林凱鴻 唐少頃 陳偉敏 陳寶珊

單純急性闌尾炎是臨床外科系統(tǒng)中常見的急腹癥之一。臨床上對(duì)闌尾炎的治療主要以手術(shù)切除為主,其術(shù)式包括傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)以及腹腔鏡下闌尾切除術(shù)［1］。術(shù)后快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery)也稱為加速康復(fù)外科(FTS),是基于現(xiàn)有的最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù),在患者的圍手術(shù)期使用一系列優(yōu)化的診療措施,從而減少患者生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng),以求達(dá)到患者術(shù)后快速康復(fù)的目的,使患者盡快恢復(fù)到正常的生活及工作。地塞米松是一種具有強(qiáng)大的抗炎作用的糖皮質(zhì)激素,在一定程度上能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷的組織反應(yīng)［2］。本研究通過觀察不同劑量地塞米松對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的影響,評(píng)估不同劑量地塞米松在腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后快速康復(fù)中應(yīng)用的安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2017年7月～2018年12月收治的92例單純急性闌尾炎患者,隨機(jī)分為對(duì)照組(32例)和觀察組(60例)。觀察組根據(jù)地塞米松劑量不同分為低劑量組和高劑量組,各30例。對(duì)照組男18例、女14例,年齡18～ 55歲；低劑量組男16例、女14例,年齡19～50歲；高劑量組男16例、女14例,年齡20～58歲。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。研究期間無受試者退出本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60歲；②臨床診斷為單純急性闌尾炎；③受試者具有良好溝通能力；③簽署《知情同意書》。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①卡氏評(píng)分(KPS)≤60分者；②合并嚴(yán)重臟器疾病者；③患有精神類疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取ERAS治療方案 ①術(shù)前處理：術(shù)前進(jìn)行快速康復(fù)的指導(dǎo),包括健康宣教、指導(dǎo)患者進(jìn)行心肺功能鍛煉；術(shù)前進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備；術(shù)前2 h經(jīng)外周靜脈給予10% 葡萄糖注射液500 ml。②術(shù)中處理：于手術(shù)室內(nèi)注意患者保溫,溫水沖洗腹腔；術(shù)中控制補(bǔ)液量；術(shù)中視情況留置腹腔引流管；不留置胃管；留置尿管。③術(shù)后處理：術(shù)后給予有效止痛；控制補(bǔ)液量(常規(guī)外周靜脈補(bǔ)液1500～ 2000 ml)；若患者術(shù)后沒有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,可以在術(shù)后24 h恢復(fù)正常飲食；術(shù)后第1天可拔除尿管及腹腔引流管；手術(shù)當(dāng)日患者麻醉蘇醒后可在床上適當(dāng)活動(dòng)四肢,尤其是下肢,術(shù)后第1天患者在陪護(hù)人員指導(dǎo)下逐漸下床活動(dòng)。

1.3.2 觀察組 低劑量組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射地塞米松5 mg。高劑量組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射地塞米松10 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組患者的術(shù)前、術(shù)后24 h VAS評(píng)分、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣/排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者VAS評(píng)分比較 三組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后24 h,三組患者VAS評(píng)分均較本組術(shù)前降低,且低劑量組和高劑量組降低幅度更大,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低劑量組和高劑量組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣/排便時(shí)間比較 低 劑量組和高劑量組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣/排便時(shí)間分別為(35.64±5.57)、(31.01±5.49)h和(32.64±5.51)、(30.69±6.59)h,明顯短于對(duì)照組的(40.02±5.59)、(35.25±3.59)h,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高劑量組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于低劑量組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而高劑量組術(shù)后肛門排氣/排便時(shí)間短于低劑量組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 低劑量組和高劑量組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.67%、10.00%,均低于對(duì)照組的25.00%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 三組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 低劑量組和高劑量組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高劑量組患者的住院時(shí)間長(zhǎng)于低劑量組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表1 三組患者VAS評(píng)分比較(±s,分)

