廖建寧，吳炯仁，葉漢根，張龍楨

缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性，已經(jīng)得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可，與傳統(tǒng)的治療方法頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相比，頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS）作為一種安全、便捷的治療手段已逐漸被業(yè)內(nèi)所接受[1-4]。目前常規(guī)的CAS的路徑是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路來(lái)完成的，股動(dòng)脈穿刺相關(guān)的手術(shù)及圍手術(shù)期并發(fā)癥是困擾術(shù)者的一大難題[5-6]。而且在Ⅱ、Ⅲ型主動(dòng)脈弓、“牛頸主動(dòng)脈形狀”或者主動(dòng)脈弓扭曲時(shí)會(huì)給手術(shù)增加困難[7-8]，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。而對(duì)于胸、腹主動(dòng)脈迂曲、夾層、髂股動(dòng)脈狹窄閉塞以及腹股溝區(qū)感染等情況，也不適合股動(dòng)脈入路。因此尋找一種可替代的路徑成為必然。經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療在心臟領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，隨著技術(shù)和器械的不斷完善，使其應(yīng)用于治療其他血管疾病成為可能。國(guó)內(nèi)外的同行對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行頸部血管介入治療有一些報(bào)道，對(duì)于路徑的選擇總是存在一些不盡如人意的地方[9-11]。本研究的方法源于臺(tái)灣高雄長(zhǎng)庚醫(yī)院[12]，目前國(guó)內(nèi)外少有類似操作方法。我們通過(guò)對(duì)2015年至2017年間 33 例經(jīng)橈動(dòng)脈入路指引導(dǎo)管在主動(dòng)脈竇部反折來(lái)完成頸部動(dòng)脈血管造影檢查及介入治療的患者進(jìn)行相關(guān)分析，探討這種安全且方便可行的操作方法。

1 資料與方法

一般資料：選取2015年至2017年在廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院心內(nèi)科住院患者33例，同意在接受經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管檢查后同時(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈血管檢查。其中男性30例（90.0%），女性3例，年齡53～85（68.8±6.2）歲；其中高脂血癥患者30例（90.9%），高血壓患者27例（81.8%），冠心病患者26例（78.8%），糖尿病患者13例（39.4%），有腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者12例（36.4%），有吸煙史22例（66.7%）。

頸動(dòng)脈造影的操作方法（圖1）：首選右側(cè)橈動(dòng)脈，當(dāng)右橈動(dòng)脈條件不好時(shí)改為左側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺部位為高位橈動(dòng)脈（手腕橫紋上10 cm，因其受限于導(dǎo)管長(zhǎng)度，較常規(guī)冠脈介入治療時(shí)近5～7 cm左右），常規(guī)局麻后穿刺送入6F動(dòng)脈穿刺鞘管，在260 cm J型導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入IL指引導(dǎo)管（泰爾茂公司）首先至右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈處，造影檢查右側(cè)椎動(dòng)脈（圖1A），然后送導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇部，首先完成冠脈造影，存在嚴(yán)重冠脈狹窄的患者先行處理冠脈病變，然后在主動(dòng)脈竇部反折導(dǎo)管，送入Runthrough導(dǎo)絲（泰爾茂公司，冠脈治療用指引鋼絲，φ0.014英寸）沿主動(dòng)脈順向進(jìn)入頭臂干至右側(cè)頸總動(dòng)脈（圖1B），延導(dǎo)絲送入5F ST 01指引導(dǎo)管（泰爾茂公司，“子母導(dǎo)管”，長(zhǎng)度120 cm）至頸總動(dòng)脈起始段行血管造影（圖1C、1D），撤回導(dǎo)管導(dǎo)絲，再送導(dǎo)絲分別至左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（圖1E、1G），分別行左側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影（圖1F、1H），判斷頸部血管狹窄程度。

