張 碧 田培超 趙彩紅 王 越 史丹丹 石小亞 姚 運(yùn)

1 病例資料

女，4歲，因“凝血功能異常伴肝脾腫大3年”于2018-1-8入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(我院)兒內(nèi)科?；純?歲7個(gè)月時(shí)(2014-9-6)因“頭皮血腫反復(fù)不愈”至我院就診，凝血功能指標(biāo)見(jiàn)表1，肝功能未見(jiàn)異常(表2)，考慮“凝血因子K缺乏”，予“肌注維生素K1、輸注新鮮冰凍血漿”后頭皮血腫消失，凝血功能改善(表1，2014-9-11)。1年前無(wú)誘因鼻衄至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查PLT 65×109·L-1，骨髓細(xì)胞學(xué)提示PLT減少，肝腎功能指標(biāo)均在正常值范圍，遂至我院。

注 正常參考值：凝血酶原時(shí)間(PT) 9.6～14 s，PT% 70%～130%，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)23～35 s， 纖維蛋白原(FIB)2～4 g·L-1, 凝血酶時(shí)間(TT)14～21 s， 纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)0～5 μg·mL-1，D-二聚體 0～0.55 mg·L-1

表2 患兒血生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

注 正常參考值：總膽紅素(TBiL)0～25 μmol·L-1，直接膽紅素(DBiL)0～10 μmol·L-1，總膽汁酸(TBA)0～20 μmol·L-1，白蛋白(ALB)35～55 g·L-1,ALT、AST：0～40 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)0～58 U·L-1，總膽固醇(T～CHO)<5.2 mmol·L-1；-：未檢測(cè)

患兒自起病以來(lái)，飲食、睡眠、精神可，體重同正常同齡兒?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，孕期未訴特殊事件，無(wú)窒息搶救史，出生體重2 800 g；生后混合喂養(yǎng)，按時(shí)預(yù)防接種。父母非近親結(jié)婚，家族中未見(jiàn)同類病患者。

體格檢查：體重21 kg，身高110 cm。神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育良好，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。心肺檢查未見(jiàn)異常，全腹平軟，無(wú)肝掌、蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張，肝臟右鎖骨中線肋下捫及4 cm，劍突下捫及4 cm，質(zhì)地韌，邊鈍，無(wú)觸痛。脾臟于左鎖骨中線肋下捫及6 cm，質(zhì)軟，未觸及異常包塊。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查：血常規(guī)WBC 6.13×109·L-1，Hb 113 g·L-1，PLT 86×109·L-1。凝血酶原時(shí)間(PT)22.2 s，PT% 37.0%，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)50.7 s；肝功能(表2)、腎功能、血糖、血脂均正常；腹部彩超示肝臟肋下4 cm，包膜尚光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗；膽壁增厚，內(nèi)透聲差；脾臟厚徑35 mm,長(zhǎng)徑130 mm，肋下65 mm, 實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾靜脈增寬；雙腎盞多發(fā)強(qiáng)回聲。骨髓細(xì)胞檢查：骨髓增生明顯活躍，粒系和紅系比值正常，細(xì)胞形態(tài)大致正常，色素充盈可；全片可見(jiàn)巨核細(xì)胞500個(gè)，分類25個(gè)，幼稚巨核細(xì)胞3個(gè)，成熟無(wú)PLT形成巨核細(xì)胞22個(gè)，可見(jiàn)成堆及散在PLT。尿常規(guī)、尿有機(jī)酸氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)合檢測(cè)、血氨基酸和酰基串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)均未見(jiàn)異常膽汁酸代謝產(chǎn)物。

