□ 于 航 楊燭川 龍顯忠/文

本文主要通過對危險(xiǎn)源和隱患的概念入手，厘清行業(yè)一直以來對危險(xiǎn)源和隱患概念存在混淆的問題；在理論和實(shí)際兩個(gè)層面上討論了風(fēng)險(xiǎn)管控體系和隱患排查體系的辯證關(guān)系，并指出了隱患排查治理在民航安全中的重大意義；通過對風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理機(jī)制構(gòu)建情況的比較，獲取了隱患排查治理工作有待提高的方向，并且通過對目前風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理運(yùn)行存在問題的探討，為風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理的有機(jī)結(jié)合提供了思路。

隨著航空運(yùn)輸總量的持續(xù)高速增長和國家、社會公眾對航空安全期望的提高，如何引導(dǎo)民航企事業(yè)單位規(guī)范運(yùn)行、優(yōu)化和完善安全運(yùn)行管理的機(jī)制、提高管理效能、保持持續(xù)安全，成為了民航業(yè)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

民航業(yè)素來重視安全，將民航安全視為民航賴以生存和發(fā)展的生命線。根據(jù)國際民航組織（I C A O）的要求——國家應(yīng)要求航空運(yùn)營人實(shí)施被局方接受的安全管理體系，民航局于2008年4月下發(fā)了《關(guān)于航空運(yùn)營人安全管理體系的要求》（A C-121/135-F S-2008-26）咨詢通告，要求各航空運(yùn)營人在2010年12月31日前建立和實(shí)施S MS（安全管理體系），要求民航企事業(yè)單位運(yùn)用系統(tǒng)的方法管理安全，在滿足規(guī)章的基礎(chǔ)上，不斷提高運(yùn)行水平。自建設(shè)以來，S MS已經(jīng)在民航企事業(yè)單位的安全管理中發(fā)揮了巨大的作用。

國家歷來重視安全生產(chǎn)，對各行各業(yè)的安全生產(chǎn)也提出了要求。2007年，國務(wù)院安委會辦公室和國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局發(fā)布了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》，要求生產(chǎn)經(jīng)營單位開展事故隱患排查治理體系建設(shè)工作。2014年12月1日，新《安全生產(chǎn)法》正式開始實(shí)施，其第三十八條更是明確規(guī)定了“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度”。為進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，2016年國務(wù)院安委會下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施遏制重特大事故工作指南構(gòu)建雙重預(yù)防機(jī)制的意見》，要求建立風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患整改雙重預(yù)防機(jī)制，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的分級防控。2017年，民航局下發(fā)了《民航安全隱患排查治理工作指南》，貫徹落實(shí)習(xí)總書記關(guān)于“首先要堅(jiān)持民航安全底線，對安全隱患零容忍”的重要指示精神，對行業(yè)的安全隱患排查治理工作提出了具體的要求。

風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患治理推動了安全生產(chǎn)關(guān)口前移，提高了航空安全的品質(zhì)和水平，但在具體工作過程中，也存在一定的難點(diǎn)和困難，如危險(xiǎn)源、隱患等術(shù)語概念混淆，隱患治理效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺失，隱患分類不合理，風(fēng)險(xiǎn)管理與隱患排查治理工作的關(guān)系不清晰，局方監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題。本研究將從厘清基本概念入手，通過對風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理辯證關(guān)系的研究，指出風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理的有機(jī)結(jié)合點(diǎn)，為提高民航安全管理效能提供建議。

基本概念

安全管理工作離不開危險(xiǎn)源、隱患和風(fēng)險(xiǎn)這幾個(gè)基本術(shù)語。弄清楚這幾個(gè)術(shù)語的異同及它們之間的相互關(guān)系，對充分利用資源、最大限度地減少重復(fù)性工作、提高安全管理工作的效率和效能具有重大意義。

（一）危險(xiǎn)源

危險(xiǎn)源是指可能導(dǎo)致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態(tài)或行為，或其組合。

