周 穎 王玉環(huán) 蘆軍萍 葉孜清 黃 瑛

幽門螺桿菌標準三聯(lián)療法在20世紀90年代根除率>90%，且使用方便，患者耐受性好，1996年起多部指南[1, 2]都推薦標準三聯(lián)療法作為幽門螺桿菌的一線治療方案。該方案包括質子泵抑制劑(PPI)和2種抗生素阿莫西林(AMO)和克拉霉素(CLA)，青霉素過敏者可用甲硝唑(MET)代替AMO。然而，近年來的臨床研究和Meta分析均提示，標準三聯(lián)療法的根除率低于80%[3, 4]；多個共識[5-7]均建議標準三聯(lián)療法只適合用于CLA耐藥率低于15%的地區(qū)或者在治療前藥物敏感試驗提示CLA敏感者。由于胃黏膜幽門螺桿菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗操作復雜，對實驗室條件要求高，培養(yǎng)周期長，目前臨床上仍主要經驗性進行幽門螺桿菌的根除治療。2017年歐洲/北美兒童胃腸、肝病、營養(yǎng)協(xié)會(ESPGHAN/NASPGHAN)制定的指南[5]建議對區(qū)域內常用的治療方案進行治療效果監(jiān)測，從而為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供參考。近年來還出現(xiàn)了一些新的治療方案，主要包括含鉍的四聯(lián)療法和不含鉍的四聯(lián)療法(序貫治療、伴同治療和雜合治療)。本文期望通過收集復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)消化科醫(yī)生晚近4年幽門螺桿菌的治療處方，反映不同方案及其耐藥的現(xiàn)況，為后續(xù)了解含鉍的四聯(lián)治療和伴同治療是否能提高幽門螺桿菌的根除率的設計方案提供參考。

1 方法

1.1 研究設計 本文為橫斷面調查。選擇內鏡診斷幽門螺桿菌感染、完成1個治療方案且隨訪幽門螺桿菌是否根除的病例，統(tǒng)計不同治療方案的根除率和幽門螺桿菌耐藥率。

1.2 診斷標準 參照2011版ESPGHAN/NASPGHAN指南中幽門螺桿菌的診斷標準[8]。

1.3 病歷收集和信息采集 ①從我院內鏡報告系統(tǒng)中檢索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道癥狀行胃鏡檢查，并診斷幽門螺桿菌感染患兒的姓名和出生年月；②從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中檢索患兒姓名和出生年月，獲得相關病歷。

1.4 幽門螺桿菌診斷診療常規(guī) ①有腹部不適、惡心嘔吐、打嗝等癥狀，或有幽門螺桿菌感染家族史，或因貧血原因待查在我院消化科就診，醫(yī)生向患兒家長推薦或行胃鏡檢查、或行尿素呼氣試驗(UBT)檢查、或行血幽門螺桿菌抗體檢測。②胃鏡檢查常規(guī)取胃竇黏膜2塊和胃體黏膜1塊行快速尿素酶試驗(RUT)和病理檢查。③胃鏡檢查時對于高度懷疑幽門螺桿菌感染(UBT陽性、或血幽門螺桿菌抗體陽性、或胃竇黏膜呈結節(jié)樣改變或十二指腸潰瘍)者，另取胃竇黏膜1塊行胃黏膜幽門螺桿菌培養(yǎng)檢查。④幽門螺桿菌治療方案的選擇基于不同醫(yī)生的臨床用藥經驗。⑤我院幽門螺桿菌治療要求，完成1個治療方案，停藥1個月后來我院行UBT或胃鏡RUT檢測隨訪陰性診斷為幽門螺桿菌根除。⑥UBT或胃鏡RUT檢測隨訪陽性診斷為幽門螺桿菌根除失敗，如果內鏡表現(xiàn)無潰瘍性病變亦無臨床癥狀，可再行隨訪觀察。

1.5 病例納入標準 同時滿足以下條件：①在我院首次行內鏡檢查，②符合幽門螺桿菌診斷標準，③接受幽門螺桿菌根除治療，④符合我院診斷常規(guī)的隨訪要求。

1.6 相關定義 ①一線治療方案(2周)是指奧美拉唑(OME)、阿莫西林-克拉維酸鉀(AMOc)、AMO、CLA、MET不同劑型和組配的三聯(lián)治療，用于首次診斷為幽門螺桿菌感染的患兒。②補救治療是指含有OME的四聯(lián)療法，包括以下3種。鉍劑四聯(lián)療法(2周)：OME+鉍劑+2種不同抗生素(AMOc、AMO、CLA、MET)的不同組配；序貫療法 (10 d)：前5 d OME+AMO，后5 d OME+CLA+MET；伴同療法(2周)：OME+MET+CLA+AMOc/AMO，用于幽門螺桿菌治療失敗的患兒。