為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)家屬知情同意后用EDTA抗凝管采集患兒及其父母外周靜脈血各2 mL,用DNA提取試盒(北京百泰克生物技術(shù)有限公司)提取基因組DNA。經(jīng)二代測(cè)序得到的變異序列，通過(guò)8WA軟件(版本：0.7.9a)與UCSC hg19參考基因組進(jìn)行比對(duì)，得到致病的突變位點(diǎn)。采用Sanger法驗(yàn)證突變位點(diǎn)及其父母相對(duì)應(yīng)的基因區(qū)域，確定患兒的突變類型和遺傳方式。圖1顯示，患兒檢出HSD3B7基因c.45-46delAG和c.543dupG的復(fù)合雜合變異，分別來(lái)自父親和母親，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律。前者為編碼DNA序列上第45～46位置缺失了A和G 2個(gè)堿基，導(dǎo)致p.Thr15fs移碼突變；后者為編碼DNA第543位上重復(fù)插入1個(gè)G堿基，導(dǎo)致p.Leu182fs移碼突變。在人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)(HGMD)及千人基因組數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，c.543dupG目前尚無(wú)報(bào)道，經(jīng)MutationTaster在線分析軟件預(yù)測(cè)該突變?yōu)橹虏⌒酝蛔?；c.45-46delAG已有報(bào)道[1]。

圖1 患兒及其父母HSD3B7基因測(cè)序結(jié)果

注 患兒為c.45-46delAG和c.543dupG的復(fù)合雜合變異，患兒父親攜帶HSD3B7基因的雜合變異c.45-46delAG，患兒母親攜帶1個(gè)HSD3B7基因的雜合變異c.543dupG

患兒以PLT減少起病，主要考慮血液系統(tǒng)疾病，未給予特殊治療。基因確診3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷，予鵝去氧膽酸(CDCA)10 mg·kg-1·d-1，tid；脂溶性維生素A、D、E和K。治療1個(gè)月后(表1，2018-4-23)復(fù)查凝血功能基本正常。出院后隨訪至2019-1-2，血常規(guī)及凝血功能正常(表1)；腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，肋下約3 cm，形態(tài)正常，脾臟肋下5 cm，雙腎皮質(zhì)強(qiáng)回聲。

2 討論

原發(fā)性膽汁酸合成障礙是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性疾病，由于膽汁酸固醇環(huán)的修飾和側(cè)鏈的氧化不全所致，占新生兒及兒童不明原因膽汁淤積癥的1%～2%[2, 3]。膽汁酸是在肝臟中由膽固醇合成，涉及17種肝酶[4]，其中3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷是初級(jí)膽汁酸合成障礙中最常見(jiàn)的酶缺陷。3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶由位于16號(hào)染色體16p11.2的HSD3B7基因編碼，是肝臟內(nèi)膽汁酸合成過(guò)程的關(guān)鍵酶之一。

1987年Clayton等[5]首次報(bào)道了3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷。檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普期刊資源整合平臺(tái)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)和PubMed，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷患兒共72例，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)14例[1, 6-8]，國(guó)外文獻(xiàn)58例[5, 9-18]。男42例，女30例，平均年齡4.0歲(1月至17歲)。臨床表現(xiàn)：黃疸46例，佝僂病 18例，脂肪瀉 13例，凝血功能障礙5例；腹部超聲：肝大46例 (其中合并脾大10例)，腎臟結(jié)構(gòu)異常14例(2例腎結(jié)石、6例多囊腎、2例腎臟結(jié)構(gòu)不清、2例腎臟呈囊性變、2例雙腎多發(fā)囊性變并鈣質(zhì)沉積)；在脂肪瀉患兒中有7例患兒出現(xiàn)腱反射消失[19]。16例患兒有家族史(其中4例兄妹)。

72例3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷患兒起病的嚴(yán)重程度不一，Setchell等[4]證實(shí)外源性初級(jí)膽汁酸會(huì)抑制內(nèi)源性膽汁酸合成途徑，從而抑制內(nèi)源性毒性膽汁酸產(chǎn)生。實(shí)際上，HSD3B7基因敲除小鼠有脂肪和脂溶性維生素吸收障礙且無(wú)肝病[20]，與本文報(bào)道的病例類似，但具體機(jī)制尚不清楚。脂溶性維生素吸收障礙作為本病的臨床特點(diǎn)之一，在臨床中常不被重視。本例患兒表現(xiàn)為脂溶性維生素K缺乏引起的凝血功能障礙。3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷患兒有神經(jīng)系統(tǒng)累及，7例患兒出現(xiàn)腱反射消失，且均合并脂肪瀉，考慮與維生素E缺乏有關(guān)，具體機(jī)制不詳[19]。當(dāng)體內(nèi)維生素D缺乏明顯時(shí)，部分患兒以行走不穩(wěn)、佝僂病起病[13, 21]。目前尚無(wú)維生素A缺乏相關(guān)癥狀報(bào)道。