根據(jù)能量釋放理論，危險(xiǎn)源一般可分為兩類，一類是能量或有害物質(zhì)所構(gòu)成的第一類危險(xiǎn)源，如快速行駛的車輛具有的動能、高處重物具有的勢能，以及聲、光、電能等，它是危險(xiǎn)源定義中的根源；另一類是包括人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)以及監(jiān)管缺陷等在內(nèi)的第二類危險(xiǎn)源，也即危險(xiǎn)源定義中的狀態(tài)或行為。

所以，根據(jù)兩類危險(xiǎn)源的理論，那么危險(xiǎn)源庫可以進(jìn)一步細(xì)分為“第一類”危險(xiǎn)源庫和“第二類”危險(xiǎn)源庫。

（二）隱患

隱患是我國特有的術(shù)語（正式稱為“事故隱患”，全稱為“生產(chǎn)安全事故隱患”），是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。根據(jù)《民航安全隱患排查治理工作指南》，民航安全隱患的定義沿用上一定義，其含義與事故隱患或生產(chǎn)安全事故隱患一致。

（三）危險(xiǎn)源與隱患的關(guān)系

從危險(xiǎn)源與隱患的基本概念上看，隱患恰好屬于第二類危險(xiǎn)源?？梢哉f危險(xiǎn)源的范疇要大于隱患的范疇，即危險(xiǎn)源包含隱患。所以，隱患庫即為“第二類”危險(xiǎn)源庫。

從事故發(fā)生的機(jī)理上看，一起事故的發(fā)生是兩類危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果。一方面，第一類危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的前提，沒有第一類危險(xiǎn)源就談不上能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，也就無所謂事故；另一方面，如果沒有第二類危險(xiǎn)源（即隱患）破壞第一類危險(xiǎn)源的控制，也不會發(fā)生能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。第二類危險(xiǎn)源（即隱患）的出現(xiàn)是第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件。

從縱深防御理念上看，為了保證安全，人們根據(jù)縱深防御理念對危險(xiǎn)源設(shè)置各種防護(hù)層，層層防護(hù)使人們面對的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)可接受。但是任何技術(shù)措施都會老化，任何制度都會僵化，每個(gè)人都有難以克服的惰性，這些都屬于隱患，它們會使安全防護(hù)措施的功能劣化，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)增大；進(jìn)一步，如果防護(hù)措施效力下降了，則必然有隱患。因此，隱患是指造成控制危險(xiǎn)源安全措施（條件）缺失、低效、失效的違法違規(guī)現(xiàn)象或行為。根據(jù)縱深防御理念，隱患可分為技術(shù)類隱患、管理類隱患和行為類隱患。

從表現(xiàn)形式上看，通過系統(tǒng)工作分析等方法識別出的危險(xiǎn)源是一種“隱性”的危險(xiǎn)源，如采用螺栓固定的部件，可能會出現(xiàn)螺帽的松動、脫落。這種危險(xiǎn)源是系統(tǒng)固有的，可能會引發(fā)事故的，但是可以通過一系列行之有效的控制措施將事故發(fā)生的可能性降低到可接受的范圍之內(nèi)。而隱患則是一種“顯性”的危險(xiǎn)源，即“隱性”危險(xiǎn)源已經(jīng)表現(xiàn)出了后果，如螺帽已經(jīng)松動、脫落。這是危險(xiǎn)源沒有得到有效控制的結(jié)果，是客觀存在的，通過檢查等手段可以發(fā)現(xiàn)的。

風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理的辯證關(guān)系

（一）理論聯(lián)系

安全風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)系統(tǒng)化的管理工具，也是民航實(shí)施的S MS的核心內(nèi)容。它遵循“P-D-C-A”循環(huán)，即危險(xiǎn)源識別——風(fēng)險(xiǎn)分析——控制措施制定——控制措施實(shí)施——控制措施跟蹤與效果評估。簡單而言，安全風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)現(xiàn)了對危險(xiǎn)源的識別與控制，從定義上看，安全風(fēng)險(xiǎn)管理既管了危險(xiǎn)源（第一類和第二類），也管了隱患（第二類危險(xiǎn)源）。所以，安全風(fēng)險(xiǎn)管理和隱患排查治理是相互呼應(yīng)，一脈相承的。圖1展示了安全風(fēng)險(xiǎn)管理的具體實(shí)施過程：