1.7 數(shù)據(jù)截取 我院電子病歷均由專科門診主治以上級別醫(yī)生記錄。單人截取病例數(shù)據(jù)。對有隨訪結局的病例和失訪病例均截取如下數(shù)據(jù)：性別、診斷年齡、臨床表現(xiàn)、內鏡表現(xiàn)、RUT、病理檢查、胃黏膜培養(yǎng)及藥敏結果、治療方案、療程、不良反應。

1.8 隨訪結局判斷 單人根據(jù)截取數(shù)據(jù)，依據(jù)本文1.4中⑤和⑥標準判斷是否根除成功。

1.9 相關實驗室檢測方法

1.9.1 UBT 采用尿素13C呼氣試驗診斷試劑盒(北京勃然制藥有限公司)，HG-IRIS13C紅外光譜儀(HG-IRIS300型，北京華亙安邦科技有限公司)測定。檢查前患兒需空腹≥2 h。13C-UBT(DOB)≥4判斷為幽門螺桿菌陽性。

1.9.2 胃黏膜幽門螺桿菌培養(yǎng) 將胃黏膜組織在布氏肉湯中用勻漿器輕輕研磨，用無菌接種環(huán)將適量勻漿液接種于含5%綿羊血的哥倫比亞血瓊脂平板(法國生物梅里埃公司)，在微需氧環(huán)境(5% O2、10% CO2和85% N2)下培養(yǎng)3～5 d，取細小、半透明的可疑菌落進行革蘭染色鏡檢，幽門螺桿菌鏡下形態(tài)為革蘭陰性，彎曲狀、海鷗狀、S形或短小桿菌。生化反應：尿素酶強陽性、觸酶陽性、氧化酶陽性、硝酸鹽還原試驗陰性，初步確證為幽門螺桿菌，對可疑菌株行biotype飛行時間質譜(德國布魯克公司)鑒定，鑒定分值>1.7確定為幽門螺桿菌。

1.9.3 藥物敏感試驗 采用紙片擴散法對分離的幽門螺桿菌進行藥物敏感性試驗。取幽門螺桿菌菌落，調節(jié)濃度至0.5麥氏濃度，用棉簽均勻涂布于哥倫比亞血瓊脂平板，將CLA、AMO和MET抗菌藥物的紙片(英國Oxid公司)置于平板中，從紙片放入到培養(yǎng)開始的時間控制在15 min內，37℃微需氧環(huán)境孵育72 h。參考文獻[9]制定藥物敏感性試驗結果判定標準。

2 結果

2.1 一般特征 從我院內鏡報告系統(tǒng)中檢索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道癥狀行胃鏡檢查病例19 980例，其中門診經胃鏡診斷為幽門螺桿菌感染患兒共3 347例，1 659因失訪未評估幽門螺桿菌有無根除，130例未接受治療，符合本文納入標準的幽門螺桿菌感染患兒1 558例。表1顯示納入和失訪病例的基線特征，男性兒童幽門螺桿菌感染比例較高，納入與失訪病例性別和平均年齡差異均有統(tǒng)計學意義；納入和失訪病例均以腹部不適為主要癥狀，內鏡顯示非潰瘍病變占85.0%；納入和失訪病例分別有965/1 558(61.9%)和906/1 659(54.6%)例進行幽門螺桿菌培養(yǎng)(λ2=17.73，P<0.01)，分別培養(yǎng)出579/965(60.0%)和492/906(54.3%)株菌株(λ2=6.19，P=0.01)，CLA耐藥率(31.8%vs24.0%)、CLA和MET同時耐藥率(23.0%vs16.9%)納入病例較失訪病例高，差異均有統(tǒng)計學意義。納入病例和失訪病例MET耐藥率>40%，一線治療OME+CLA+AMO/AMOc>80%(1 139/1 331)，因青霉素過敏而選擇另一種一線治療方案(OME+CLA+MET)占8%(107/1 331)；補救治療方案鉍劑+OME+CLA+AMO/AMOc方案>65%(151/227)，因青霉素過敏而選擇另一種補救治療方案(鉍劑+OME+CLA+MET方案占>15%(44/227)，納入病例較失訪病例在一線或補救治療方案上差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 納入和失訪病例的基線特征[n]

注 OME：奧美拉唑，AMOc：阿莫西林-克拉維酸鉀，AMO：阿莫西林，CLA：克拉霉素，MET：甲硝唑。其他1：OME+MET+AMO; OME+MET+AMOc; OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+MET+AMOc; OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+MET+AMO;OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+MET+CLA;OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+CLA+AMOc;OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+CLA+AMO。其他2：鉍劑+OME+MET+AMO；鉍劑+OME+MET+AMOc；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+MET+AMOc；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+MET+AMO；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+MET+CLA；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+CLA+AMOc；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+CLA+AMO；OME+CLA+MET+AMO(伴同)；OME+CLA+MET+AMOc(伴同)；前5 d OME+AMO，后5 d OME+CLA+MET(序貫)