圖1 經(jīng)橈動(dòng)脈行頸部血管造影

頸動(dòng)脈介入治療的操作方法：需要治療的患者進(jìn)一步行頸動(dòng)脈支架（圖2）。沿ST 01導(dǎo)管送入J型鋼絲至目標(biāo)頸動(dòng)脈（圖2A），并保留其作為軌道，撤出指引導(dǎo)管及橈動(dòng)脈鞘管，利用無(wú)鞘技術(shù)（在不使用動(dòng)脈鞘管的情況下，直接推送指引導(dǎo)管經(jīng)穿刺橈動(dòng)脈到達(dá)目標(biāo)血管見(jiàn)圖2B），送入7F KIMNY導(dǎo)管（波士頓公司）經(jīng)保留鋼絲至目標(biāo)血管近端，撤回導(dǎo)引導(dǎo)絲后送入FilterWire帶濾網(wǎng)保護(hù)鋼絲（波士頓公司）至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，在適合位置釋放濾網(wǎng)（圖2C），在治療前應(yīng)行腦部血管成像判斷腦部血管情況（圖2D），對(duì)于嚴(yán)重狹窄，預(yù)估支架通過(guò)困難的情況下，可先使用球囊預(yù)擴(kuò)張病變（圖2E）。再送入支架至病變部位后釋放（圖2F、2G）。支架釋放后即刻膨脹效果不滿意的情況下使用球囊后擴(kuò)張，復(fù)查全腦血管造影（圖2H）。最后撤回保護(hù)傘，撤出指引導(dǎo)管，注意直接回撤導(dǎo)管可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管深插進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，應(yīng)送入J型鋼絲建立固定軌道，然后回撤導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇部后，再交替撤回導(dǎo)絲、導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)與患者交談、患者用手?jǐn)D壓氣球來(lái)判斷急性腦血管事件的發(fā)生。

圖2 經(jīng)橈動(dòng)脈行頸部血管支架

本研究采用平均數(shù)和百分比的方法分析結(jié)果。

2 結(jié)果

33例患者血管造影檢查和治療結(jié)果（表1）：33例患者手術(shù)路徑均為上肢動(dòng)脈，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈27例，左側(cè)橈動(dòng)脈2例，另有4例因橈動(dòng)脈過(guò)于細(xì)小，而選擇更近端的肱動(dòng)脈入路，均使用主動(dòng)脈竇部導(dǎo)管反折方法完成手術(shù)，其中6例術(shù)中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，予以阿托品1 mg靜脈注射后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)血壓下降，予以多巴胺靜脈滴注后好轉(zhuǎn)，均無(wú)不良后果。33例患者中，I型主動(dòng)脈弓16例，II型主動(dòng)脈弓11例，III型主動(dòng)脈弓6例，均順利完成血管造影檢查。其中頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者14例（2例同時(shí)并有冠脈嚴(yán)重狹窄者先行處理冠脈病變后擇期處理頸動(dòng)脈狹窄），另有2例椎動(dòng)脈狹窄＞90%（臨床有后循環(huán)缺血癥狀）。

表1 33例患者血管造影檢查及治療結(jié)果

16例頸動(dòng)脈狹窄≥70%患者介入治療結(jié)果（表1）:16例均成功置入支架（頸動(dòng)脈14例、椎動(dòng)脈2例），成功率100%。平均手術(shù)時(shí)間為（86.3±13.3） min [單純冠脈+頸動(dòng)脈造影檢查平均用時(shí)為（43.4±15.6）min]，造影用量（173.13±48.68）ml [單純?cè)煊皺z查平均用時(shí)為（121.67±39.27）min]。 16例患者，置入支架17枚，支架長(zhǎng)度16～40（33.8±8.7）mm；支架直徑3.5～9.0（7.4±1.9）mm；術(shù)后24 h未發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞現(xiàn)象，未出現(xiàn)繼發(fā)腦梗死、橈動(dòng)脈閉塞等術(shù)后并發(fā)癥。且患者術(shù)后能即刻行走自如。住院期間未出現(xiàn)相關(guān)的血管路徑并發(fā)癥以及腦血管意外事件。