第一步：從危險(xiǎn)源識別開始，并將識別出的危險(xiǎn)源放入危險(xiǎn)源庫中。

第二步：對識別出的危險(xiǎn)源進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，并將分析結(jié)果按照可接受、緩解后可接受、不可接受等三個(gè)等級來劃分。對于可接受的等級，暫時(shí)不采取措施，保持持續(xù)監(jiān)控，對于緩解后可接受和不可接受的等級，則需要制定控制措施，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管控。

第三步：制定控制措施。

第四步：實(shí)施控制措施。

第五步：判斷控制措施的有效性。該過程也是個(gè)隱患排查的過程，因?yàn)榭刂拼胧┑氖Ь褪请[患，無論是技術(shù)、管理或行為層面上的控制失效。如果有效性不達(dá)標(biāo)（該標(biāo)準(zhǔn)的建立需要與安全績效掛鉤），即發(fā)現(xiàn)隱患，那么需要將該隱患放入危險(xiǎn)源庫中，并且對該隱患進(jìn)行第一步到第五步的風(fēng)險(xiǎn)管理步驟，直至再也沒有新的隱患出現(xiàn)。如果有效性達(dá)標(biāo)了，那么直接進(jìn)入第六步。

第六步：對系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。民航現(xiàn)在推動實(shí)施的安全績效管理是持續(xù)監(jiān)控的有效手段之一。

（二）實(shí)際聯(lián)系

目前，各民航企事業(yè)單位已經(jīng)普遍建立了安全管理體系，并且實(shí)施了頗為有效的安全風(fēng)險(xiǎn)管理過程，那么是不是意味著不需要再開展隱患排查治理工作了呢？如果不需要，那么為什么國家和行業(yè)層面均要求各民航企事業(yè)單位建立風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理呢？

縱觀民航的事故歷史，少部分事故致因與缺乏必要的防控屏障（控制措施）相關(guān)，這屬于“想不到”的事故，而絕大多數(shù)事故致因則與防控屏障存在缺陷和漏洞相關(guān)，這屬于“沒管住”的事故。也就是由于防控屏障上存在缺陷、漏洞，導(dǎo)致其形同虛設(shè)，失去了應(yīng)有的屏蔽作用，從而造成事故的發(fā)生。因此，要有效防控事故的發(fā)生，全面辨識危險(xiǎn)源并設(shè)置相應(yīng)的屏障固然重要，但更為重要的是，使所設(shè)置防控屏障發(fā)揮作用，為此必須辨識并堵塞防控屏障上的漏洞，從而解決所謂“沒管住”的問題，這正是隱患排查治理的主攻對象。

從安全風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施情況上看，還普遍存在著缺乏對控制措施有效性的跟蹤和評估，這很可能會出現(xiàn)“沒管住”的問題。《關(guān)于實(shí)施遏制重特大事故工作指南構(gòu)建雙重預(yù)防機(jī)制的意見》中要求全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識，科學(xué)評定安全風(fēng)險(xiǎn)等級，有效管控安全風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)公告警示。該意見中提出的建立完善隱患排查治理體系，主要是針對風(fēng)險(xiǎn)管控措施失效或弱化形成隱患，釀成事故。所以，安全隱患排查治理工作對于增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的效能來說尤為重要。

正如國務(wù)院安委會在《標(biāo)本兼治遏制重特大事故工作指南》中提出的那樣“把安全風(fēng)險(xiǎn)管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面”，使雙重防護(hù)機(jī)制起到了在根源和狀態(tài)或行為上雙重控制的作用。

存在的問題與建議措施

前面我們介紹了危險(xiǎn)源、隱患的基本概念，討論了它們之間的聯(lián)系與區(qū)別，討論了安全風(fēng)險(xiǎn)管理與隱患排查治理的聯(lián)系，以及隱患排查治理工作實(shí)施的重要意義。根據(jù)上述結(jié)論，理想情況下，只要真正實(shí)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的閉環(huán)管理（充分發(fā)揮隱患排查治理的作用，彌補(bǔ)控制措施的缺陷或漏洞），就能完全將隱患排查治理體系整合到安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系當(dāng)中，減少重復(fù)性工作，提高安全管理效能。但是，通過研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)情況比較復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理的有機(jī)結(jié)合還存在一定的問題和困惑，只有把這些問題和困惑解決清楚，才能夠真正實(shí)現(xiàn)有效應(yīng)用。現(xiàn)就風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患治理實(shí)施中存在的問題及建議進(jìn)行探討。

