趙延延，楊進(jìn)剛，許浩博，高曉津，李思冬，許海燕，白銀曉，范肖雪，王楊，李衛(wèi)，楊躍進(jìn)

降低住院死亡率和改善患者預(yù)后是衡量醫(yī)院服務(wù)能力的重要指標(biāo)。但中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)（CAMI）研究的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治，中國(guó)不同醫(yī)院的資源配置、治療措施和住院死亡率存在差異[1-2]。多項(xiàng)研究證明，提升醫(yī)療質(zhì)量，縮小不同醫(yī)院間有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療手段的差距，與死亡率下降存在關(guān)聯(lián)[3-5]，即提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，可明顯改善患者預(yù)后[6]。雖然中國(guó)及歐美均發(fā)布了多項(xiàng)心肌梗死診療指南[7-10]，應(yīng)用指南推薦的指標(biāo)單一指標(biāo)不能反映醫(yī)療質(zhì)量[11]。而采用復(fù)合性能指標(biāo)[5]可較全面的反映臨床診療過(guò)程中的醫(yī)療質(zhì)量。在這項(xiàng)研究中，我們結(jié)合中國(guó)STEMI診斷和治療指南和美國(guó)心肌梗死質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算綜合質(zhì)量評(píng)分（opportunity-based composite score，OBCS），探索醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與STEMI患者住院死亡的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月1日至2016年1月31日期間，參加CAMI研究的31個(gè)省、市和自治區(qū)共115家省部級(jí)、地市級(jí)及縣級(jí)醫(yī)院共連續(xù)登記3～7 d內(nèi)發(fā)病的44 243例急性心肌梗死患者[12]，診斷按照全球統(tǒng)一定義[13-14]，包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究排除了NSTEMI患者（n=11 514例）、未經(jīng)任何治療即轉(zhuǎn)院的患者（n=13例）、院內(nèi)死亡數(shù)據(jù)缺失患者（n=1 106例）；未開(kāi)展急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院（n=1 752例）、入選例數(shù)小于50例醫(yī)院（n=277例），最終入選80家醫(yī)院的29 581例STEMI患者。該研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)IRB2012-BG-006）。

1.2 醫(yī)院綜合質(zhì)量評(píng)分的計(jì)算

本研究計(jì)算OBCS的指標(biāo)詳見(jiàn)表1[3]。OBCS計(jì)算方法如下：

某醫(yī)院的OBCS定義為該醫(yī)院內(nèi)收治患者實(shí)際接受的治療例次占理論上應(yīng)接受的治療例次百分比。公式如下：

對(duì)于某一項(xiàng)指標(biāo)的質(zhì)量評(píng)分為實(shí)際接受該指標(biāo)治療的例次占理論上應(yīng)該接受該指標(biāo)治療的例次的百分比。具體公式如下：

由于部分醫(yī)院沒(méi)有填報(bào)入院至溶栓（D2N）時(shí)間和入院至球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間，本研究的定義是D2N時(shí)間達(dá)標(biāo)為D2N時(shí)間≤30 min占所有接受溶栓治療的患者比例，D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)為D2B時(shí)間≤90 min占所有接受急診PCI治療的患者比例。沒(méi)有填報(bào)D2N時(shí)間和D2B時(shí)間認(rèn)為不達(dá)標(biāo)。按OBCS的三分位將80家醫(yī)院分成三組：較低OBCS醫(yī)院（OBCS＜71.1%）、中等OBCS醫(yī)院(OBCS 71.1%～76.5%)、較高 OBCS醫(yī)院（OBCS＞76.5%）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：采用 SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于定量指標(biāo)，滿足正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布采用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。定性指標(biāo)采用頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用似然比卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。采用單因素Logistic回歸分析醫(yī)院OBCS與住院死亡的相關(guān)性。為考慮不同類型醫(yī)院中STEMI患者的聚集性，將調(diào)整GRACE評(píng)分、發(fā)病后3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院、醫(yī)院類型（省部級(jí)、地市級(jí)、縣級(jí)）及醫(yī)院級(jí)別（三級(jí)、二級(jí)）的多因素廣義估計(jì)方程（GEE）[15]分析其相關(guān)性（將醫(yī)院類型設(shè)為群組效應(yīng)）。其中，納入多因素分析指標(biāo)將通過(guò)組間比較檢驗(yàn)顯著（P＜0.05）和臨床考慮共同決定。模型將給出相應(yīng)的OR（95%CI）。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 醫(yī)院綜合質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)名稱、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 80家醫(yī)院的醫(yī)療綜合質(zhì)量評(píng)分

