梁淑冰 張金鳳 劉銀英

廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院新生兒科，廣東佛山 528300

新生兒撫觸是通過專業(yè)技術(shù)撫觸者的雙手對(duì)新生兒的皮膚進(jìn)行有次序的、有手法技巧的科學(xué)撫摸，讓大量溫和的良好刺激通過皮膚傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以產(chǎn)生積極的生理效應(yīng)[1]。每天給患兒進(jìn)行科學(xué)性系統(tǒng)性的撫觸，可以有效促進(jìn)患兒的情感和生理發(fā)育，改善睡眠質(zhì)量，增加安全感，提高機(jī)體免疫力[2]。在音樂治療過程中，可通過特殊信息進(jìn)入大腦，提高皮層神經(jīng)的興奮性，以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)能力[3]。英國隨筆家兼詩人兼醫(yī)生約翰·阿姆斯特朗曾說：音樂具有提高興致，減輕悲痛，驅(qū)除疾病，減輕疼痛的作用，另外對(duì)心情焦躁、煩悶還具有鎮(zhèn)靜作用[4]。因此音樂療法也是一種可以治療的自然療法。我院為了阻斷足月中重度窒息患兒發(fā)生腦癱后遺癥，降低致殘率，提高生存質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。于2016年4月起利用新生兒撫觸和音樂療法治療足月中重度窒息患兒，幫助其神經(jīng)功能恢復(fù)取很好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組足月中、重度窒息患兒的20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定分析比較（±s，分）

表1 兩組足月中、重度窒息患兒的20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定分析比較（±s，分）

注：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.001，***P ＜0.0001

評(píng)定項(xiàng)目 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組出生后4d內(nèi) 出院前4d內(nèi) 出生后4d內(nèi) 出院前4d內(nèi)行為能力 對(duì)光習(xí)慣形成 1.800±0.405 1.875±0.335 1.675±0.474 2.000±0.000 *對(duì)聲音習(xí)慣形成 1.525±0.506 1.650±0.483 1.275±0.452** 2.000±0.000 ***對(duì)格格聲反應(yīng) 1.275±0.506 1.625±0.490 1.075±0.267 * 2.000±0.000 ***對(duì)說話者臉反應(yīng) 1.250±0.439 1.725±0.452 1.500±0.506 * 1.975±0.158 **對(duì)紅球反應(yīng) 1.150±0.427 1.800±0.405 1.475±0.506 ** 1.925±0.267安慰 1.725±0.452 1.850±0.362 1.550±0.504 1.975±0.158被動(dòng)肌張力 圍巾征 1.675±0.474 1.725±0.452 1.575±0.501 1.875±0.335前臂彈回 1.575±0.501 1.650±0.483 1.500±0.506 1.750±0.439腘窩 1.850±0.362 1.650±0.483 1.300±0.464 *** 1.725±0.452下肢彈回 1.675±0.474 1.575±0.501 1.500±0.506 1.700±0.464主動(dòng)肌張力 頭豎立 1.625±0.490 1.625±0.490 1.525±0.506 1.850±0.362 *手握持 1.475±0.506 1.550±0.504 1.375±0.490 1.775±0.423牽拉反應(yīng) 1.275±0.452 1.800±0.405 1.550±0.504 ** 1.875±0.335立位支持 1.625±0.490 1.825±0.385 1.725±0.452 1.825±0.385原始反射 踏步或放置 1.775±0.423 1.850±0.362 1.700±0.464 1.950±0.221擁抱反射 1.625±0.490 1.925±0.267 1.850±0.362 * 1.975±0.158吸吮反射 1.725±0.452 1.925±0.267 1.850±0.362 1.975±0.158一般評(píng)價(jià) 覺醒度 1.900±0.441 2.000±0.000 1.900±0.441 2.000±0.000哭1.950±0.316 2.000±0.000 2.000±0.000 2.000±0.000活動(dòng)度 1.800±0.608 2.000±0.000 1.750±0.670 2.000±0.000