問題一：隱患分級細(xì)化不足，不利于治理?，F(xiàn)行的安全隱患分為一般隱患與重大隱患。一般隱患發(fā)現(xiàn)后能夠立即將風(fēng)險(xiǎn)消除，企業(yè)隱患庫中此類隱患居多。重大隱患是指風(fēng)險(xiǎn)和治理難度較大，應(yīng)全部或局部停止運(yùn)行，企業(yè)為保證正常生產(chǎn)運(yùn)行，難以將一些治理難度大的隱患作為重大隱患進(jìn)行建庫并治理。但是這種分級不利于民航企事業(yè)單位對隱患的治理。因?yàn)橐坏┡挪槌龅碾[患比較嚴(yán)重，如果定位為一般隱患，則可能會出現(xiàn)治理力度不夠的問題。所以，現(xiàn)行的隱患分級細(xì)化不足，不能夠指導(dǎo)實(shí)際工作。

建議：將隱患進(jìn)行進(jìn)一步劃分，在一般隱患和重大隱患的基礎(chǔ)上增加較大隱患，該類隱患風(fēng)險(xiǎn)中等，有治理難度，不必停止運(yùn)行。此舉可使企事業(yè)單位能真正面對自身存在的突出問題。

問題二：“第一類”危險(xiǎn)源庫與隱患庫關(guān)聯(lián)度差。從時(shí)間上看，民航從2008年開始就開展了安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作，從2014年新《安全生產(chǎn)法》頒布后，才系統(tǒng)性的開展安全隱患排查治理工作，所以民航是先有危險(xiǎn)源庫，再有隱患庫。由于部分企事業(yè)單位和相關(guān)工作人員分不清楚危險(xiǎn)源和隱患的概念，所以對于排查出的問題，不知道應(yīng)該放入危險(xiǎn)源庫還是隱患庫，更不用說二者的關(guān)聯(lián)性。

建議：雖然從危險(xiǎn)源與隱患的關(guān)系上看，危險(xiǎn)源包含隱患，但是從治理角度，應(yīng)該把與人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷相關(guān)的內(nèi)容放到隱患庫中，剩下的識別出的問題放到“一類”危險(xiǎn)源庫中?！耙活悺蔽ｋU(xiǎn)源庫和隱患庫共同構(gòu)成了危險(xiǎn)源庫?？紤]到隱患是存在于防控措施中的缺陷或漏洞，是二類危險(xiǎn)源，本質(zhì)上也是對“一類”危險(xiǎn)源防控措施缺失、弱化或失效而言的，是促發(fā)因素，所以應(yīng)該在“一類”危險(xiǎn)源庫和隱患庫中間建立合理的聯(lián)系。典型的“一類”危險(xiǎn)源庫包括：序號、單位、主要活動、分解活動、流程編號及名稱、環(huán)節(jié)質(zhì)控手段、危險(xiǎn)源編號、危險(xiǎn)源名稱、原因分析、原因歸類、可能性描述、嚴(yán)重性描述、評價(jià)結(jié)果、預(yù)防措施、補(bǔ)救措施、關(guān)聯(lián)事件編號、關(guān)聯(lián)安全隱患編號、危險(xiǎn)源狀態(tài)（新增/有效/消除）等內(nèi)容。典型的隱患庫包括：序號、隱患編號、涉及單位、安全隱患描述、關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)源編號、嚴(yán)重性描述（一般/重大）、原因分析、整改措施、整改完成時(shí)限、整改進(jìn)展、整改責(zé)任人、監(jiān)管責(zé)任人、整改跟蹤情況、關(guān)閉情況等內(nèi)容。兩庫之間，直接體現(xiàn)相互關(guān)聯(lián)的有“關(guān)聯(lián)安全隱患編號”和“關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)源編號”，危險(xiǎn)源庫中“預(yù)防措施”和“補(bǔ)救措施”與安全隱患庫中的“整改措施”應(yīng)相關(guān)，具體見圖2。

