劉素平

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院 眼科, 陜西 寶雞, 721000)

眼底病變是指視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、脈絡(luò)膜、玻璃體炎癥及腫瘤等各類血管的病變，多系統(tǒng)疾病及各種變性疾病所致的眼部病變，種類繁雜且對視功能損傷較大[1]。 氬激光視網(wǎng)膜光凝通過激光熱效應(yīng)對病變組織進(jìn)行凝固處理，以期損壞或封閉病變處血管，凝固病變四周的正常組織，消除或阻止新生血管，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種眼底病變的治療中。然而，由于多數(shù)患者對于氬激光視網(wǎng)膜光凝治療十分陌生，缺少對術(shù)中配合與術(shù)后注意事項的了解，加之眼部手術(shù)十分精細(xì)，所以給護(hù)理服務(wù)提出了較高的要求[2]。本院對行氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的眼底病變患者應(yīng)用了綜合護(hù)理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12月本院行氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的眼底病變患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)眼底檢查確診; 發(fā)病前最佳矯正視力在1.0及以上; 年齡在18歲及以上; 本研究已取得所有患者的知情權(quán)，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 有白內(nèi)障、青光眼等影響視力的疾病史; 因屈光媒質(zhì)混濁而視物不清的眼底病; 黃班中央凹下的新生血管無法用激光直接光凝治療; 裂孔四周脫離了視網(wǎng)膜玻璃體與“機化條索”相連; 裂孔四周視網(wǎng)膜存在明顯平坦性脫離，其范圍在2視盤直徑，視網(wǎng)膜下伴有較多積液; 玻璃狀體與新生血管有廣泛牽引; 發(fā)展期出血性黃斑盤狀變性; 玻璃狀體機化條索增殖或出血的糖尿病性視網(wǎng)膜病變; 急性增殖性視網(wǎng)膜炎; 前房窄淺時無法作虹膜切除; 無法多次重復(fù)照視網(wǎng)膜上同一點; 合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙; 精神疾病患者。采用隨機數(shù)字表分為對照組與研究組，對照組62例(80眼)，男32例(40眼)，女30例(40眼); 年齡18～75歲，平均(42.5±5.3)歲; 疾病類型: 糖尿病視網(wǎng)膜病變45例，視網(wǎng)膜靜脈栓塞20眼，干性裂孔10眼，中心性漿液性視網(wǎng)膜病變5眼。研究組62例(80眼)，男31例(40眼)，女31例(40眼); 年齡18～76歲，平均(42.8±5.5)歲; 疾病類型: 糖尿病視網(wǎng)膜病變48例，視網(wǎng)膜靜脈栓塞20眼，干性裂孔7眼，中心性漿液性視網(wǎng)膜病變5眼。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組均行氬激光視網(wǎng)膜光凝治療，應(yīng)用便攜型氬激光設(shè)備(型號Ultima200 SE, 產(chǎn)地美國)，藍(lán)綠混合光，調(diào)節(jié)能量為0.2～0.4 W, 激光總量為2 000灶，時間為0.2～0.3 s, 光斑為100～200 μm, 范圍上下血管弓以外范圍達(dá)周邊部，距視盤鼻側(cè)1PD, 每個光凝斑間間隔1～3個光凝斑距離。從中央向四周分4次進(jìn)行治療, 1次/周。需要注意的是，所選擇的能量以視網(wǎng)膜可見灰白色為宜，治療期間隨時調(diào)控能量，實施全視網(wǎng)膜光凝或次全光凝。 治療后的第1、3、6個月復(fù)診, 3個月時復(fù)查FFA, 并根據(jù)復(fù)查情況補充激光治療。