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年9月我院新生兒科收治足月中重度患兒80 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各40 例，對(duì)照組給予中、重度窒息常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理及治療，實(shí)驗(yàn)組給予新生兒撫觸和音樂療法干預(yù)及治療，對(duì)照組中兒21 例，男19 例；平均體重（2.88±0.34）kg；平均胎齡（38.26±1.03）周。實(shí)驗(yàn)組中男23 例，女17 例；平均體重（2.90±0.37）kg；平均胎齡（38.20±1.09）周。在性別、體重、胎齡等一般資料上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體重在2.5kg 以上，胎齡在37周以上；（2）分娩后1min 時(shí)，患兒的 Apgar 評(píng)分在 4 分以下，或分娩5min 后患兒的 Apgar 評(píng)分在7 分以下，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）頭顱B 超提示有新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒腦功能監(jiān)測(cè)異?；純?；（4）無嚴(yán)重先天性心、肺、肝、腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦功能監(jiān)測(cè)正?；純?；（2）顱內(nèi)出血嚴(yán)重患兒（Ⅲ級(jí)以上）；（3）患有先天性代謝疾病或遺傳疾病患兒；（4）嚴(yán)重感染患兒；（5）家長放棄治療患兒。

1.2 方法

對(duì)照組給予足月中、重度窒息患兒常規(guī)基礎(chǔ)治療與護(hù)理，（1）呼吸道管理：清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（2）保溫：暖箱的溫度應(yīng)根據(jù)患兒的體溫調(diào)節(jié)，每4 小時(shí)測(cè)量體溫1 次，保持相對(duì)濕度55%～65%。（3）吸氧：應(yīng)根據(jù)患兒的血氧飽和度選用吸氧方式與調(diào)節(jié)氧濃度。（4）儀器監(jiān)護(hù)的連接：心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓等的連接監(jiān)測(cè)。（5）胃腸道管理：病情危重時(shí)應(yīng)禁食，生命體征平穩(wěn)后可正常喂養(yǎng)，如吸吮力不佳者應(yīng)鼻飼。（6）嚴(yán)密觀察病情：注意患兒生命體征、面色、哭聲、前囪、瞳孔、四肢抽搐、嘔吐物、大小便等情況。（7）預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，接觸患兒前后注意手消毒。（8）家庭支持：家長的最佳配合是醫(yī)生治療和護(hù)理最大的信心，因此耐心細(xì)致解答病情，減輕家長的恐懼心理。實(shí)驗(yàn)組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療、護(hù)理并增加新生兒撫觸和音樂療法。新生兒撫觸的手法順序按劉歆等[6]研究的從腳到頭至下而上的撫觸手法更舒適，不易吵鬧。撫觸的時(shí)間選擇病情穩(wěn)定的情況下在沐浴前后或午睡及晚上睡覺前均可，時(shí)長15～20min。陳璇等[7]研究音樂療法可改變新生兒的精神狀態(tài)，使新生兒松弛，提高新生兒撫觸的臨床效果，促進(jìn)新生兒生長發(fā)育，加強(qiáng)了新生兒的免疫力和應(yīng)激力，并能促進(jìn)消化功能，減少新生兒的哭鬧，改善新生兒的睡眠。音樂類型選擇一些輕音樂、搖籃曲、鋼琴曲或胎教音樂，以旋律優(yōu)美、優(yōu)雅、自然舒展平穩(wěn)、強(qiáng)度變化不大的樂曲為主。音量控制在 50～60dB，同時(shí)盡量控制周圍環(huán)境的噪音[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對(duì)足月中、重度窒息患兒出生后4d 內(nèi)和出院前4d 內(nèi)作新生兒20 項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定和行為神經(jīng)評(píng)定分值比較，新生兒20 項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）標(biāo)準(zhǔn)采用鮑秀蘭等研究的，此方法是檢測(cè)新先兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育完整性的一種行之有效的方法。包括5個(gè)方面的內(nèi)容：即行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射和一般評(píng)估共20 項(xiàng)，滿分為40 分，正常：≥36 分、臨界=35 分、異常＜35 分[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料比較采用（）表示檢驗(yàn)，組間資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組足月中、重度窒息患兒的20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定分析比較

