姚佳峰 李 楠 姜 錦

血液腫瘤患兒由于疾病自身特點及化療藥物的應(yīng)用等因素，存在不同程度的免疫功能缺陷，極易受到病原菌侵襲，特別是化療后的患兒，由于存在長期粒細胞缺乏，黏膜屏障破壞，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及廣譜抗菌藥物長期應(yīng)用，各種深靜脈導(dǎo)管等侵入性操作的開展，使得血液腫瘤科院內(nèi)感染的發(fā)生率較高。近年來，關(guān)于血液腫瘤患兒合并感染時病原菌分布情況的臨床數(shù)據(jù)較少。本文回顧性分析了血液腫瘤患兒病原菌的分布情況及藥敏結(jié)果，旨在為合理的抗感染治療提供參考。

1 方法

1.1 菌株來源 2016年1月1日至2017年6月30日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)血液腫瘤中心因懷疑感染而送檢、病原培養(yǎng)陽性且排除污染和定植的標本。

污染標本的判斷標準：患兒無相關(guān)器官或組織感染的臨床表現(xiàn)，在隨后的住院過程中也未因該菌導(dǎo)致相應(yīng)感染且標本來源存在被污染可能等，據(jù)此綜合進行臨床判斷。

定植菌[1]：微生物在皮膚、黏膜、開放性傷口、分泌物或排泄物中存在，并不引起臨床癥狀和體征。臨床醫(yī)生通過患兒住院期間臨床表現(xiàn)及抗感染治療過程結(jié)合送檢標本部位來源等判斷是否為定植菌。

1.2 病原培養(yǎng)及鑒定方法 血流(外周血或經(jīng)PICC導(dǎo)管采集的外周血)、PICC導(dǎo)管管端、痰、尿、糞便、口鼻拭子、皮膚分泌物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、腦脊液等標本均于無菌條件下留取，菌株經(jīng)常規(guī)生化鑒定或美國 BD公司的 Phoenix 100 全自動微生物儀鑒定。

1.3 藥物敏感試驗方法及判斷標準 按照2014年美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)規(guī)則及標準進行藥敏試驗和結(jié)果判定，采用紙片擴散法或自動化儀器法。金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923、ATCC 29213， 大 腸 埃 希 菌 ATCC 25922， 銅 綠 假 單 胞 菌 ATCC 27853， 糞 腸 球 菌 ATCC 29212，肺炎克雷伯菌 ATCC 700603，肺炎鏈球菌 ATCC 49619 和流感嗜血桿菌 ATCC 49247為質(zhì)控菌株。使用頭孢硝噻吩試驗檢測流感嗜血桿菌的β內(nèi)酰胺酶。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的檢測使用 CLSI 推薦的標準紙片擴散法。對萬古霉素、利奈唑胺不敏感菌株和對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌，均使用E試驗方法進行藥敏結(jié)果的復(fù)查。

1.4 資料截取 ①納入標本來源部位、陽性病原菌的種類及其耐藥情況；②每例次標本來源的患兒的性別、年齡、原發(fā)病(根據(jù)出院診斷)及感染部位等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共采集36 555份病原學(xué)標本，其中病原培養(yǎng)陽性標本2 336份(6.4%)，去除污染標本61份、定植標本180份，2 095份次陽性病原學(xué)培養(yǎng)標本進入本文分析。其中89份次標本分離出2種病原菌，2份次標本分離出3種病原菌。全部病原菌株數(shù)共計2 188株。

2 095份陽性病原學(xué)培養(yǎng)標本中，患兒的原發(fā)病包括：急性白血病患者917例次(43.8%)，淋巴瘤387例次(18.5%)，實體瘤291例次(13.9%)，組織細胞病102例次(4.9%)，其他血液疾病(紅細胞性疾病、出凝血疾病等)141例次(6.7%)，骨髓移植257例次(12.3%)?；純褐形荒挲g4歲(1月齡至18歲)；男1 216例次，女879例次。

2.2 病原菌構(gòu)成 2 095份病原學(xué)培養(yǎng)陽性標本中，共分離到菌株2 188株，革蘭陰性菌1 053株(48.1%)、革蘭陽性菌837株(38.3%)、真菌298株(13.6%)。具體菌種分布見表1。革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌為主要致病菌。革蘭陽性菌以凝固酶陽性表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌多見。

2.3 不同標本來源的常見菌種構(gòu)成 表2顯示，血流感染(包括經(jīng)PICC血培養(yǎng))1 383株， PICC管端29株，痰210株，尿150株，糞便86株,口鼻拭子173株，皮膚分泌物135株，腦脊液5株(屎腸球菌2株，肺炎鏈球菌3株)；BALF 10株(銅綠假單胞菌2株，其他革蘭陰性菌1株，金葡菌2株，鏈球菌3株，曲霉1株，白色念珠菌1株)；腹腔積液4株(鮑曼不動桿菌3株，洋蔥伯克霍爾德菌1株)；骨髓培養(yǎng)1株(洋蔥伯克霍爾德菌)；胸腔積液1株(青霉菌屬)。