80家 醫(yī) 院 的OBCS為74.0%（70.2%，78.2%），范圍為39.5%～85.7%，整體趨勢(shì)呈偏態(tài)分布（圖1）。如表2所示，有26家、27家和27家醫(yī)院為較低、中等和較高OBCS醫(yī)院，OBCS分別 為 67.5%（58.6%，70.1%）、73.8%（71.8%，75.4%）和79.0%（78.1%，81.1%）。省部級(jí)、地市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院中較低、中等、較高OBCS醫(yī)院的分布相似（圖 2）。

圖1 80家醫(yī)院的綜合質(zhì)量評(píng)分分布

表2 80家醫(yī)院的單項(xiàng)指標(biāo)質(zhì)量評(píng)分和綜合質(zhì)量評(píng)分[%，中位數(shù)（P25，P75）]

圖2 省部級(jí)、地市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)院中較低、中等、較高綜合質(zhì)量評(píng)分醫(yī)院的頻率分布

如表2所示，僅65%在發(fā)病12 h到達(dá)醫(yī)院患者接受了再灌注治療。較高OBCS醫(yī)院為72.3%，較低OBCS醫(yī)院僅為56.7%。D2N和D2B的達(dá)標(biāo)率最差，即使僅計(jì)算填報(bào)D2N和D2B的患者后，也僅13.1%和32.6%達(dá)標(biāo)。如果將未填報(bào)D2N和D2B患者認(rèn)為是不達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率僅5.1%和14.4%。

80%以上的STEMI患者在到達(dá)醫(yī)院后給予了負(fù)荷劑量的阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，住院后處方阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀類藥物可達(dá)到90%以上。但三類醫(yī)院對(duì)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及β受體阻滯劑的處方比例相差較大（P均＜0.001）。 而左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%患者醛固酮受體拮抗劑處方率較低，僅四分之一左右。

2.2 基線數(shù)據(jù)分析（表3）

較低、中等、較高OBCS醫(yī)院的收治患者的部分基線變量有差別：較低OBCS醫(yī)院收治女性較多，超重和肥胖的比例較高，年齡≥75歲和沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者比例較高。而較高OBCS醫(yī)院收治患者轉(zhuǎn)診比例較高，有卒中病史的比例較低。三類醫(yī)院中發(fā)病后3 h內(nèi)入院的患者分別為2 043（28.8%）、3 417（27.4%）、2 174（24.1%）。

