黃軍偉 陳欽壽 潘思波

肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓癥的主要原因之一,脾功能亢進(jìn)和食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥常見的并發(fā)癥［1］。對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療分為分流術(shù)和斷流術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥在臨床上得到廣泛應(yīng)用,手術(shù)技術(shù)逐漸成 熟［2］。本文通過比較脾切除加斷流術(shù)、腹腔鏡脾切除加胃冠狀靜脈結(jié)扎和腹腔鏡脾動(dòng)脈加胃冠狀靜脈結(jié)扎3種手術(shù)的區(qū)別,對(duì)腹腔鏡下脾動(dòng)脈及胃冠狀靜脈結(jié)扎在肝硬化門靜脈高壓癥中的應(yīng)用進(jìn)行初步研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2018年7月本院收治的肝硬化門靜脈高壓癥患者24例,隨機(jī)分為A組(10例)、B組 (8例)和C組(6例)。A組患者年齡49～75歲,平均年齡(62.7±8.7)歲；B組患者年齡48～76歲,平均年齡(61.3±6.4)歲； C組患者年齡50～74歲,平均年齡(63.1±7.5)歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均經(jīng)CT、胃鏡、肝功能等檢查確診為肝硬化門靜脈高壓癥,均有不同程度的脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水、血小板降低、消化道出血等癥狀。

1.2 手術(shù)方法 A組進(jìn)行脾切除+斷流術(shù)治療,仰臥位,全身麻醉(全麻),建立氣腹,置入5 mm套管,超聲刀分離脾周粘連,脾動(dòng)脈起始處分離主干,將脾膈韌帶、脾胃韌帶等離斷,直到脾臟切除,止血,放置引流管。B組進(jìn)行腹腔鏡脾切除+胃冠狀靜脈結(jié)扎治療,腹腔鏡脾切除同A組,然后經(jīng)操作孔吸干凈腹水,大號(hào)Hem-o-lok夾閉胃冠狀靜脈。C組進(jìn)行腹腔鏡脾動(dòng)脈+胃冠狀靜脈結(jié)扎治療,頭高足低改良截石位,全麻,建立氣腹,胃冠狀靜脈結(jié)扎同B組,打開的胃胰皺襞左側(cè)、第11P組淋巴結(jié)的區(qū)域范圍內(nèi)、脾動(dòng)脈跳動(dòng)明顯處,解剖游離出脾動(dòng)脈約 1.0 cm,用分離鉗鉗夾觀察脾臟血運(yùn),無缺血改變后用大號(hào) Hem-o-lok夾閉脾動(dòng)脈。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者手術(shù)前后肝功能(包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和白蛋白)改變情況、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 手術(shù)前,三組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白水平水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組手術(shù)后的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(116.8±17.6)U/L高于手術(shù)前的(87.7±16.6)U/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組手術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于B組和C組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組和C組手術(shù)前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平組間、組內(nèi)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組手術(shù)后總膽紅素水平高于手術(shù)前,A組和B組手術(shù)后白蛋白水平均低于手術(shù)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組和C組手術(shù)前后總膽紅素水平組內(nèi)比較,三組手術(shù)后總膽紅素水平組間比較,C組手術(shù)前后白蛋白水平組內(nèi)比較,三組手術(shù)后白蛋白水平組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 B組患者的手術(shù)時(shí)間長于A組和C組,A組患者的手術(shù)時(shí)間長于C組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組和B組患者的術(shù)中出血量均多于C組,A組患者的術(shù)中出血量多于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

表1 三組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組手術(shù)前比較,aP＜0.05,bP＞0.05；與A組手術(shù)后比較,cP＜0.05,dP＞0.05；與B組手術(shù)后比較,eP＞0.05

組別 例數(shù) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 總膽紅素(μmol/L) 白蛋白(g/L)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后A組 10 87.7±16.6 116.8±17.6a20.8±4.7 27.5±7.6a35.1±4.5 30.2±4.2a B組 8 88.9±15.8 90.1±15.4bc20.3±6.8 24.2±5.4bd34.6±3.1 31.5±2.4ad C組 6 89.6±17.7 86.4±18.5bce20.7±6.1 22.7±8.5bde35.2±4.6 33.5±3.5bde

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml)A組 10 248.5±67.8 356.1±11.4 B組 8 305.3±78.7a 305.3±78.7a C組 6 53.6±8.9ab 53.6±8.9ab

3 討論

門靜脈高壓癥的發(fā)病原因很多,主要是門靜脈畸形或是發(fā)生血栓導(dǎo)致血流受阻,導(dǎo)致門靜脈血壓增高,進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔血黑便、消化道出血、脾腫大、腹水等癥狀,嚴(yán)重時(shí)消化道大出血發(fā)病急、病情重、出血量大,如不及時(shí)治療會(huì)危及患者生命安全［3］。其中肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓癥的主要原因之一。

肝硬化門靜脈高壓癥被認(rèn)為是最難治療的疾病之一,脾功能亢進(jìn)和食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥常見的并發(fā)癥［4］。對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療分為分流術(shù)和斷流術(shù),分流術(shù)可以降低門靜脈壓力,但是手術(shù)操作復(fù)雜,對(duì)患者的創(chuàng)傷大,門體分流可增加肝性腦病的發(fā)生率,而且肝臟的血液供應(yīng)明顯減少,肝功能會(huì)進(jìn)一步惡化。所以分流術(shù)使用頻率不高。斷流術(shù)具有操作簡便,對(duì)患者的創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)［5］,與分流術(shù)相比更適合肝硬化門靜脈高壓癥患者,主要有選擇性斷流、賁門周圍血管離斷等。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥在臨床上得到廣泛應(yīng)用,手術(shù)技術(shù)逐漸成熟。

本文結(jié)果可知,A組的脾功能亢進(jìn)改善最明顯,但手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后肝功能損害最大,因?yàn)樵摲椒ㄎ茨芴幚硎彻芟露挝傅准蛹梆つは聦忧鷱堨o脈,術(shù)后再出血率高；B組 的脾功能改善較好,手術(shù)切口短,胃腸功能恢復(fù)快,但手術(shù)時(shí)間長,部分出血量較大,對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥引發(fā)的脾腫大,該手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,并且有1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),術(shù)中出血量較多,術(shù)后并發(fā)胰漏；C組雖然脾功能亢進(jìn)改善一般,但是該手術(shù)操作簡單,手術(shù)時(shí)間最短,出血量最少,術(shù)后肝功能損害最輕,尤其適合肝功能較差、合并小肝癌的患者,同時(shí)可行肝癌消融或切除治療,術(shù)后恢復(fù)快、安全性高。

綜上所述,腹腔鏡下脾動(dòng)脈及胃冠狀靜脈結(jié)扎對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥的治療,肝功能損傷小,手術(shù)操作簡便,出血少,值得在臨床推廣使用。