血培養(yǎng)1 383株，外周血培養(yǎng)461株，血培養(yǎng)報陽性時間的中位數(shù)(中位報陽時長)14(10～21)h；經(jīng)PICC血培養(yǎng)922株，中位報陽時長19(12～29)h；革蘭陰性菌678株，革蘭陽性菌631株，真菌74株。383株呼吸道感染(包括口鼻拭子及痰培養(yǎng))病原菌中，革蘭陰性菌177株，革蘭陽性菌75株，真菌131株；169株中段尿培養(yǎng)的病原菌中，革蘭陰性菌116株，革蘭陽性菌43株，真菌10株；糞便培養(yǎng)86株病原中革蘭陰性菌16株，革蘭陽性菌6株，真菌64株；140株皮膚軟組織感染的病原菌中，革蘭陰性菌49株，革蘭陽性菌77株，真菌14株。

表1 2016-2017血液腫瘤中心病原菌分布

表2 不同來源標本的常見病原菌構(gòu)成(株)

注 血標本包括外周血標本和經(jīng)PICC收集的血標本

2.4 耐藥情況分析

2.4.1 革蘭陰性菌 革蘭陰性菌中ESBL陽性菌株占31.9%(336/1 053)，包括大腸埃希桿菌90/97株(92.8%)、陰溝腸桿菌17/110株(15.5%)、肺炎克雷伯桿菌194/210株(92.4%)、產(chǎn)酸克雷伯桿菌27/28株(96.4%)、其他革蘭陰性菌8株。

革蘭陰性菌中碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)占23.6%(248/1 053)，分別為大腸埃希桿菌50/97株(51.5%)、陰溝腸桿菌38/110株(34.5%)、肺炎克雷伯桿菌134/210株(63.8%)、產(chǎn)酸克雷伯桿菌25/28株(89.3%)、其他革蘭陰性菌26株。

同時檢測到ESBL及CRE耐藥的革蘭陰性菌共203/1 053株(19.3%)，分別為大腸埃希桿菌49/97株(50.5%)、肺炎克雷伯桿菌127/210株(60.5%)、產(chǎn)酸克雷伯桿菌25/28株(89.3%)、解鳥氨酸拉烏爾菌2/18株(11.1%)。

革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表3。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和替加環(huán)素的耐藥率分別為67.6%～70.5%、64.8%、67.6%、77.1%、18.6%和7.6%；陰溝腸桿菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和替加環(huán)素的耐藥率分別為42.7%～49.1%、37.2%、50%、53.6%、10%和0.9%；大腸埃希菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和替加環(huán)素的耐藥率分別為57.7%～61.9%、62.9%、91.8%、26.8%和13.4%。其中大腸埃希桿菌CRE菌株50株；陰溝腸桿菌CRE菌株38株；肺炎克雷伯桿菌CRE菌株134株。

非發(fā)酵菌中,銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和阿米卡星耐藥率分別為46.5%～50%、27.5%、31.7%、35.2%、34.5%和2.1%；鮑曼不動桿菌86株，其中多重耐藥鮑曼不動桿菌、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌及全耐藥鮑曼不動桿菌28株(32.6%)。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、頭孢吡肟、多黏菌素和阿米卡星耐藥率分別為52.3%～58.1%、46.5%、1.2%和34.9%。嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方磺胺甲惡唑、左旋氧氟沙星、頭孢他啶耐藥率分別為10%、20%和60%。

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

注 -：未檢測該細菌對這種抗生素的耐藥情況

2.4.2 革蘭陽性菌 革蘭陽性菌中，共檢出耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) 348/837株(41.6%)，包括表皮葡萄球菌169/199株(84.9%)、人葡萄球菌129/142株(90.8%)、溶血性葡萄球菌18/23株(78.3%)、金黃色葡萄球菌14/56株(25%)、其他革蘭陽性球菌18株。主要革蘭陽性菌的耐藥情況具體見表4。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及屎腸球菌、糞腸球菌均未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的耐藥菌株。

表4 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

注 -：未檢測細菌對該抗生素的耐藥情況

3 討論

本研究顯示，我院2016至2017年因懷疑感染而送檢的標本中，病原菌的陽性分離率為6.4%。病原菌主要以革蘭陰性菌居多，與中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET) 2014年細菌耐藥性監(jiān)測報告顯示的院內(nèi)分離病原菌較一致[2]。本研究中革蘭陰性菌中以肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌為主要致病菌，鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌等機會致病菌的比例較CHINET 2014年的監(jiān)測數(shù)據(jù)有明顯升高[3]。這可能是由于長期碳青霉烯類等廣譜抗生素的使用，使非發(fā)酵菌等機會性致病菌出現(xiàn)感染風(fēng)險增加[4]。本研究中革蘭陽性菌以凝固酶陽性表皮葡萄球菌和人葡萄球菌為主要致病菌。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和各種侵入性診療手段的開展，正常菌群的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)已逐漸成為重要病原菌[5-8]。真菌中，念珠菌仍為主要病原菌，其中以白色念珠菌為主。

