丁政 張建華

【摘 要】在臨床中經(jīng)常遇見(jiàn)患者因?yàn)樗幤肥褂貌划?dāng)，對(duì)醫(yī)院的藥品質(zhì)量產(chǎn)生質(zhì)疑的情況。同時(shí)，臨床一線的醫(yī)生及護(hù)理人員由于缺乏藥品生產(chǎn)及保管的相關(guān)知識(shí)，和容易造成不必要的醫(yī)患矛盾，對(duì)藥品的答疑工作自然落到臨床藥師的身上。筆者長(zhǎng)期從事臨床藥師工作，多次協(xié)助解決患者對(duì)于藥品質(zhì)量的問(wèn)題的解決，進(jìn)行總結(jié)，將經(jīng)歷的三例認(rèn)為典型的住院患者置疑藥品質(zhì)量問(wèn)題的事件的解決，談?wù)勁R床藥師掌握相關(guān)藥物使用相關(guān)知識(shí)的重要性。

【關(guān)鍵詞】藥品質(zhì)量;臨床藥師;藥物知識(shí)

【中圖分類號(hào)】 R951【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）05-03-279-01

藥品在臨床治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，而因藥品使用不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛事件層出不窮，臨床藥師作為在臨床一線保證合理用藥，安全用藥起到關(guān)鍵的作用，特別是因?yàn)榛颊呤褂梅椒ú划?dāng)，質(zhì)疑的情況，由于臨床藥師具有相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，對(duì)于一些用藥錯(cuò)誤引起的疑問(wèn)的解決，增加患者用藥的依從性等方面具有臨床醫(yī)生、護(hù)理人員具有無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。筆者長(zhǎng)期從事臨床藥學(xué)工作，經(jīng)常協(xié)助解決各類因?yàn)樗幬镆鸬募m紛，選取其中典型的事例共享，希望能夠幫助到同行。

臨床藥師接到臨床科室的報(bào)告，產(chǎn)科一患者在用水兌武漢健民制藥廠生產(chǎn)的健脾生血顆粒的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)藥品不能溶解，混濁并伴有一些白色及紫紅色顆粒物（見(jiàn)圖1）。要求解釋這個(gè)原因。科室按照相關(guān)的規(guī)定停止該批號(hào)藥品的發(fā)放，同時(shí)通知生產(chǎn)廠家一起查找原因。與此同時(shí)，對(duì)于其他服用該藥的患者進(jìn)行調(diào)查，均沒(méi)有這樣的現(xiàn)象，查閱相關(guān)資料，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類似的情況報(bào)道;和生產(chǎn)廠家派來(lái)的調(diào)查員一起將回收回來(lái)剩余同一包裝盒其他藥品溶解均未出現(xiàn)前面的情況，是什么原因?qū)е鲁霈F(xiàn)患者反映的現(xiàn)象發(fā)生呢？筆者考慮到患者是一位山區(qū)來(lái)的產(chǎn)婦，其母親在進(jìn)行照顧，文化知識(shí)水平不高，會(huì)不會(huì)不識(shí)字，將藥品包裝盒內(nèi)的干潮劑當(dāng)作藥品一起兌水了，經(jīng)過(guò)試驗(yàn)，果然是這個(gè)原因。雖然，干潮劑上面有請(qǐng)勿服用等警示語(yǔ)，但是對(duì)于一些文化知識(shí)水平不高和一些粗心的患者仍然可能出現(xiàn)這種錯(cuò)誤的使用。雖然是個(gè)例，患者是社會(huì)各個(gè)階層，也提醒藥師，在發(fā)藥的時(shí)候，在針對(duì)一些特殊群體進(jìn)行用藥交代的時(shí)候，要加以區(qū)別對(duì)待。對(duì)于這些文化知識(shí)水平偏低且藥品包裝盒內(nèi)有干潮劑的藥品，在進(jìn)行用藥交代的同時(shí)，請(qǐng)多一句“內(nèi)有干潮劑，請(qǐng)勿服用”的善意提醒。

一大早剛到神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，就被護(hù)士長(zhǎng)和患者家屬攔住了，患者家屬說(shuō)：”老師，這個(gè)藥兌出來(lái)是這個(gè)樣子，不能用水溶，是不是醫(yī)院的藥有質(zhì)量問(wèn)題喲?！拔乙豢捶幋?，是氯化鉀緩釋片，心里有了底，在詢問(wèn)事情的原因，才知道，患者的母親由于病重，藥物不能口服，只有鼻飼用藥，孝順的兒子就將藥片用乳缽進(jìn)行研磨，好不容易才研磨細(xì)粉狀，藥品又不溶于水（見(jiàn)圖2）于是對(duì)醫(yī)院藥品質(zhì)量產(chǎn)生了懷疑。一面安撫患者家屬，一面進(jìn)行解釋：氯化鉀緩釋片極易溶于水，制成緩釋制劑，主要是減少其溶出度。通過(guò)兩方面來(lái)達(dá)到這一目的，一是在片芯處方中采用EUDRAGIT-RSPO（丙烯酸樹脂）形成不溶蝕性骨架，藥物分散在其中，通過(guò)骨架間形成孔隙向外擴(kuò)散，減小其溶出速度;二是在包衣處方中應(yīng)用EURAGITRL100、RS100使其形成不溶性但具有滲透性衣層，水滲透進(jìn)入片芯，使氯化鉀溶解，形成高滲溶液，作為藥物貯庫(kù)，通過(guò)衣層中HPMC（羥丙基甲基纖維素）溶于水后形成的通道，在濃度差的作用下，向周圍擴(kuò)散，片面的孔率，孔徑的大小，孔隙的彎曲度都會(huì)影響擴(kuò)散速度[1]。這個(gè)呈膠狀物的顆粒，應(yīng)該是不溶蝕性骨架，這個(gè)藥是不能不能掰開(kāi)使用，更不能研磨使用?！迸?，曉得了，原來(lái)這個(gè)藥不能磨嗦，我費(fèi)了好大的勁才磨成這樣，結(jié)果，搞錯(cuò)了，對(duì)不起哈，醫(yī)生“，很快緊張的氣氛得到緩解。同時(shí)建議，臨床醫(yī)生醫(yī)院開(kāi)具氯化鉀片使用。