表3 較低、中等、較高醫(yī)療綜合質(zhì)量評(píng)分醫(yī)院收治患者的分布情況和基線資料比較

表3 較低、中等、較高醫(yī)療綜合質(zhì)量評(píng)分醫(yī)院收治患者的分布情況和基線資料比較

注：OBCS：綜合質(zhì)量評(píng)分；STEMI：ST段抬高型心肌梗死。1 mmHg=0．133 kPa

項(xiàng)目 較低OBCS醫(yī)院(n=7 556)中等OBCS醫(yī)院(n=12 751)較高OBCS醫(yī)院(n=9 274) P值醫(yī)院級(jí)別 [例 (%)] ＜0．0001省部級(jí) 1 622 (21．5) 4 144 (32．5) 4 567 (49．2)地市級(jí) 4 599 (60．9) 8 027 (63．0) 4 340 (46．8)縣級(jí) 1 335 ( 17．7) 580 ( 4．5) 367 ( 4．0)醫(yī)院類型[例 (%)]＜0．0001二級(jí) 1 343 (17．8) 2 510 (19．7) 935 (10．1)三級(jí) 6 213 (82．2) 10 241 (80．3) 8 339 (89．9)年齡 (歲 ) 63．2±12．3 61．5±12．6 61．0±12．5 0．0061≥ 75 歲 [例 (%)]1 442 (19．1) 2 150 (16．9) 1 376 (14．8) ＜0．0001女性 [例 (%)]2 146 (28．4) 3 088 (24．2) 1 818 (19．6) ＜0．0001吸煙史 [例 (%)]3 349 (45．6) 6 546 (51．6) 4 706 ( 51．1) 0．4474高血壓 [例 (%)]3 466 (46．9) 6 193 (48．7) 4 568 ( 49．3) 0．3495糖尿病 [例 (%)]1 289 (17．5) 2 391 (18．8) 1 687 ( 18．3) 0．3404卒中史 [例 (%)]750 ( 10．2) 1 362 (10．7) 560 ( 6．1) ＜0．0001既往心肌梗死 [例 (%)]366 ( 6．0) 815 ( 7．7) 514 ( 6．5) 0．0022超重或肥胖 [例 (%)]3 292 (53．5) 5 083 (44．9) 3 872 ( 45．5) 0．4312醫(yī)療保險(xiǎn) [例 (%)]6 267 (85．4) 11 862 (93．9) 8 501 (93．0) 0．0082收縮壓 (mmHg) 130．0±26．2 127．8±25．4 124．9±24．1 ＜0．0001心率 (次 /min) 77．5±21．3 77．4±18．4 78．1±17．9 0．0045 GRACE 評(píng)分 (分 ) 167．4±33．4 170．4±34．8 167．4±34．6 ＜0．0001前壁心肌梗死 [例 (%)]3 621 (50．2) 6 559 (51．6) 4 969 (54．0) 0．0007 KIllip 分級(jí) [例 (%)] ＜0．0001 1 級(jí) 6 182 (83．8) 9 274 (73．2) 7 205 (78．3)2 級(jí) 709 ( 9．6) 2 309 (18．2) 1 301 (14．1)3 級(jí) 262 ( 3．6) 518 ( 4．1) 303 ( 3．3)4 級(jí) 220 ( 3．0) 565 ( 4．5) 389 ( 4．2)來(lái)院方式[例 (%)]＜0．0001呼叫救護(hù)車 901 (12．2) 1 227 ( 9．7) 1 060 (11．5)轉(zhuǎn)診 1 615 (21．9) 3 704 (29．1) 3 523 (38．2)院內(nèi)發(fā)病 55 ( 0．7) 105 ( 0．8) 77 ( 0．8)自行來(lái)診 4 812 (65．2) 7 673 ( 60．4) 4 567 (49．5)發(fā)病至醫(yī)院 ＜3 h[例 (%)]2 043 (28．8) 3 417 (27．4) 2 174 (24．1) ＜0．0001

2.3 STEMI患者住院死亡與醫(yī)院綜合質(zhì)量評(píng)分（表4）

較低、中等、較高OBCS醫(yī)院的STEMI患者院內(nèi)死亡率分別為7.2%（95%CI：6.6%～7.8%）、6.6%（95%CI：6.1%～7.0%） 和 5.4%（95%CI：4.9%～5.8%）。與較高OBCS醫(yī)院相比，較低OBCS醫(yī)院（OR=1.36，95%CI：1.20～1.55，P＜0.0001） 和 中 等 OBCS 醫(yī) 院（OR=1.24，95% CI：1.11～1.39，P=0.0002）的 STEMI患者院內(nèi)死亡率明顯較高。校正性別、GRACE評(píng)分、發(fā)病后3 h內(nèi)入院、醫(yī)院類型、醫(yī)療保險(xiǎn)后，較低OBCS 醫(yī)院（OR=1.30，95% CI：1.11～1.52，P=0.0014）和 中 等 OBCS醫(yī) 院（OR=1.11，95% CI：1.03～1.20，P=0.0086） 的院內(nèi)死亡率仍高于較高OBCS醫(yī)院。