兩組足月中、重度窒息患兒的20 項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定分析比較，見表1。

2.2 兩組足月中、重度窒息患兒的行為神經(jīng)評(píng)定分值比較

實(shí)驗(yàn)組給予新生兒撫觸和音樂療法干預(yù)及治療的足月中、重度窒息患兒出生后4d 內(nèi)和出院前4d 內(nèi)行為神經(jīng)評(píng)定分值，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組足月中、重度窒息患兒的行為神經(jīng)評(píng)定分值比較（±s，分）

表2 兩組足月中、重度窒息患兒的行為神經(jīng)評(píng)定分值比較（±s，分）

組別 n 出生后4d 出院前4d對(duì)照組 40 32.300±2.102 35.675±1.022實(shí)驗(yàn)組 40 31.650±1.888 38.150±1.001 t 8.919 17.887 P ＜ 0.001 ＜ 0.001

3 討論

新生兒窒息是引起新生兒傷殘和死亡的主要原因之一[10]， 也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生，應(yīng)引起高度重視。有醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)指出大腦的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展最快的時(shí)期是從新生兒出生到三歲這個(gè)階段。新生兒撫觸是具有成本低、操作簡(jiǎn)單、容易掌握和應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)的一項(xiàng)有益措施[11]。是最簡(jiǎn)單最有利的大腦神經(jīng)干預(yù)刺激方法，也能使新生兒體內(nèi)的激素增加如腎上腺皮質(zhì)激素、血清素等此外，撫觸還可以使人體的甲狀腺水平增高[12]，自然殺傷細(xì)胞的活性增強(qiáng)，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[13]。按摩全身能夠加快血液循環(huán)的速度，使人體的新陳代謝加快， 這些刺激可以刺激腦神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，外界的刺激越多越強(qiáng)烈，其大腦神經(jīng)發(fā)育的速度就越快[14]。撫觸對(duì)新生兒呼吸循環(huán)功能均有不同程度的促進(jìn)作用，可以增加其安靜睡眠時(shí)間，有利于新生兒體重增加[15]。增強(qiáng)嬰兒的應(yīng)激力，使其安靜，更易入睡，睡眠平穩(wěn)且時(shí)間延長[16]。齊雪陽[17]研究結(jié)果表明，撫觸組的新生兒明顯比對(duì)照組的新生兒頭頸抬立早。

新生兒具有豐富的感覺意識(shí)和記憶功能：聽覺在新生兒出生1h 內(nèi)已具備，有聲音發(fā)出就會(huì)向聲音的方向轉(zhuǎn)動(dòng)身體。崔恒武等[18]發(fā)現(xiàn)在音樂刺激時(shí)，雙側(cè)聽皮層區(qū)明顯激活且范圍擴(kuò)大。音樂療法張夢(mèng)筆等[19]在很多疾病中都能發(fā)揮其作用，比起藥物治療更加安全。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響研究者進(jìn)而假定這些生物學(xué)改變通過腦源性營養(yǎng)因子可以促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育以及腦部神經(jīng)的修復(fù)和再生[20]。Angeluc-ci 等[21]發(fā)現(xiàn)在音樂狀態(tài)下，該因子及受體數(shù)量呈增加趨勢(shì)。在音樂刺激下，新生兒體重增加加快，攝入增加，血氧飽和度增加[22]。有研究[23]結(jié)果顯示，音樂療法能降低新生兒疼痛時(shí)心率、呼吸、血氧飽和度恢復(fù)正常所需的時(shí)間。Lubetzky 等[24]發(fā)現(xiàn)音樂能降低新生兒靜息能量消耗，說明音樂能通過促進(jìn)能量攝入同時(shí)較少消耗來增加體重。熟悉的音樂有助于新生兒產(chǎn)生安全感，減少對(duì)陌生環(huán)境的反感，有助于促進(jìn)新生兒生長發(fā)育，加強(qiáng)了新生兒的免疫力和應(yīng)激力[25]。

從上述可以得出新生兒撫觸和音樂療法的護(hù)理干預(yù)能使新生兒行為能力特別是聽覺方面有顯著效果。能促進(jìn)患兒交感神經(jīng)興奮性，有利于患兒康復(fù)和新生兒神經(jīng)行為適應(yīng)能力[26-27]。是干預(yù)中、重度窒息患兒神經(jīng)恢復(fù)的有效方法。