1.3 護(hù)理方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括主動與患者交流、溝通，掌握其身心狀態(tài)，并對其緊張、焦慮與恐懼情緒進(jìn)行安撫; 向患者講解氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的目的、方法與注意事項，使其可以主動配合治療; 遵醫(yī)囑完善患者的各項術(shù)前檢查，備好手術(shù)藥品與器械，并進(jìn)行散瞳; 與醫(yī)師一起安裝三面鏡，指導(dǎo)患者治療時不可擠眼，完成操作者收納好三面鏡等物品與器械。研究組在此基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理: ⑴ 完善術(shù)前準(zhǔn)備。① 全面分析患者的病歷資料，包括眼壓指標(biāo)、視力近期眼底熒光造影片與視野等。② 觀察近期的脈搏、血壓、心電圖等生命體征指標(biāo)，特別是老年與體弱患者，以免意外發(fā)生。③ 完善手術(shù)器械與藥物的準(zhǔn)備，包括準(zhǔn)備好三面鏡、視網(wǎng)膜鏡、裂隙燈; 重點觀察激光電源的使用安全性與功能狀態(tài)，并檢查氬激光的性能; 備好表面麻醉劑、擴瞳劑、抗生素滴眼液、球后麻醉劑與搶救藥物等。⑵ 患者知情權(quán)，充分尊重患者的知情權(quán)，向其說明氬激光視網(wǎng)膜光凝的目的與意義，患者在同意單上簽字后方可采取進(jìn)一步的治療措施。⑶ 強化心理護(hù)理。① 多數(shù)患者因缺少對氬激光視網(wǎng)膜光凝的了解而出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒。同時，有部分患者對治療抱有過多的期望，這些均在一定程度上影響了治療的質(zhì)量[3]。護(hù)理人員應(yīng)主動向患者說明氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的目的、方法、安全性，以及術(shù)中需要注意的事項。同時，根據(jù)患者的眼底情況，個體化講解控制原發(fā)病的重要性，以及患眼病變的現(xiàn)狀與進(jìn)展規(guī)律。② 向患者說明氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的目的是提高視力，阻斷或預(yù)防疾病進(jìn)展，避免視力持續(xù)性降低，預(yù)防并發(fā)癥。通過合理的說明與解釋，避免患者因無法達(dá)到理想的眼力恢復(fù)效果而失去對治療的信心。③ 可邀請成功實施氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的患者講解自身體會，以便消除初治者的心理恐懼感。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理: ① 表麻: 治療前為患者點表麻藥物，需要注意的是一般表麻藥物的顯效時間為15 s, 作用時間為14 min左右，所以在三面鏡放置前采用表麻藥點眼即可，不可過早滴入。② 舒適體位: 協(xié)患者取坐位，根據(jù)身高情況對裂隙燈與座椅高度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使肢體與軀干處于放松與舒適的體位，指導(dǎo)患者將額部與下頜穩(wěn)妥地貼放在頭架上。治療期間可借助固視燈指導(dǎo)患者保持眼位，囑其不可隨意變化體位，若有突發(fā)情況可舉手示意。對于個別配合欠佳者可在其身后給予頭部輔助固定。③ 三面鏡: 協(xié)助操作醫(yī)生安裝好三面鏡，并進(jìn)行消毒與沖洗，將氧氟沙星眼膏涂在接觸鏡凹面上。引導(dǎo)患者向上注視雙眼，以輕柔的動作扒開其上下眼瞼，將鏡子置入穹窿內(nèi)，之后松開上下眼瞼，將鏡子置入角膜前，并指導(dǎo)患者向前旋轉(zhuǎn)眼球。④ 術(shù)中配合: 引導(dǎo)患者注視指示燈，治療時使用鼻子呼吸，睜開雙眼認(rèn)真注視前方，注意不要用力擠眼，以免擠出鏡子。合理控制好眼位，避免激光偏差對其他部位造成損傷。氬激光視網(wǎng)膜光凝治療中，患者聽從醫(yī)生的囑咐隨著視燈方向而改變眼球注視部位，不可隨意轉(zhuǎn)動眼球或改變體位。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理: ① 使用酒精棉球認(rèn)真消毒鏡面，并給予自然干燥。切忌用紗布擦拭鏡面，以免出現(xiàn)擦痕而影響清晰度。② 使用無菌紗布去除患者眼部分泌物與殘余眼膏，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用類固醇類眼藥水與抗生素滴眼，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者正確滴眼的方法。部分球后麻醉者應(yīng)以眼罩遮蓋，并涂眼膏，以免暴露而發(fā)生角膜干燥。③ 向患者說明氬激光視網(wǎng)膜光凝治療后可有短時間的視物模糊，這為散瞳及裂隙燈照射后視網(wǎng)膜漂白所致，多數(shù)患者經(jīng)休息后可自行緩解。部分患者可伴有不同程度的頭痛與眼痛情況，這些均屬于氬激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)后的相關(guān)反應(yīng)，主要與患者體質(zhì)，以及激光能量有關(guān)。密切觀察患者的眼壓情況，若眼壓正常仍有頭痛癥狀可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。④ 患者治療后觀察20 min, 無異常情況才可離去, 2周后到院復(fù)查。⑤ 指導(dǎo)患者氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的2周內(nèi)減少運動量，切勿揉搓術(shù)眼，避免用眼過度。向患者強調(diào)積極治療原發(fā)病的重要性，并囑其有眼壓升高或眼底出血癥狀時應(yīng)及時到院就診。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察對比2組治療前與治療2個月時視力功能的變化。觀察2組治療后水腫、滲出、出血的發(fā)生率。采用GQOLI-74調(diào)查量表[4]對比2組患者治療前與治療2個月時生活質(zhì)量的變化，包括物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能與社會功能4個維度，總分為100分，包括74個條目, 20個因子, GQOLI-74量表評分越高說明生活質(zhì)量越理想。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前后視力功能變化

