國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)影像學(xué)組

1 背景

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心力衰竭患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)[1-2]。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，廣泛用于疑似心力衰竭患者的檢測(cè)[3-4]。超聲心動(dòng)圖可提供關(guān)于心腔容積、心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺動(dòng)脈高壓、心包積液和心力衰竭病因的即時(shí)信息，這些信息對(duì)明確心力衰竭診斷、確定適宜治療和指導(dǎo)預(yù)后分析都極為重要。2013年美國(guó)心臟學(xué)院基金會(huì)、美國(guó)放射學(xué)院、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（American society of echocardiography，ASE）等共同發(fā)布心血管影像檢查在心力衰竭中合理應(yīng)用的報(bào)告[5]。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European society of cardiology, ESC）發(fā)布了急性心力衰竭超聲心動(dòng)圖和肺超聲檢查評(píng)估和管理的專(zhuān)家共識(shí)文件[6]。2017年英國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)發(fā)布了擴(kuò)張型心肌病診斷和評(píng)估指南[7]。如何在心力衰竭患者中合理應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)患者進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估顯得越來(lái)越重要。

在我國(guó)，目前少見(jiàn)具有全國(guó)代表性的公認(rèn)的中國(guó)成人心力衰竭超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查和測(cè)量方法。2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[8]根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction, LVEF），將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭。LVEF對(duì)心力衰竭的臨床診斷、治療決策和預(yù)后評(píng)估都非常重要，但在實(shí)際臨床工作中，LVEF測(cè)值的隨機(jī)誤差較大、一致性較差。此外，隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷發(fā)展, 許多新技術(shù)已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后等多個(gè)環(huán)節(jié), 其所能夠提供的新參數(shù)層出不窮，但新技術(shù)在心力衰竭患者中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的檢查和測(cè)量規(guī)范。為幫助臨床醫(yī)生對(duì)心力衰竭作出快速而規(guī)范的診斷和評(píng)估，同時(shí)促進(jìn)心力衰竭相關(guān)的臨床和科研工作的深入發(fā)展，建立心力衰竭的超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查和測(cè)量方法已迫在眉睫。

本共識(shí)依據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南》，對(duì)心力衰竭的超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查和測(cè)量方法進(jìn)行系統(tǒng)闡述[1]。

2 推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)化切面和觀測(cè)內(nèi)容

2.1 檢查方法和步驟

2.1.1 檢查前準(zhǔn)備

2.1.1.1 患者信息記錄內(nèi)容（表1）

表1 患者信息記錄內(nèi)容

2.1.1.2 連接心電圖監(jiān)測(cè), 確定心電圖信號(hào)清晰完整，以確定心動(dòng)周期時(shí)相。建議以心電圖T波終點(diǎn)定義心室收縮末期，QRS波R波峰尖定義心室舒張末期。實(shí)際觀測(cè)時(shí)還應(yīng)結(jié)合房室瓣和心室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)一步準(zhǔn)確確定心室和瓣膜運(yùn)動(dòng)時(shí)相。

2.1.1.3 體位：采用左側(cè)臥位或平臥位作為超聲心動(dòng)圖胸骨旁和心尖切面檢查體位。采用平臥位作為超聲心動(dòng)圖胸骨上凹、劍下切面檢查體位。

2.1.1.4 呼吸：為避免呼吸對(duì)檢查和測(cè)量的影響, 獲取圖像前平靜呼吸，應(yīng)盡可能將呼吸控制在呼氣末并暫時(shí)屏氣 (下腔靜脈內(nèi)徑觀測(cè)時(shí)除外)。

2.1.2 檢查部位

通常選用以下透聲窗：心前區(qū)、心尖區(qū)、胸骨上凹區(qū)和劍下區(qū)。

2.1.3 圖像存儲(chǔ)要求

除測(cè)量和頻譜圖像外，建議均存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像（標(biāo)注D），以DICOM格式存儲(chǔ)。建議正常竇性心律患者存儲(chǔ)≥3個(gè)心動(dòng)周期，心房顫動(dòng)患者存儲(chǔ)≥5個(gè)心動(dòng)周期；

心律不齊時(shí)，建議測(cè)量3個(gè)及以上心動(dòng)周期，取均值。

2.2 推薦使用的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面、測(cè)量指標(biāo)、操作步驟和觀測(cè)內(nèi)容（表2）

表2 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面、測(cè)量指標(biāo)、操作步驟和觀測(cè)內(nèi)容*

續(xù)表2

續(xù)表2

續(xù)表2

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 測(cè)量指標(biāo)參考（表3）

3 超聲心動(dòng)圖管理團(tuán)隊(duì)和隨訪流程

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征。超聲心動(dòng)圖管理團(tuán)隊(duì)需有醫(yī)師（心臟專(zhuān)科醫(yī)師為主）、技師、護(hù)士等，按照一定的流程及規(guī)范相互協(xié)作。管理團(tuán)隊(duì)需要長(zhǎng)期穩(wěn)定的配合和良好的溝通，應(yīng)定期對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，以確保管理方案持續(xù)改進(jìn)和實(shí)施規(guī)范化。