14例腎臟結(jié)構(gòu)異常形成機(jī)制尚無(wú)明確解釋，予初級(jí)膽汁酸替代治療后雙腎結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常[1, 18]，考慮是原發(fā)病導(dǎo)致的。也有文獻(xiàn)報(bào)道就診時(shí)年齡大的患兒，更易出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)改變，可能與膽汁酸合成障礙時(shí)產(chǎn)生的不飽和膽汁酸的慢性毒性有關(guān)[1]。本文病例腎臟彩超顯示雙腎盞多發(fā)強(qiáng)回聲，以后的隨訪中會(huì)繼續(xù)關(guān)注腎臟的變化，若隨著患兒凝血功能及肝脾的好轉(zhuǎn)，腎臟改變也逐漸減輕甚至恢復(fù)正常，則說(shuō)明腎臟結(jié)構(gòu)改變系原發(fā)病導(dǎo)致。

目前針對(duì)3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷的治療大多是經(jīng)驗(yàn)性的。僅使用CDCA[1, 13]、CDCA+膽酸片(CA)[13]、熊去氧膽酸(UDCA)+CDCA[14-16]、單獨(dú)使用CA[12, 15]，均被認(rèn)為有效。Gonzales等對(duì)13例該病患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20余年的隨訪，發(fā)現(xiàn)口服CA是安全有效的長(zhǎng)期治療方法[12, 14]。本文病例予CDCA 10 mg·kg-1·d-1，tid及脂溶性維生素A、D、E、K，1月后復(fù)查凝血功能基本正常，1年后復(fù)查腹部彩超發(fā)現(xiàn)肝脾略有縮小，腎臟未見(jiàn)明顯改變。

UDCA作為親水性膽汁酸，可以降低膽汁酸誘導(dǎo)的肝細(xì)胞膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常首先以UDCA作為治療膽汁淤積癥的經(jīng)驗(yàn)性用藥，且發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和生化指標(biāo)改善顯著。推測(cè)UDCA可能由于利膽作用暫時(shí)緩解部分患兒的臨床癥狀，但由于UDCA不能抑制膽固醇7α-羥化酶活性，不能減少異常的膽汁酸生成，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用其治療3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷。初級(jí)膽汁酸(CA及CDCA)作為替代治療的原發(fā)性膽汁酸，可以進(jìn)入肝腸循環(huán)，并通過(guò)負(fù)反饋抑制膽固醇7α-羥化酶活性，激活負(fù)反饋調(diào)節(jié)膽汁酸合成，抑制肝毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，提供足夠大的膽汁酸池刺激膽汁流動(dòng)，最后增加管腔內(nèi)濃度，使脂肪和脂溶性維生素正?；铡３跫?jí)膽汁酸替代療法最重要的作用是恢復(fù)對(duì)膽汁酸合成的正常生理反饋。

3β-羥基-Δ5-C27類固醇脫氫酶缺陷作為可以被治療的罕見(jiàn)的遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)較為多樣，在嬰兒期常以黃疸為首發(fā)癥狀，同時(shí)血清中GGT及總膽汁酸正?；驕p低，伴有肝脾腫大、脂肪瀉、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、佝僂病、凝血功能障礙、腎臟結(jié)構(gòu)改變等，如果不能及早診斷，可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)展性慢性肝病或肝功能衰竭，甚至死亡。在肝硬化及肝衰竭前診斷此病，給予口服初級(jí)膽汁酸替代治療，可使臨床癥狀顯著改善甚至臨床治愈。分子遺傳學(xué)檢測(cè)是目前診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中若高度懷疑此病，應(yīng)盡早行基因檢測(cè)以明確診斷。進(jìn)一步探索HSD3B7基因突變的基因型與表型之間的關(guān)系，可對(duì)指導(dǎo)個(gè)體化治療、預(yù)后的判定和遺傳咨詢具有重要意義。