3 討論

隨著橈動(dòng)脈入路在心臟介入治療中的廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)逐漸應(yīng)用到周圍血管介入治療中。與股動(dòng)脈入路相比，橈動(dòng)脈更容易止血，相關(guān)并發(fā)癥更少，患者舒適性更好[5]，患者可以早期下床活動(dòng)，減少住院時(shí)間。

本文中的操作方法是臺(tái)灣高雄長(zhǎng)庚醫(yī)院心內(nèi)科吳炯仁、葉漢根醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在臨床工作中遇到那些由于主動(dòng)脈弓血管畸形經(jīng)股動(dòng)脈腦血管造影失敗的案例，改為由橈動(dòng)脈完成頸動(dòng)脈血管檢查及治療的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一種治療方法，早期方法[13-14]是以6F KIMNY導(dǎo)管在主動(dòng)脈弓下方倒轉(zhuǎn)導(dǎo)管開(kāi)口向上方，然后上提使其分別進(jìn)入左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，右側(cè)頸動(dòng)脈通過(guò)回撤導(dǎo)管完成。此種方法可能在操作過(guò)程中觸及血管開(kāi)口出斑塊而造成斑塊破裂損傷，會(huì)在造影過(guò)程中出現(xiàn)腦卒中或TIA現(xiàn)象。此后，該技術(shù)演變?yōu)镵IMNY導(dǎo)管在右冠狀竇底反折，由0.035 英寸的J型鋼絲向上先行進(jìn)入頸部血管，之后導(dǎo)管延此鋼絲正向進(jìn)入頸部血管完成血管造影，在過(guò)去發(fā)表的文獻(xiàn)中稱此種方法為指引導(dǎo)管反折技術(shù)（catheter looping and retrograde engagement technique，CLARET）[15]，但此技術(shù)的缺點(diǎn)為在導(dǎo)管在推送過(guò)程中因反折張力過(guò)大而容易掉入左心室，特別是有主動(dòng)脈瓣反流的情況下，需要反復(fù)調(diào)整推送力度。對(duì)于初學(xué)者不易掌握，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，此外對(duì)于橫位心主動(dòng)脈竇部起始處與主動(dòng)脈弓有較大夾角的病例需要注意支點(diǎn)的選擇，否則支架導(dǎo)管的推送會(huì)缺乏支撐力。本研究中所使用的造影方法是在之前經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行再次改良，0.014英寸鋼絲沿反轉(zhuǎn)的IL指引導(dǎo)管在X透視下可以輕松的進(jìn)入左右頸部血管，而后使用子母導(dǎo)管（ST01，長(zhǎng)度120 cm）沿此導(dǎo)絲進(jìn)入頸部血管造影，進(jìn)入前可以局部造影確認(rèn)血管開(kāi)口是否存在斑塊，此外使用子母導(dǎo)管造影的影像質(zhì)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的造影導(dǎo)管。造影后還可以作為通道送入0.035英寸鋼絲建立軌道，交換可以輸送支架的指引導(dǎo)管。已經(jīng)發(fā)表的結(jié)果顯示CLARET技術(shù)成功率可達(dá)99%，并發(fā)癥較其他方法沒(méi)有增加，特別是穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于股動(dòng)脈穿刺路徑。