治療前視力對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后研究組視力指標(biāo)高于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組治療前后視力功能的變化

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 治療前后水腫、滲出、出血的發(fā)生率對比

治療前2組水腫、滲出、出血的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 研究組治療后水腫、滲出、出血的發(fā)生率均低于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 治療前后滲出、水腫、出血的發(fā)生率對比[n(%)]

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 治療前與治療后生活質(zhì)量的變化

治療前心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活與社會功能評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 研究組治療后心理功能、軀體功能與社會功能評分均高于對照組(P<0.05), 物質(zhì)生活評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

3 討 論

氬激光視網(wǎng)膜光凝是治療眼底病變的主要方法之一，其通過形成一定波長的綠光與藍(lán)光，在不損害透明屈光介質(zhì)的前提下，直接凝固封閉熒光滲漏的毛細(xì)血管與新生血管，繼而達(dá)到治療作用。同時，氬激光視網(wǎng)膜光凝治療可以損壞一部分氧耗較高的視網(wǎng)膜感光細(xì)胞，減少視網(wǎng)膜的耗氧量，增強脈絡(luò)膜對視網(wǎng)膜的氧供，繼而抑制新生血管形成與玻璃體出血，緩解視網(wǎng)膜水腫，增進(jìn)患者的視功能[5-6]。然而，由于氬激光視網(wǎng)膜光凝治療屬于一種新型的治療技術(shù)，多數(shù)患者對該術(shù)式的治療方法、效果、配合方式等情況十分陌生，加之眼部治療操作十分精細(xì)，所以相關(guān)護(hù)理工作能夠直接影響治療的效果與質(zhì)量[7-8]。

表3 治療前與治療后生活質(zhì)量的變化 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

綜合護(hù)理是對常規(guī)護(hù)理工作的細(xì)化與完善，其目的是通過細(xì)致、全面且規(guī)范的護(hù)理措施最大程度上保證治療的效果[9]。綜合護(hù)理中的術(shù)前護(hù)理要求護(hù)理人員充分掌握患者的基本情況，并向其講解手術(shù)的注意事項，進(jìn)一步提高治療依從性與配合默契度; 溝通過程中通過安撫患者緊張、恐懼心理，說明氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的特點與安全性，邀請成功患者分享治療經(jīng)驗，能夠有效改善不良情緒表現(xiàn)，提高對醫(yī)療行為的信任度。需要注意的是，與患者溝通時也應(yīng)說明氬激光視網(wǎng)膜光凝治療具有一定的破壞性，提高其風(fēng)險意識，避免盲目追求視力的改善效果而出現(xiàn)心理落差[10-11]。術(shù)中護(hù)理指導(dǎo)患者采取舒適的體位，調(diào)節(jié)裂隙燈與座椅高度，治療時指導(dǎo)其向上注視，可以有效緩解患者的緊張感，避免鏡子下緣損傷角膜，保證治療效果。此外，眼底病變多由其他原發(fā)疾病所致，如糖尿病、高脂血癥、高血壓及高度近視等，若未有效處理原發(fā)病，氬激光視網(wǎng)膜光凝治療后仍可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[13]。因此，護(hù)理人員在術(shù)后護(hù)理中重點向患者強調(diào)積極治療原發(fā)病的意義，教會其正確滴入眼藥水的方法，以便提高氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的預(yù)后康復(fù)質(zhì)量[13-14]。王詠針等[15]選擇224例行激光治療的糖尿病眼底病變患者作為研究對象，對其護(hù)理方案進(jìn)行了細(xì)化與規(guī)范，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者治療后的視力恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組視力指標(biāo)高于對照組(P<0.05), 且水腫、滲出、出血的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果可見，綜合護(hù)理措施能夠有效保證氬激光視網(wǎng)膜光凝治療眼底病變的效果，促使患者視力與癥狀快速恢復(fù)。從生活質(zhì)量的變化來看，研究組治療后心理功能、軀體功能與社會功能評分均高于對照組(P<0.05)。由于眼底病得到了有效恢復(fù)，加之視力的顯著改善，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，綜合護(hù)理措施在氬激光視網(wǎng)膜光凝治療的眼底病變患者中具有顯著效果。