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        胃鏡檢查致十二指腸壁血腫伴急性胰腺炎2例病例報(bào)告

        2019-06-04 07:23:20葉菁菁李曉英袁天明
        中國循證兒科雜志 2019年2期
        關(guān)鍵詞:降部淀粉酶胃鏡

        方 曉 俞 勁 葉菁菁 李曉英 袁天明

        1 病例資料

        例1,男,10歲3個(gè)月,因“腹脹、嘔吐3月”于2017年6月30日9時(shí)許在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(我院)門診行胃鏡檢查,提示十二指腸球炎、淺表性胃炎(圖1)。4 h后,出現(xiàn)以臍周為主的陣發(fā)性劇烈腹痛,伴嘔吐,嘔吐物含膽汁樣胃內(nèi)容物,偶有少許血絲。體格檢查臍周壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC 15.18×109·L-1,N 0.9,RBC 4.58×1012·L-1,Hb 129 g·L-1,PLT 276×109·L-1,CRP 8 mg·L-1;血淀粉酶955.9 U·L-1,尿淀粉酶13 520 U·L-1,凝血功能正常。32 h后,腹部B超示,十二指腸降部及橫部13.9 cm×4.9 cm×2.8 cm的低回聲包塊,邊界尚清,內(nèi)回聲不均,腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間距離增寬,彩色多普勒顯示,低回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。超聲診斷為十二指腸橫部(圖2A)與降部(圖2B)腸壁血腫。72 h后,腹部B超示,胰腺增大,回聲尚均勻,邊緣欠光整,胰管未見明顯擴(kuò)張,胰周積液;十二指腸降部及橫部處低回聲包塊略增大;超聲診斷為十二指腸降部與橫部腸壁血腫,考慮胰周積液、胰腺炎(圖2C)。腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描、MRI等均提示十二指腸壁血腫伴急性胰腺炎。臨床診斷為急性重癥胰腺炎,十二指腸壁血腫。予禁食、胃腸減壓、抗感染和抑酸等治療4周,B超顯示血腫漸小至消失,胰腺逐漸恢復(fù)正常。復(fù)查血、尿淀粉酶恢復(fù)至正常。

        圖1 例1 十二指腸球降部胃鏡圖

        注 十二指腸球部黏膜水腫,見較多點(diǎn)狀糜爛

        例2,男,7歲9個(gè)月,因腎炎綜合征住我院,期間因間斷性腹痛于2016年5月23日10時(shí)許行胃鏡檢查,提示十二指腸球炎,慢性淺表性胃炎(圖3)。34 h后,出現(xiàn)以臍上為主的陣發(fā)性劇烈腹痛,伴嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。體格檢查臍上壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC 7.23×109·L-1,N 0.82,RBC 3.84×109·L-1,Hb 118 g·L-1,PLT 242×109·L-1,CRP 3 mg·L-1。血淀粉酶>1 300 U·L-1,尿淀粉酶10 528 U·L-1,凝血功能正常。

        48 h后,腹部 B超示,胰腺明顯增大、回聲增強(qiáng)、不均,邊緣不光整,胰腺周圍組織水腫,胰頭旁探及6.9 cm×6.3 cm×3.1 cm無回聲區(qū),邊界欠清,內(nèi)透聲差,內(nèi)見分隔;彩色多普勒示,無回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。B超診斷為胰腺炎及胰頭旁無回聲區(qū)(圖4A、B)。第5 d行胃鏡下空腸管置入術(shù)時(shí),提示十二指腸球降交界處血腫,過敏性紫癜。腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描、MRI均提示十二指腸壁血腫、急性胰腺炎。臨床診斷為過敏性紫癜,紫癜性腎炎,重癥胰腺炎,十二指腸壁血腫。予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸等治療3周,B超顯示血腫漸小直至消失,胰腺逐漸恢復(fù)正常。復(fù)查血、尿淀粉酶,恢復(fù)至正常范圍。

        圖2 例1腹部B超圖表現(xiàn)

        注 A、B:十二指腸橫部及降部低回聲包塊,邊界清,內(nèi)回聲不均;C:胰腺增大,邊緣欠光整

        圖3 例2 十二指腸球降部胃鏡圖

        注 十二指腸球降部黏膜可見散在出血、充血斑

        圖4 例2腹部超聲圖表現(xiàn)

        注 A:胰頭旁無回聲包塊,邊界清,內(nèi)透聲差,可見分隔;B:胰腺增大,回聲增強(qiáng)