問題三：各地區(qū)行業(yè)監(jiān)管部門監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不利于跨地區(qū)運(yùn)行航空公司內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)的建立。根據(jù)《民航安全隱患排查治理工作指南》要求，各地區(qū)管理局制定了相應(yīng)的辦法、程序、要求。由于各地監(jiān)察員根據(jù)本地區(qū)管理局相關(guān)辦法、程序、要求實(shí)施監(jiān)管工作，各地區(qū)管理局上述文件可能存在差異，各監(jiān)察員對文件的理解也可能存在不同，導(dǎo)致跨地區(qū)運(yùn)行航空公司內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)可能無法同時(shí)滿足其分公司所在地所有地區(qū)管理局的要求。

建議：各地區(qū)管理局、監(jiān)管局在對轄區(qū)涉及分子公司較多的企事業(yè)單位實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患治理等監(jiān)管工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤?，盡量避免造成企業(yè)陷入“各地標(biāo)準(zhǔn)不一致”的兩難境地。

問題四：一線人員缺乏S MS和隱患排查治理專業(yè)知識，客觀上增加了隱患報(bào)告的難度。《民航安全隱患排查治理工作指南》要求民航企事業(yè)單位根據(jù)各崗位員工職責(zé)，制定宣傳教育和培訓(xùn)大綱，通過教育培訓(xùn)使一線人員掌握崗位職責(zé)范圍內(nèi)的安全隱患信息，并掌握相應(yīng)安全隱患的治理和風(fēng)險(xiǎn)管控措施。各崗位員工并非安全管理人員，要求員工系統(tǒng)掌握隱患排查治理工作的制度和程序并報(bào)告各類隱患，易引發(fā)員工的抵觸情緒，不利于S MS和隱患排查治理工作的開展。

建議：員工仍采用員工報(bào)告的方式，對生產(chǎn)運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)的偏離規(guī)章、規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)、程序等情況進(jìn)行上報(bào)。各生產(chǎn)單位/部門安全管理人員根據(jù)相關(guān)定義進(jìn)行分類，構(gòu)成隱患的加入隱患庫，并制定隱患治理清單。按照分級管理的原則，本單位/部門能夠整改的自行整改，涉及跨系統(tǒng)/單位/部門的，上報(bào)上級安全管理機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)整改，直至上報(bào)至股份/集團(tuán)公司。

問題六：涉及外部威脅所導(dǎo)致的隱患，因各企事業(yè)單位跨系統(tǒng)跨領(lǐng)域，治理效果差強(qiáng)人意。此類情況多表現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)外單位問題所引發(fā)的隱患，一般采用溝通協(xié)調(diào)的方式進(jìn)行治理，由于單位間無行政隸屬關(guān)系，往往存在溝通時(shí)間長、成本高，見效慢等問題。

建議：各行業(yè)監(jiān)管部門建立健全隱患排查治理上報(bào)制度，對于各企事業(yè)單位提出的涉及其他單位的問題進(jìn)行研判，必要時(shí)介入或主導(dǎo)整改工作的開展。

結(jié)論：

本研究著眼于如何將風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患治理在民航安全管理中有效應(yīng)用。全文從基本概念入手，探討了危險(xiǎn)源和隱患以及風(fēng)險(xiǎn)管理和隱患治理之間的關(guān)系，得出了隱患是危險(xiǎn)源的一部分，隱患治理是風(fēng)險(xiǎn)管理效能增強(qiáng)的抓手的結(jié)論，為實(shí)際工作開展奠定了理論基礎(chǔ)。同時(shí)，也探討了行業(yè)普遍存在的問題，并探討性地提出建議措施，為行業(yè)雙機(jī)制有效結(jié)合提供了思路。（其他作者：王紹偉、張旭、程瑋鑫、李帥鋒、李智、李丹）