2.2 常用治療方案幽門螺桿菌根除率 所有的治療均為經驗性治療，不同治療方案均完成了標準治療時間。一線治療+補救治療根除率56.7%(883/1558)，其中一線治療根除率56.4%(751/1331)，補救治療根除率58.1%(132/227)，差異無統(tǒng)計學意義(λ2=0.24，P=0.63)。

2.2.1 一線治療根除率 表2顯示，OME+CLA +AMO/AMOc根除率57.9%(659/1139)，OME+CLA+MET根除率31.8%(34/107)，其他1根除率68.2%(58/85)，兩兩比較，OME+CLA+MET根除率低于OME+CLA +AMO/AMOc和其他1方案。

2.2.2 補救治療根除率 表2顯示，鉍劑+OME+CLA+AMO/AMOc根除率57.6%(87/151)，鉍劑+OME+CLA+MET根除率52.3% (23/44)，其他2根除率68.8%(22/32)。兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 常用的治療方案及其根除率[n/N(%)]

注 一線方案1～3和補救方案1～3同表1，P1：方案2與方案1比較；P2：方案3與方案1比較；P3：方案3與方案2比較

一線治療方案中最常見的方案為OME+CLA +AMO和OME+CLA +AMOc，分別占31.3% (417/1 331)和54.2% (722/1 331)，其根除率分別為60.4% (252/417)和56.4% (407/722)(λ2=1.79,P=0.18)。補救治療中最常見的方案為鉍劑+OME+CLA+AMO和鉍劑+OME+CLA+AMOc，分別占22.5% (51/227)和44.1% (100/227)，其根除率分別為66.7%(34/51)和53%(53/100)(λ2=2.58,P=0.11)。提示AMOc并不能提高幽門螺桿菌根除率。

<6歲、～12歲、≥12歲組患兒幽門螺桿菌的根除率分別為57.2% (178/311)、57.2% (548/958)和54.3% (157/289)，差異無統(tǒng)計學意義(λ2=0.80，P=0.67)。非潰瘍病變組和潰瘍病變組幽門螺桿菌的根除率分別為55.2% (731/1 324)和65.0% (152/234)，差異有統(tǒng)計學意義(λ2=7.69，P=0.006)。

2.3 耐藥率 納入病例幽門螺桿菌培養(yǎng)陽性579株菌株中，CLA、MET和AMO的耐藥率分別為31.8%(184/579)、45.1%(261/579)和1.4%(8/579);CLA和MET同時耐藥率為23.0%(133/579);對CLA、MET和AMO均敏感的菌株占45.8%(265/579)。具體見表3。

根除(一線+補救)治療失敗和成功分別為259和320例。根除治療成功與失敗病例的CLA耐藥率(21.9%vs44.0%)、MET耐藥率(39.1%vs52.5%)和CLA-MET同時耐藥率(15.3%vs32.4%)相比，差異均有統(tǒng)計學意義(表3)。

一線和補救治療分別為475和104例，CLA(29.5%vs42.3%)耐藥率、MET(42.7%vs55.8%)耐藥率和CLA-MET同時耐藥率(20.4%vs34.6%)補救治療高于一線治療，差異均有統(tǒng)計學意義(表3)。

<6歲、～12歲和≥12歲患兒之間，非潰瘍病變和潰瘍病變之間，CLA耐藥率、MET耐藥率和CLA-MET同時耐藥率差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 不同分組中的耐藥率[n(%)]

注 根除治療：一線治療+補救治療，CLA：克拉霉素，MET：甲硝唑

3 討論

本文從我院內鏡報告系統(tǒng)中回顧性檢索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道癥狀行胃鏡檢查病例19 980例，經胃鏡診斷為幽門螺桿菌感染患兒共3 347例，49.6%因失訪無法評估幽門螺桿菌是否根除，130例未接受治療，進入本文分析的幽門螺桿菌感染患兒1 558例。本文對失訪病例和納入病例從性別、年齡、主訴、內鏡表現(xiàn)、不同藥物耐藥率、不同一線治療方案和不同補救治療方案等多維度進行了比較分析，失訪病例和納入病例在性別、年齡和CLA耐藥方面差異有統(tǒng)計學意義。國內外多項研究中幽門螺桿菌感染男性兒童比例普遍高于女性兒童[10, 11]，本文納入和失訪病例亦呈現(xiàn)這一態(tài)勢。本文失訪病例男性兒童高于納入病例，不能做出有說服力的解釋，失訪病例平均年齡高于納入病例，可能隨著年齡增長學業(yè)繁忙，失訪率也會增加。納入病例CLA耐藥雖然高于失訪病例，但需要說明的是，納入和失訪病例幽門螺桿菌的培養(yǎng)不是基于兩個人群的全樣本(61.9%和54.6%)，偏倚的方向可能與未行培養(yǎng)的缺失樣本比例大有關。本文結果為含鉍劑的四聯(lián)和伴同治療根除幽門螺桿菌的RCT的設計和實施提供了參考。

