后利用錨釘孔所變換的滑輪牽拉住另一端，使得體外被打結(jié)固定的縫線牽拉回關(guān)節(jié)內(nèi)，并將其在良好復(fù)位的肩袖組織上進(jìn)行固定[8-9]。該治療技術(shù)可簡(jiǎn)化肩關(guān)節(jié)鏡下的操作，還能通過(guò)體外打結(jié)的縫線使得關(guān)節(jié)固定的更加牢靠，有效減少術(shù)后線結(jié)出現(xiàn)脫落或松動(dòng)的情況。采用雙滑輪將縫線固定于肩袖組織上，能避免關(guān)節(jié)液滲入至肩袖止點(diǎn)足印區(qū)，提高肌腱-骨的壓力與接觸面積，有效促進(jìn)術(shù)后肌腱-骨與肩袖撕裂的預(yù)后效率[10]; 肩袖組織通過(guò)上述方式固定后，有效降低了結(jié)縫線橋固定中打結(jié)固定所引起肩袖組織壞死或缺血的情況[11-12]。

本研究結(jié)果表明, 2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有顯著改善(P<0.05), 術(shù)后1年隨訪記錄顯示, 2組患者上述指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05), 提示該手術(shù)方式治療肩袖撕裂與常規(guī)手段的效果相當(dāng)[13-14]?，F(xiàn)階段，臨床主要將關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定術(shù)作為常用的肩袖撕裂手術(shù)方式，其療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的單排與雙排固定，但其術(shù)后仍有較高的關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率與肩袖再撕裂發(fā)生率[15-18]。據(jù)有關(guān)報(bào)道[19-20]指出，中型肩袖撕裂患者術(shù)后發(fā)生肩袖再撕裂的概率高達(dá)10.0%, 而大型肩袖撕裂患者的發(fā)生率則高達(dá)20.0%。本研究結(jié)果表明，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定術(shù)治療者發(fā)生肩袖再撕裂的概率為23.1%。研究分析術(shù)后發(fā)生肩袖再撕裂與關(guān)節(jié)僵硬的原因可能是由于肩袖組織內(nèi)排錨釘處的打結(jié)固定導(dǎo)致缺血壞死，從而引發(fā)肩袖組織再撕裂[21]。而采用雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋固定技術(shù)治療的患者，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生肩袖再撕裂，僅有2例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬[22]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋固定術(shù)與傳統(tǒng)縫線橋固定術(shù)均能較好的恢復(fù)肩袖撕裂患者肩關(guān)節(jié)功能，但關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋固定術(shù)安全性更好，患者預(yù)后更佳。