表4 STEMI患者的OBCS與院內(nèi)死亡關(guān)聯(lián)性分析

3 討論

過(guò)去10年來(lái)，中國(guó)心肌梗死住院率已經(jīng)增長(zhǎng)了3倍[16]，農(nóng)村居民的冠心病死亡率和心肌梗死發(fā)病上升速度已超過(guò)城市[17]。提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行規(guī)范的治療，以降低心肌梗死死亡率，是我國(guó)心血管病防治的重要任務(wù)。我們的研究表明，中國(guó)醫(yī)院OBCS中位數(shù)74%，低于國(guó)外類似研究報(bào)道結(jié)果（75.8%～100%）[5]。而且醫(yī)院的OBCS與STEMI患者的住院死亡率相關(guān)，在校正考慮醫(yī)院水平和患者水平混雜因素后，也同樣顯示醫(yī)院OBCS與住院死亡率顯著相關(guān)，這與歐美的研究結(jié)論一致[18-20]。

我們通過(guò)查閱既往文獻(xiàn)及國(guó)際指南，結(jié)合臨床實(shí)際，與之前國(guó)內(nèi)進(jìn)行的幾項(xiàng)心肌梗死質(zhì)量相關(guān)的研究[21-22]，增加了計(jì)算質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)，在STEMI患者中，通過(guò)11項(xiàng)入院及出院指標(biāo)計(jì)算醫(yī)院OBCS，更具廣泛適用性的說(shuō)明了質(zhì)量評(píng)分與院內(nèi)全因死亡的關(guān)聯(lián)性。與既往報(bào)道采用單一指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量相比[12]，采用多項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算的醫(yī)院OBCS對(duì)醫(yī)療質(zhì)量較差的醫(yī)院提供了更直觀的展示。

我們的研究也發(fā)現(xiàn)了中國(guó)STEMI患者救治的短板。中國(guó)醫(yī)院針對(duì)STEMI患者給予負(fù)荷劑量的阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，以及住院后處方阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物相對(duì)達(dá)標(biāo)率比較高。而對(duì)ACEI/ARB和β受體阻滯劑達(dá)標(biāo)率較低。尤其是對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%患者醛固酮受體拮抗劑處方率比較差，提示我國(guó)醫(yī)院對(duì)心肌梗死合并心力衰竭的處理意識(shí)有待于加強(qiáng)。此外，中國(guó)僅65%的在發(fā)病12 h到達(dá)醫(yī)院STEMI患者接受了再灌注治療，高于ChinaPEACE 研究2001年、2006年、2011年55.2%、53.9%和55.0%有再灌注指征的患者，但與歐美相比仍有很大的差距[2]。STEMI患者的再灌注治療與時(shí)間密切相關(guān)。De Luca等[23]發(fā)現(xiàn)，每延遲30 min，1年死亡率增加7.5%。但CAMI研究也證實(shí)，中國(guó)患者從到達(dá)醫(yī)院到再灌注治療時(shí)間不達(dá)標(biāo)比例也非常高，值得臨床醫(yī)生注意。

總之，除了能更好地代表醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量外，OBCS集合了多種基于證據(jù)的干預(yù)措施，是一種有效的復(fù)合指標(biāo)，并與住院臨床結(jié)局有關(guān)。這項(xiàng)研究為提升醫(yī)療質(zhì)量，改善患者結(jié)局提供了理論依據(jù)。