本研究中胃黏膜培養(yǎng)陽性率為60.0%，CLA和MET耐藥率分別為31.8%和45.1%，同時耐藥率23.0%。浙江省兒童中的CLA和MET耐藥率分別為20.6%和68.8%[12]。中國成人中的研究顯示CLA和MET耐藥率分別為28.9%和63.8%[13]。這些研究中AMO的耐藥率均較低，本研究中AMO的耐藥率僅為1.4%。最近的一項Meta分析納入65個國家，178項研究，66 142株菌株，結果顯示中國地區(qū)CLA、MET、AMO和CLA-MET同時耐藥率分別為37%、77%、1%和14%[14]。以上這些結果均提示中國已屬于CLA(>15%)和MET(>40%)高耐藥地區(qū)。繼發(fā)性耐藥指至少經歷過1次治療失敗而產生的耐藥。本研究CLA、MET和CLA-MET同時耐藥的繼發(fā)耐藥率均顯著高于原發(fā)耐藥率，與以色列和德國兒童中的研究結果一致[15, 16]。

本研究中最常使用的治療方案為含有CLA和AMO或AMOc的三聯(lián)療法，占73.1%。近年來日本兒童中的一項全國調查顯示，一線治療的患兒中88.1%采用了PPI-AMO-CLA方案[17]。亞太地區(qū)的一項問卷調查同樣顯示含有CLA的三聯(lián)療法在臨床中最為常用，占81%[18]。本研究中，作為一線治療三聯(lián)療法的根除率只有56.4%。亞洲兒童的一項Meta分析納入17項RCT，結果顯示14 d三聯(lián)療法的根除率為71%[19]。另一項兒童Meta分析納入5項RCT共484例患兒，顯示三聯(lián)療法的根除率只有71.4%[20]。中國兒童10年前的1項RCT提示三聯(lián)療法10 d根除率為67.7%[10]。中國成人的Meta分析顯示三聯(lián)療法的根除率僅為74.5%[4]。以上結果提示，盡管三聯(lián)療法經驗性治療幽門螺桿菌在臨床上使用廣泛，但其根除率往往低于80%，在CLA高耐藥地區(qū)不適合作為一線治療方案。

上海醫(yī)保系統(tǒng)未納入AMO膠囊，本研究中54.5%患兒使用AMOc。幽門螺桿菌產生的β-內酰胺酶可導致AMO耐藥，研究提示β-內酰胺酶抑制劑克拉維酸鉀可以降低AMO耐藥[21]，提高幽門螺桿菌根除率[22]。然而，本研究結果并未顯示補充克拉維酸鉀可以提高幽門螺桿菌根除率，這可能與研究人群中AMO耐藥率低、AMOc經常用于臨床其他感染有關。

本研究中對于青霉素皮試陽性的患兒均采用了含有MET的治療方案，由于MET的高耐藥，含有MET的三聯(lián)治療的根除率只有31.8%，臨床上應謹慎對待青霉素皮試結果的判斷。

加用鉍劑后作為含有MET的補救治療方案根除率可以提高到52.3%，提示鉍劑可以在一定程度上克服MET耐藥，從而提高根除率，與Liang等[23]研究結果相一致。本研究治療失敗組中CLA、MET、CLA和MET同時耐藥率均明顯高于治療成功組，提示治療失敗與耐藥相關。因此，多個指南和文獻均建議條件允許的情況下采用配對治療，也就是根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇合適的抗生素[5, 6, 24, 25]。Silva等[26]研究顯示三聯(lián)配對治療根除率可以達到97.8%。

本研究的局限性在于，作為回顧性研究，無法獲得所有患兒的臨床信息和評估患兒服藥的依從性。中國人口流動性大，半數(shù)患者未復查UBT。

因為CLA、MET高耐藥等原因，兒童標準三聯(lián)療法的根除率只有56.4%，可能不適合在臨床上作為幽門螺桿菌的一線治療方案繼續(xù)使用。但改善患兒服藥依從性、提高藥物劑量(如質子泵抑制劑和AMO)等是否可以提高標準三聯(lián)療法的根除率還有待進一步研究。