表1 三組患者VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；與高劑量組比較,bP＞0.05；與本組術(shù)前比較,cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 對(duì)照組 32 8.21±0.30 5.15±0.34c高劑量組 30 8.12±0.15 3.08±0.25ac低劑量組 30 8.15±0.42 3.10±0.32abc

表2 三組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣/排便時(shí)間比較(±s,h)

表2 三組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣/排便時(shí)間比較(±s,h)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；與高劑量組比較,bP＜0.05,cP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間 術(shù)后肛門排氣/排便時(shí)間對(duì)照組 32 40.02±5.59 35.25±3.59高劑量組 30 32.64±5.51a 30.69±6.59a低劑量組 30 35.64±5.57ab 31.01±5.49ac

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%),%］

表4 三組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用(±s)

表4 三組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)對(duì)照組 32 5.81±1.24 3578.25±453.59高劑量組 30 4.87±1.08a3487.69±506.59低劑量組 30 4.64±2.57a3571.01±551.49

3 討論

單純急性闌尾炎是外科系統(tǒng)中較為常見的急腹癥之一,典型的臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、Mc Burney點(diǎn)壓痛及反跳痛,目前臨床以手術(shù)切除闌尾為主要治療方法。研究表明術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備和術(shù)后的相關(guān)治療措施對(duì)手術(shù)患者均有不同程度的應(yīng)激反應(yīng),而這種應(yīng)激反應(yīng)會(huì)明顯延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［2］。臨床治療中,如何能減少手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),以促進(jìn)手術(shù)患者的早日康復(fù),一直是外科臨床實(shí)踐的重點(diǎn)。

ERAS理念的核心是以患者為中心,而不再是傳統(tǒng)的防病、治?。?］,近年來其核心是基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),以最為優(yōu)化的診療措施,減少患者術(shù)后創(chuàng)傷及應(yīng)激損害。這不僅要求外科手術(shù)微創(chuàng)化,且更要重視圍手術(shù)期的預(yù)防治療手段對(duì)手術(shù)患者康復(fù)的影響［4］。國(guó)際認(rèn)可的ERAS臨床意義是可以提高醫(yī)療效率30%、縮短30%的住院時(shí)間［5-8］。

地塞米松是一種具有強(qiáng)大抗炎作用的糖皮質(zhì)激素,能抑制炎癥早期的變化,降低毛細(xì)血管的通透性,抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)和吞噬反應(yīng)、減少炎癥介質(zhì)和降解酶的釋放,從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷的組織反應(yīng)。雖然糖皮質(zhì)激素有一定的不良反應(yīng),但短期低劑量使用很少有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生［9］。關(guān)于在圍手術(shù)期應(yīng)用地塞米松對(duì)手術(shù)患者的術(shù)后快速康復(fù)的有效性及安全性,結(jié)論仍存爭(zhēng)議［10］。

本研究結(jié)果顯示,在術(shù)前應(yīng)用地塞米松較對(duì)照組可以明顯減輕術(shù)后疼痛程度、縮短患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門排氣/排便時(shí)間,可能與地塞米松的強(qiáng)大抗炎、降低應(yīng)激反應(yīng)的藥理作用有關(guān)。而使用高劑量地塞米松或低劑量地塞米松在術(shù)后疼痛程度、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后肛門排氣/排便時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),這可能與地塞米松的使用劑量有關(guān),5 mg及10 mg的地塞米松可能對(duì)人體的差異性作用并不明顯。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但術(shù)前使用地塞米松后有減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢(shì)。在住院時(shí)間上,術(shù)前應(yīng)用地塞米松可縮短患者的住院時(shí)間,而在住院費(fèi)用上,三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,術(shù)前使用地塞米松對(duì)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患者的術(shù)后快速康復(fù)有一定的幫助,能減輕患者術(shù)后疼痛程度,縮短患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣/排便時(shí)間、住院時(shí)間,從而縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間,使患者能盡快恢復(fù)正常的生活及工作。對(duì)于高劑量的地塞米松是否能有更好的臨床效果仍需進(jìn)一步更深入的臨床研究。