        2 討論

        十二指腸壁血腫最早在1838年由MacLauchlan報(bào)道[1],多由外傷引起,多見于兒童和青少年[2]。解剖上十二指腸位置相對(duì)較為固定,位于脊柱前方,管壁內(nèi)血供豐富,有雙重血供,腸壁黏膜及漿膜下有豐富的血管叢。當(dāng)上腹部直接受力時(shí),十二指腸因后方脊柱相抵易產(chǎn)生剪力損傷;腹部鈍傷時(shí),幽門正處于關(guān)閉狀態(tài),在幽門和Treitz韌帶間突然產(chǎn)生“閉袢現(xiàn)象”,使十二指腸腔內(nèi)壓顯著升高,易致腸壁內(nèi)血管破裂出血,形成血腫[3]。血腫可壓迫十二指腸乳頭,阻塞胰管,影響胰液排出及胰腺血液供應(yīng),從而并發(fā)急性胰腺炎。

        胃鏡檢查較為安全,但也會(huì)引起一些并發(fā)癥,如出血和穿孔[4],而十二指腸壁血腫較為罕見,常被認(rèn)為與活檢相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道由胃十二指腸鏡活檢引發(fā)的十二指腸壁血腫的發(fā)生率約為1∶1 250,可伴有胰腺炎[5],出血性疾病、急性白血病、骨髓移植、抗凝治療及生長受限等已被確定為易感因素。2016年Sierra等[6]統(tǒng)計(jì)了47例由胃鏡十二指腸活檢后引發(fā)的十二指腸壁血腫的兒童病例,其中在已知胰脂肪酶/胰淀粉酶的41例中,23例并發(fā)急性胰腺炎,除4例行手術(shù)治療,余均行保守治療,治療后病情好轉(zhuǎn)。另有1例并發(fā)壞死性胰腺炎,治療2周后死亡。47例中17例有移植病史,2例有Noonan綜合征,3例有血液病而未行骨髓移植,還有乳糜瀉、胃食管返流、發(fā)育遲緩、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、房間隔缺損、囊性纖維化、先天性糖尿病等病例,8例無基礎(chǔ)疾病 。

        本文例1未發(fā)現(xiàn)明確的易感因素,RBC、PLT和凝血功能均正常,胃鏡提示有十二指腸球炎;例2 RBC、PLT和凝血功能均正常,胃鏡亦提示有十二指腸球炎,胃鏡檢查后第5 d胃鏡下空腸管置入術(shù)見十二指腸降部散在紅色出血斑塊,胃底見大片紫色出血斑,考慮為過敏性紫癜。有文獻(xiàn)報(bào)道兒童過敏性紫癜可引發(fā)十二指腸血腫[7],但過敏性紫癜是否是胃鏡致十二指腸壁血腫的易感因素,有待進(jìn)一步證實(shí)。

        本文2例胃鏡檢查均提示,十二指腸球炎并行十二指腸活檢。十二指腸炎癥是否為兒童胃鏡十二指腸活檢的危險(xiǎn)因素尚無文獻(xiàn)報(bào)告,但是炎癥可使腸壁黏膜充血、水腫或使黏膜下血管顯露。如患兒本身就存在十二指腸腸壁的炎癥,再行十二指腸活檢及內(nèi)鏡的操作,可能更容易導(dǎo)致十二指腸壁血腫形成。

        例1檢查32 h后即出現(xiàn)十二指腸壁巨大血腫,但超聲并未提示胰腺炎,72 h后超聲發(fā)現(xiàn)胰腺炎,考慮因血腫進(jìn)行性增大,壓迫胰腺導(dǎo)管及血管,從而并發(fā)急性胰腺炎。例2十二指腸壁血腫相對(duì)較小,但位于胰腺頭旁,故考慮血腫發(fā)生的同時(shí)即壓迫十二指腸乳頭,阻塞胰管,影響胰液排出,引起了胰腺炎癥。故靠近胰腺炎頭部的十二指腸壁血腫,即使腫塊不大,亦要引起足夠的重視,避免重癥出血性胰腺炎以及胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生。

        兒童行胃鏡檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔,如兒童患有十二指腸壁血腫的易感因素,應(yīng)避免行十二指腸活檢。十二指腸活檢時(shí),有文獻(xiàn)建議不要將鑷子從內(nèi)窺鏡延伸超過2~3 cm[8]。為預(yù)防胰腺炎,建議十二指腸活檢應(yīng)遠(yuǎn)離乳頭,最好是在十二指腸的第三部分進(jìn)行[6]。

        兒童胃鏡檢查后致十二指腸壁血腫伴急性胰腺炎盡管極少見,行胃鏡檢查后如出現(xiàn)劇烈腹痛及嘔吐,要考慮到十二指腸壁血腫合并胰腺炎的可能,要盡早行超聲檢查,以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。即使胃鏡檢查后首次超聲檢查無胰腺炎發(fā)現(xiàn),臨床也要考慮合并胰腺炎的可能。保守治療期間通過超聲動(dòng)態(tài)觀察血腫的大小及胰腺的情況可以及時(shí)為臨床提供病情變化,為治療方案的制定及修改提供依據(jù)。

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