劉軍

腦卒中是導(dǎo)致殘疾的主要原因之一。40%的腦卒中患者遺留有中等程度的功能殘疾,15%～30%的患者遺留有嚴(yán)重殘疾。腦卒中后患者經(jīng)常出現(xiàn)肢體癱瘓及肌肉痙攣,尤其是上肢功能障礙十分常見,結(jié)果往往導(dǎo)致肢體攣縮、活動受限、疼痛及壓瘡。藥物治療腦卒中后肢體痙攣可引起嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及其他不良反應(yīng),而采用神經(jīng)外科方法——如選擇性背根神經(jīng)切斷術(shù)或背根神經(jīng)區(qū)毀損術(shù),可導(dǎo)致脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。有證據(jù)表明,有效的康復(fù)干預(yù)可防止殘疾性并發(fā)癥發(fā)生,明顯改善肢體功能障礙。本文旨在探討中藥和貝力斯輔助康復(fù)治療對腦卒中后上肢痙攣及運(yùn)動功能的改善效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月～2018年9月朝陽醫(yī)院急診病區(qū)收治的24例腦卒中后上肢痙攣患者,均經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中,均符合1995年第四屆全國腦血管會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有患者生命體征均平穩(wěn),處于恢復(fù)期,無嚴(yán)重心肺疾病、昏迷及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患病,無嚴(yán)重的神經(jīng)心理缺陷患者,排除合并失語或失用患者。其中男13例,女11例；病程最短30 d,最長5個月；均為單側(cè)偏癱；MMT分級1～3級；MAS分級3～4級。將患者隨機(jī)分為貝力斯組和中藥組,每組12例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 病變性質(zhì)男女出血 梗死貝力斯組 12 5 7 47.0±3.6 4 8中藥組 12 8 4 48.0±3.8 6 6

1.2 治療方法 兩組患者均按病情需要采取神經(jīng)營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。貝力斯組接受貝力斯和傳統(tǒng)康復(fù)治療,貝力斯,口服,50 mg/次,3次/d,共治療30 d。中藥組接受中藥和傳統(tǒng)康復(fù)治療。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 中藥治療 患者均通過辨證施治,選擇赤芍15 g,川芎15 g,當(dāng)歸尾10 g,地龍10 g,桃仁10 g,紅花10 g,熟黃芪30 g等藥物加減,水煎服,1劑/d,10劑為1個療程,治療 3個療程。

1.2.2 傳統(tǒng)康復(fù)治療 根據(jù)患者的具體情況制定個體化康復(fù)訓(xùn)練方案。主要采用抗痙攣手法,抑制異常運(yùn)動和促進(jìn)分離運(yùn)動訓(xùn)練［2］。體位擺放、被動牽拉以及關(guān)節(jié)活動度練習(xí)等減輕疼痛,2次/d,共治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用國際通用的MMT和MAS分別評定兩組治療前后患側(cè)上肢肌力及肌張力的分級情況［3］。MMT分級判定標(biāo)準(zhǔn)：通過測量肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)屈伸力量,分級由0級(零,無可測知的肌肉收縮)到5級(正常,能在抗重力和全部阻力狀態(tài)下,做全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動)。MAS分級判定標(biāo)準(zhǔn)：0級：無肌張力的增加；1級：肌張力輕微增加,受累部分被動屈伸時,在持續(xù)被動運(yùn)動(ROM)之末時出現(xiàn)突然卡住然后呈現(xiàn)最小的阻力或釋放；1+級：肌張力輕度增加,被動屈伸時,在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,然后均呈現(xiàn)最小的阻力；2級：肌張力較明顯的增加,被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)肌張力均較明顯的增加,但仍可較容易活動；3級：肌張力嚴(yán)重增高,被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力,活動比較困難；4級：僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài),不能活動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MMT、MAS分級情況比較 治療前,兩組MMT、MAS分級情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組MMT分級情況均優(yōu)于治療前,且中藥組MMT分級情況優(yōu)于貝力斯組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組MAS分級情況均優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后MAS分級情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MMT、MAS分級情況比較(±s,級)

表2 兩組患者治療前后MMT、MAS分級情況比較(±s,級)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) MMT分級 MAS分級治療前 治療后 治療前 治療后貝力斯組 12 1.64±0.33 2.55±0.56ab3.55±0.38 1.45±0.25a中藥組 12 1.55±0.48 3.36±0.36a3.82±0.40 1.45±0.45a

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 服藥期間,中藥組未見不良反應(yīng)發(fā)生,不良反應(yīng)發(fā)生率為0(0/12)；貝力斯組有2例患者出現(xiàn)體重減輕(與飲食限制有關(guān)),其余患者治療后均未見明顯不適癥狀,不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%(2/12)；中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于貝力斯組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