泌尿外科一年近90的老年患者，因?yàn)樽⑸浒⑺估a(chǎn)的（諾雷得10.8mg）沒(méi)有以前注射（諾雷得3.6mg）同樣的發(fā)熱的感覺(jué)，同時(shí)患者指出因?yàn)樗幬飫┝?3倍，但是注射器的體積沒(méi)有相應(yīng)增加，價(jià)格便宜了不少，懷疑醫(yī)院是不是藥品質(zhì)量有問(wèn)題，向藥師提出咨詢。說(shuō)老實(shí)話，我也不知道“植入劑”這個(gè)新型制劑的原理，留下了咨詢者電話，在生產(chǎn)廠家及網(wǎng)上查詢相關(guān)的資料：諾雷得緩釋植入劑是一種可生物降解的固體植入劑型。僅僅從外觀上是差別不大，僅僅是顏色和標(biāo)識(shí)藥物劑量的差別[2]（見(jiàn)圖3），Zinner研究顯示：諾雷得10.8mg的不良事件發(fā)生率與3.6mg相當(dāng)，兩組治療/隨訪期間出現(xiàn)的死亡事件均與治療無(wú)關(guān);諾雷得10.8mg的各型激增發(fā)生率與3.6mg相當(dāng)，1/2/3型睪酮水平激增患者未并出現(xiàn)任何與腫瘤加劇反應(yīng)相關(guān)的臨床癥狀或其他不良反應(yīng)[3]。同時(shí)熱潮紅是該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)，諾雷得10.8mg熱潮紅的發(fā)生（59.3%）<諾雷得3.6mg熱潮紅的發(fā)生率（62.8%）。因此，患者反映的劑量是原來(lái)的3倍，但是沒(méi)有出現(xiàn)熱潮紅的現(xiàn)象是正常的。正是生產(chǎn)廠家考慮到患者的費(fèi)用及藥品的不良反應(yīng)等情況，生產(chǎn)了 諾雷得10.8mg劑型，只要正常監(jiān)測(cè)睪酮的濃度就行，不僅降低了副作用的發(fā)生，減少了患者費(fèi)用，增加了依從性。于是打電話告知了咨詢者，對(duì)服務(wù)很滿意。

筆者親身經(jīng)歷比較典型患者反映藥品質(zhì)量問(wèn)題的情況分析，注意患者的文化層次，對(duì)于一些藥品包裝袋內(nèi)含有非藥品的物品（比如：干燥劑）在發(fā)藥及用藥交代的時(shí)候需特別的進(jìn)行交代;向一線的臨床醫(yī)生及護(hù)理人員介紹一些特殊劑型藥物的使用（比如從外觀上看雖然同為片劑或膠囊劑袁但緩/控釋機(jī)制有所不同袁只有野骨架型冶的 CRP 才可能掰開(kāi)吞片劑表面有劃痕應(yīng)按照說(shuō)明書，從劃痕處掰開(kāi)后服用。CRP 則必須整片吞服因?yàn)橐履ひ坏┢茐?，進(jìn)入人體后所含大劑量藥物會(huì)快速釋放出來(lái)造成過(guò)量反應(yīng)，所有 CRP 都不可咀嚼或溶化后服用[4]）。隨時(shí)注意更新知識(shí)，掌握一些比如植入物，泵等藥物的使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，和臨床醫(yī)生組成治療團(tuán)隊(duì)，不僅需關(guān)注藥物的理化性質(zhì)、藥物之間的配伍禁忌、常見(jiàn)的不良反應(yīng)外，還應(yīng)該掌握藥物的特殊屬性，擁有一技之長(zhǎng)，才能更好保證用藥安全，同時(shí)在臨床才有用武之地。

參考文獻(xiàn)

[1] 氯化鉀緩釋片的處方工藝研究，徐穎娟等，沈陽(yáng)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)2002年11月第19卷第6期 411

[2] Zoladex Product Monograph.

[3] Fernandez del Moral P， et al. Urology 1996; 48（6）：894-900.Zinner NR， et al. Urology 2004; 64：1177-1181.

[4] 緩釋/控釋制劑的風(fēng)險(xiǎn)管理，劉樹林，葉華等，中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2014年10月第11卷第30期