目前少有專用于橈動(dòng)脈入路的頸動(dòng)脈支架輸送系統(tǒng)，在目前國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中[9-11]，一般的做法是通過(guò)橈動(dòng)脈入路送入無(wú)鞘指引導(dǎo)管，在主動(dòng)脈弓部直接選取對(duì)應(yīng)的頸動(dòng)脈，但是由于入路與目標(biāo)血管成角過(guò)小的原因?qū)е轮敢龑?dǎo)管不能到位，即使導(dǎo)管到位，由于缺乏支撐力，支架不易通過(guò)拐角到達(dá)病變部位，而導(dǎo)致失敗。本文中所采用的方法是導(dǎo)管在主動(dòng)脈竇部進(jìn)行反折，可以使導(dǎo)管頭端順著血管方向進(jìn)入目標(biāo)動(dòng)脈，導(dǎo)管在主動(dòng)脈竇部的反折是自然彎曲，沒(méi)有成角，支架系統(tǒng)可以順利通過(guò)。本文中選用的是7F KIMNY指引導(dǎo)管，常規(guī)用于冠脈介入治療，其頭端有2個(gè)彎曲，可以順利完成在主動(dòng)脈根部的反折，相對(duì)柔軟的管壁可以沿導(dǎo)絲到達(dá)頸動(dòng)脈起始段。7F KIMNY導(dǎo)管的理論內(nèi)徑為2.0 mm，可以通過(guò)7 mm的頸動(dòng)脈支架（支架系統(tǒng)理論外徑為1.75 mm），但在實(shí)際臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，該導(dǎo)管能夠順利輸送9 mm的支架（理論外徑2.1 mm）系統(tǒng)。目前該導(dǎo)管不易在國(guó)內(nèi)得到，可以用7F EBU導(dǎo)管（美頓力公司）來(lái)代替。需要注意EBU導(dǎo)管管壁比較硬，推送過(guò)程中會(huì)相對(duì)困難，而且不易通過(guò)9 mm支架系統(tǒng)。

另外一個(gè)制約因素是橈動(dòng)脈是否可以容納輸送系統(tǒng)。目前在冠脈介入治療中橈動(dòng)脈穿刺常規(guī)使用6F橈動(dòng)脈穿刺鞘，其外徑為2.62 mm，7F KIMNY指引導(dǎo)管的外徑為2.4 mm（7F EBU：2.39 mm），通過(guò)無(wú)鞘技術(shù)（在不使用動(dòng)脈鞘管的情況下，于指引導(dǎo)管內(nèi)套入5F VTK造影導(dǎo)管或多功能造影導(dǎo)管作為引導(dǎo)，將指引導(dǎo)管直接送入橈動(dòng)脈推送到達(dá)目標(biāo)血管開(kāi)口）是可以順利完成支架輸送通路的建立。由于無(wú)鞘技術(shù)使血管入口處失去鞘管保護(hù)，在操作過(guò)程中增加了血管的損傷，可能使橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率增加，因此在操作過(guò)程中應(yīng)注意手法，盡量輕柔推送導(dǎo)管。此外，泰爾茂公司新研發(fā)出一款新型薄壁血管鞘 (glidesheath-slender），其外徑與常規(guī)6F血管鞘一致，而內(nèi)徑可以輸送7F指引導(dǎo)管。在相同的血管內(nèi)徑的條件下使用更大內(nèi)徑的指引導(dǎo)管。

在手術(shù)過(guò)程中在球囊擴(kuò)張、釋放支架的過(guò)程中會(huì)擠壓頸動(dòng)脈竇，可能導(dǎo)致心率、血壓下降，如果存在冠脈嚴(yán)重病變，會(huì)引起心臟并發(fā)癥，因此，在頸部血管（特別是頸動(dòng)脈竇部）病變前首先完成冠脈評(píng)估是有必要的，如果冠脈病變嚴(yán)重，應(yīng)先行處理，以減少心臟方面的并發(fā)癥。這也是目前業(yè)內(nèi)的一種共識(shí)[16]。

我們的研究結(jié)果顯示:經(jīng)橈動(dòng)脈利用指引導(dǎo)管在主動(dòng)脈竇部反折順向行頸部血管檢查、治療是安全且可行的。由于大部分患者身居異地，無(wú)法完成后續(xù)的隨訪，因此，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的情況尚無(wú)法統(tǒng)計(jì)。當(dāng)然該項(xiàng)技術(shù)也有一定的局限性，例如使用的器械均為心臟介入治療所用，對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)師需要一定的學(xué)習(xí)時(shí)間，而且該技術(shù)目前只有少數(shù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，完成病患的例數(shù)較少，沒(méi)有同其他術(shù)式的直接比較，手術(shù)費(fèi)用較高等等，需要我們進(jìn)一步研究探討。