有研究認(rèn)為腦卒中患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上,合用中藥治療可促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)［4］。腦卒中在中醫(yī)學(xué)辨證屬“中經(jīng)絡(luò)”,由于患者平素氣血虧虛,心肝腎三臟陰陽失調(diào),加之憂思惱怒,或飲酒飽食,或勞欲過度,以及外邪侵襲等誘因,以致氣血運(yùn)行受阻,肌膚筋脈失于濡養(yǎng)；或陰虧于下,肝陽化風(fēng),血隨氣逆,挾痰挾火,橫竄經(jīng)隧,蒙閉清竅,而形成上實(shí)下虛,陰陽互不維系的危急癥候［5］,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療上多采用滋陰潛陽、熄風(fēng)通絡(luò)等方法。本研究中采用赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花、熟黃芪等,根據(jù)患者癥狀隨證加減。由于氣血虧虛是本病的病理基礎(chǔ),故用熟黃芪大補(bǔ)元?dú)?輔以桃仁、紅花、川芎、地龍等活血化瘀通絡(luò),解除腦血管痙攣,可以補(bǔ)氣而不留邪,活血而不傷正。本研究中分別采用貝力斯和中藥配合康復(fù)治療緩解腦卒中后上肢痙攣,結(jié)果顯示：治療前,兩組MMT、MAS分級情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組MMT分級情況均優(yōu)于治療前,且中藥組MMT分級情況優(yōu)于貝力斯組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組MAS分級情況均優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后MAS分級情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。貝力斯和中藥配合康復(fù)治療均可以緩解腦卒中后上肢痙攣,但中藥配合康復(fù)治療還可明顯提高上肢肌力,促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù),其療效優(yōu)于貝力斯組。貝力斯是中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌松弛劑,通過作用于脊髓反射和運(yùn)動神經(jīng)元,從而抑制脊髓反射和肌梭的敏感性,阻斷肌強(qiáng)直［6］。對于腦卒中后偏癱肢體肌張力過度增高的患者,予以中藥配合康復(fù)治療能夠適當(dāng)?shù)亟档图埩?可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者上肢運(yùn)動功能,有利于提高患者生活日常生活能力。

中藥能夠恢復(fù)偏癱患者肌力,其確切機(jī)制仍然不清楚。由于腦卒中上運(yùn)動神經(jīng)元(UMN)損傷后痙攣的產(chǎn)生是一個復(fù)雜的“系統(tǒng)工程”,它涉及到大腦、脊髓、γ神經(jīng)元γ-氨基丁酸(GABA)-B受體、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉連接點(diǎn)、肌肉等不同的解剖部位,有著十分復(fù)雜的機(jī)制。腦卒中后患者出現(xiàn)一系列UMN綜合征的表現(xiàn)。UMN綜合征是指UMN受到損害后出現(xiàn)的一組綜合征,包括陽性和陰性體征。陰性體征如疲勞、運(yùn)動控制障礙、肌無力、靈活性喪失、病理反射；陽性體征如手足徐動、肌陣攣、肌張力失常、原始反射、肌強(qiáng)直、痙攣狀態(tài)、反射亢進(jìn)。痙攣是UMN綜合征的一個組成部分［7］。O’Dwyer等［8］認(rèn)為,腦損害后的功能缺損主要是UMN綜合征中的陰性體征,而不是痙攣所致。對于卒中后上肢痙攣患者,有學(xué)者應(yīng)用功能磁共振成像觀察了注射肉毒毒素后皮層激活形式的改變,結(jié)果顯示上肢痙攣得到緩解,運(yùn)動時對側(cè)運(yùn)動皮層、雙側(cè)前運(yùn)動皮層均有連續(xù)性激活,研究者因此提出,經(jīng)典的運(yùn)動皮層外結(jié)構(gòu)可能與上肢痙攣的緩解相關(guān),故認(rèn)為中藥可能通過此途經(jīng)緩解上肢痙攣,恢復(fù)偏癱患者肌力。臨床上也有學(xué)者對患者實(shí)施神經(jīng)根分束切斷術(shù),術(shù)后患者手部痙攣顯著改善,可用手打字,甚至完成簡單的抓握功能。手術(shù)側(cè)肩肘活動范圍增大20～30°［9］。關(guān)于中藥在腦卒中治療中的運(yùn)用仍在研究,由于本研究的樣本量小,還有待于進(jìn)行雙盲大樣本臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

總之,腦卒中后肢體肌張力增高,運(yùn)動功能受損,其確切機(jī)制仍不太清楚,由于復(fù)雜的抗痙攣理論的形成,臨床上開始廣泛使用各種各樣的抗痙攣方法,本研究中,中藥和貝力斯配合康復(fù)治療均可以緩解腦卒中后上肢痙攣,但中藥配合康復(fù)治療還可明顯提高上肢肌力,促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)。