碳青霉烯類是治療多藥耐藥腸桿菌科細菌引起感染的最有效的藥物，但近年來 CRE 菌株的檢出率呈逐年上升趨勢[4]。由于 CRE 菌株往往呈廣泛耐藥(XDR)或全耐藥(PDR)的特征，常使感染患者陷入無藥可用的困境[9]。本研究中，23.6%革蘭陰性菌為CRE 菌株，以克雷伯菌屬最多。肺炎克雷伯菌對多數(shù)臨床常用抗菌藥物高度耐藥。革蘭陰性腸桿菌科對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均接近或超過50%，對替加環(huán)素(0.9%～13.4%)和阿米卡星(10.0%～26.8%)的耐藥率相對較低。

不少學(xué)者針對 CRE 菌株所致感染的治療進行了探索。現(xiàn)有的臨床研究顯示 ，上述抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(如多黏菌素類或阿米卡星聯(lián)合碳青霉烯類、多黏菌素類聯(lián)合替加環(huán)素或利福平、氨基糖苷類聯(lián)合磷霉素等)的療效均優(yōu)于單藥治療，尤其含有碳青霉烯類的聯(lián)合治療組的病死率較低[10-11]。本研究中藥敏試驗結(jié)果亦顯示，多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素和氨基糖苷類對 CRE 菌株有良好抗菌活性。

本研究病原菌培養(yǎng)陽性的血標本(包括經(jīng)PICC血培養(yǎng))中，革蘭陰性菌與革蘭陽性菌比例較接近，革蘭陰性菌比例略高。革蘭陰性菌以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為主，與成人血液病患者革蘭陰性菌感染常見菌種較相似[12]。革蘭陽性球菌則以糞腸球菌、表皮葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌為主，革蘭陽性球菌如表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌致病的比例有所上升[13]，這可能與靜脈導(dǎo)管置入的增加、大劑量化療導(dǎo)致黏膜損傷的加重等有關(guān)[5]。其他部位來源的陽性標本以革蘭陰性菌為主，但在皮膚軟組織中主要以革蘭陽性菌為主，與同類研究[14]的結(jié)果一致，提示在臨床工作中，對于皮膚破潰、肛周感染等，應(yīng)考慮加用覆蓋革蘭陽性菌藥物。

根據(jù)陽性標本來源判斷，我院血液腫瘤患兒最常見的感染部位為血流、呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織和消化道，與其他國內(nèi)血液科病房的報道一致[15]。

本文以惡性血液病患兒為主，患兒住院期間多處于強化療或免疫抑制治療中，持續(xù)粒細胞缺乏或強免疫抑制狀態(tài)的患兒比例較高，故耐藥菌感染更應(yīng)引起注意。在所有培養(yǎng)陽性病原菌中，產(chǎn)ESBL陽性的革蘭陰性桿菌的比例較高，藥敏結(jié)果顯示部分革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗生素有不同程度耐藥[16-18]。本研究MRS檢出比例較高，以表皮葡萄球菌及人葡萄球菌為主，藥敏結(jié)果顯示對萬古霉素、利奈唑胺等均敏感，無耐藥菌株。

此外，本研究顯示，鮑曼不動桿菌的耐藥情況仍較嚴峻，其為機會致病菌，有報道鮑曼不動桿菌為定植或非主要致病菌的比例達35%[5]。雖然有些鮑曼不動桿菌致病力較弱，但其宿主常同時合并多種菌感染，鮑曼不動桿菌仍可能參與致病過程，且耐藥嚴重，一旦參與致病過程，可能會給臨床治療帶來較多困難，查明感染源和傳播途徑很重要，應(yīng)采取有效的感染控制措施，防止耐藥菌感染在病房中流行或引起大范圍播散。

本研究中腸桿菌科碳青霉烯類抗生素的耐藥率較高，其原因可能與本研究統(tǒng)計的是陽性標本例次、而非感染患兒的例數(shù)有關(guān)。比如，大腸埃希桿菌CRE菌株50株，標本來源于13例患兒；陰溝腸桿菌CRE菌株38株，標本來源于20例患兒；肺炎克雷伯桿菌CRE菌株134株，標本來源于31例患兒。

綜上所述，血液腫瘤患兒感染仍以革蘭陰性菌為主，但皮膚軟組織感染以革蘭陽性菌為主。血流及肺部為最常見的感染部位，細菌的耐藥率及耐藥菌的檢出均有增長趨勢。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防控制，特別是血液病患者易發(fā)生醫(yī)院感染，在原發(fā)病治療過程中應(yīng)采取各種措施減少感染發(fā)生，并根據(jù)病原菌的分布和耐藥性有針對性地使用抗菌藥物，減少耐藥的發(fā)生。