鄧海澤 陳潮世

【摘 要】目的：分析 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對老年人股骨頸骨折術(shù)后早期認知功能障礙影響。方法：選擇2017年3月-2018年3月我院收治的60例老年人股骨頸骨折患者為研究對象?，F(xiàn)依照就診單雙號順序，將其分為A、B兩組，每組30例。A組接受圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，B組腰硬聯(lián)合麻醉前不予鎮(zhèn)痛處理。分析結(jié)果。結(jié)果： 手術(shù)前，兩組受試者的MMSE分數(shù)無明顯差異，P>0.05.手術(shù)后，相較于對照組，觀察組的MMSE分數(shù)明顯更好，P<0.05.干預(yù)前，兩組受試者的VAS分數(shù)無明顯差異，P>0.05.干預(yù)后，相較于對照組，觀察組受試者的VAS分數(shù)明顯更低，P<0.05.結(jié)論： 對于接受股骨頸骨折術(shù)后患者來講，圍術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）開展全程鎮(zhèn)痛處理，能體現(xiàn)出滿意成效，其能夠減少患者疼痛感，明顯改善術(shù)后早期認知功能障礙。因此值得進一步推廣。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨骨折;圍術(shù)期鎮(zhèn)痛;術(shù)后早期認知功能障礙

【中圖分類號】 R365 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-202-01

股骨頸骨骨折為臨床常見病、多發(fā)病，中老年人為好發(fā)群體。由于手術(shù)創(chuàng)傷以及疼痛的因素，會導(dǎo)致病患在手術(shù)后發(fā)生認知功能障礙。在以往對患者的鎮(zhèn)痛通常開始于病患進入到手術(shù)室之后，而患者住院確診后直至進入手術(shù)室前，因骨折移位和體位變動的原因，會產(chǎn)生劇烈性疼痛[1]。因此，在術(shù)前對疼痛患者開展圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案加以處理，能夠取得滿意的效果。為了驗證該理論的真實性結(jié)合實際情況，本文全面分析圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對于老年人股骨頸骨折術(shù)后認知功能障礙改善情況，現(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇符合納入標準60例病例，納入樣本時間為2017年3月-2018年3月。

入選標準：

符合股骨頸骨折非水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換的診斷與手術(shù)標準

年齡大于60歲的老年患者

ASAI-III級

患者術(shù)前未長期服用安定劑或抗抑郁劑

無心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史

無精神疾病家族史及嚴重視聽覺障礙

神智清楚，心里測試愿意合作者

無阿爾茨海默病、帕金森或酗酒、毒物依賴病史

術(shù)前MMSE評分≥23分

患者家屬同意

在此其中男患者 32例，女患者28 例。年齡區(qū)間為61.24-81.58歲，平均年齡為（71.41±1.24）歲。

按照上術(shù)納入與排除標準，選擇因股骨頸骨折擬行髖關(guān)節(jié)置換的病人60例，隨機分兩組，圍手術(shù)期連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛組（A）和術(shù)后連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛組（B）組，各30例.兩組受試者基線資料無明顯差異，P>0.05.具有可比性（P>0.05）.

1.2 方法 患者無麻醉前用藥，術(shù)前常規(guī)（禁食8小時，禁飲4小時）。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度并開放靜脈[2]。為了排除抗膽堿能類、苯二氮卓類藥物對患者術(shù)后認知功能的作用，除緊急情況下使用搶救藥物外，均不采用其他藥物。腰硬聯(lián)合麻醉，患者取患側(cè)高位側(cè)臥位，腰麻穿刺部位L3-L4，見腦脊液后注入質(zhì)量分數(shù)為0.5%羅哌卡因2-3ml，如患者年齡偏高、身體矮小，羅哌卡因劑量則相對較低，向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管3-4cm，固定好硬膜外導(dǎo)管后患者處于平臥位，對麻醉平面進行調(diào)整，控制在T10水平以下。手術(shù)過程中，給于患者持續(xù)面罩吸氧，麻醉平面不足時硬膜外腔注入質(zhì)量分數(shù)2%的利多卡因3-6ml