建立心力衰竭超聲心動(dòng)圖隨訪制度，由專(zhuān)人或分組負(fù)責(zé)進(jìn)行，為患者建立超聲健康檔案。根據(jù)患者情況并且結(jié)合患者門(mén)診和住院隨訪情況制定超聲心動(dòng)圖隨訪頻率。目前指南推薦，在規(guī)范化治療后3個(gè)月、臨床狀況發(fā)生變化以及每6個(gè)月1次的病情評(píng)估時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查[8]。

4 心力衰竭超聲心動(dòng)圖檢查質(zhì)量控制

4.1 超聲心動(dòng)圖室構(gòu)成

超聲心動(dòng)圖室必須設(shè)有專(zhuān)職或兼職的質(zhì)量控制人員。超聲心動(dòng)圖檢查儀須具備M型、二維、脈沖波多普勒、連續(xù)波多普勒、彩色血流多普勒、三維等模式，有相應(yīng)的定量分析軟件，并且具有數(shù)字圖像存儲(chǔ)功能。超聲心動(dòng)圖的檢查操作者應(yīng)為醫(yī)師或技師。超聲醫(yī)師除必須持有執(zhí)業(yè)證書(shū)，還應(yīng)該在心血管病專(zhuān)科醫(yī)院或三級(jí)甲等醫(yī)院的超聲心動(dòng)圖室及心臟內(nèi)科分別輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)或進(jìn)修、接受足夠的培訓(xùn)。超聲技師應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，接受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，熟悉超聲診斷并熟練掌握操作手法。

4.2 超聲心動(dòng)圖檢查過(guò)程

按照本共識(shí)要求執(zhí)行統(tǒng)一和完整的成像檢查流程。檢查需按照標(biāo)準(zhǔn)切面，參考每一個(gè)切面的操作步驟和觀測(cè)內(nèi)容，進(jìn)行規(guī)范化圖像采集。建議將每例患者所有儲(chǔ)存圖像進(jìn)行統(tǒng)一圖像質(zhì)量分級(jí)，分為：好，一般，可用。檢查者應(yīng)至少采集必須存儲(chǔ)圖像（20幅）。如果患者情況允許或者為了保證數(shù)據(jù)的完整性，檢查者應(yīng)采集標(biāo)準(zhǔn)存儲(chǔ)圖像（40幅）。如果患者情況允許或者圖像質(zhì)量好，檢查者可在標(biāo)準(zhǔn)存儲(chǔ)圖像（40幅）的基礎(chǔ)上補(bǔ)充采集選擇存儲(chǔ)圖像（4幅）。除測(cè)量和頻譜圖像外，建議均存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像（17幅）。

超聲心動(dòng)圖室應(yīng)以季度為單位對(duì)每位超聲技師/醫(yī)師就所執(zhí)行的檢查進(jìn)行質(zhì)控并計(jì)算百分比。圖像采集完整性評(píng)價(jià)，不僅要看是否掃查了所有切面，更要評(píng)估這些切面是否清楚顯示了心臟結(jié)構(gòu)。

表3 二維及M型測(cè)量、頻譜多普勒、彩色多普勒血流及組織多普勒、左心收縮功能測(cè)值、右心功能測(cè)值、左心舒張功能測(cè)值和其他數(shù)據(jù)測(cè)量表*

續(xù)表3

對(duì)每位超聲技師/醫(yī)師每年應(yīng)抽查5～10例經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查病例，對(duì)照規(guī)定的成像流程進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。抽查病例所采集的圖像中，至少90%以上要符合流程規(guī)定的圖像要求。建議定期抽查所采集的圖像是否以DICOM格式存儲(chǔ)及傳輸。建議定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行討論，以提高超聲心動(dòng)圖檢查質(zhì)量[20-21]。

核心專(zhuān)家組成員（以姓氏拼音為序）：方理剛，馮新恒，呂秀章，劉芳，王浩，汪芳，楊杰孚，楊躍進(jìn)，尹立雪，張梅，朱天剛

專(zhuān)家組成員（以姓氏拼音為序）：方理剛（北京協(xié)和醫(yī)院），費(fèi)洪文（廣東省人民醫(yī)院），馮新恒（北京大學(xué)第三醫(yī)院），李小虎（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉芳（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），陸敏杰（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院），呂秀章（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院），穆玉明（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），納麗莎（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），齊欣（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），舒先紅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），王浩（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院），王芳韻（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），王華（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），楊杰孚（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），楊躍進(jìn)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院），楊敏福（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院），尹立雪（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院），張梅（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），張曉麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張瑞生（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），趙瓊（Inova Heart and Vascular Institute, Inova Fairfax Hospital，美國(guó)），鐘優(yōu)（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），朱天剛（北京大學(xué)人民醫(yī)院）

寫(xiě)作組成員（以姓氏拼音為序）：高海洋（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），蓋倫（北京普仁醫(yī)院），郭穎（北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），孫寧（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），楊晨光（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），尹冬梅（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），裕麗（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心），周子裕（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心）