鎮(zhèn)痛方案

A組：患者入院后經(jīng)骨科醫(yī)師檢查確定需手術(shù)治療后，在病房行常規(guī)監(jiān)護、開通靜脈通路后，取仰臥位，髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)做一連續(xù)，其中、外1/3交點下方1cm作一標記。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，超聲引導(dǎo)下，找出髂筋膜間隙，采用平面外技術(shù)，使用連續(xù)神經(jīng)阻滯套件，向頭端進針穿過髂筋膜回抽無血、異感，即注入0.25%羅哌卡因0.5ml/kg，然后向頭端置入導(dǎo)管10cm，再借助套管針將導(dǎo)管埋入皮下恥骨聯(lián)合上方引出。術(shù)后接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物為0.2%羅哌卡因，背景劑量5ml/h，單次追加量5ml，鎖定時間為30min.

B組：腰硬聯(lián)合麻醉前不予鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后同A組行連續(xù)性髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，后接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物為0.2%羅哌卡因，背景劑量5ml/h，單次追加量5ml，鎖定時間為30min.

1.3 觀察指標

（1）術(shù)后認知功能障礙（POCD）評定：采用簡易智能精神量表（MMSE量表）進行神經(jīng)精神認知功能測試。分別在術(shù)前1天，術(shù)后第5天對患者評分。術(shù)前1天MMSE≤23分者為術(shù)前認知功能障礙對此類患者術(shù)前已予以排除。術(shù)后較術(shù)前MMSE評分下降≥2分即診斷患者術(shù)后發(fā)生POCD。

（2）分析兩組受試者手術(shù)前后VAS分數(shù)比較情況，分值區(qū)間為0-10分，分數(shù)越高，證實受試者的鎮(zhèn)痛情況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本實驗使用SPSS21.0軟件包，對計量資料使用T值計算，計數(shù)資料使用x2計算，當(dāng)P<0.05.視為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者手術(shù)前后MMSE分數(shù)比較情況

手術(shù)前，兩組受試者的MMSE分數(shù)無明顯差異，P>0.05.手術(shù)后，相較于對照組，觀察組的MMSE分數(shù)明顯更好，P<0.05.詳細情況見表1.

2.2 兩組受試者手術(shù)前后VAS分數(shù)比較情況 干預(yù)前，兩組受試者的VAS分數(shù)無明顯差異，P>0.05.干預(yù)后，相較于對照組，觀察組受試者的VAS分數(shù)明顯更低，P<0.05.詳細見表2.

3 討論

導(dǎo)致股骨頸骨折患者圍手術(shù)期發(fā)生劇烈疼痛的因素主要包含體位變動、股骨頸骨折移位、手術(shù)創(chuàng)傷等，而疼痛是引發(fā)術(shù)后認知功能障礙的主要因素。支配髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)，其中90%的感覺是由閉孔神經(jīng)支配[3]，在術(shù)前行髂筋膜間隙阻能為患者提供良好的鎮(zhèn)痛， 減少疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，進而降低POCD發(fā)生概率。

因疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)，會增加大鼠海馬Aβ的沉積量，之后會體現(xiàn)出神經(jīng)毒性效應(yīng)。在此其中Aβ-42沉積量明顯較多。其所導(dǎo)致的神經(jīng)毒性也更強。

有文獻證實[4]，細胞外的Aβ能夠經(jīng)過腦脊液循環(huán)，進而進入到腦脊液之中。Aβ細胞沉積量越多，其進入到腦脊液的Aβ數(shù)量越少。腦脊液中的Aβ的水平能夠從側(cè)面體現(xiàn)出Aβ的細胞沉積情況。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是導(dǎo)致患者發(fā)生POCD的主要危險因素之一。而老年人骨科手術(shù)患者面臨較嚴重的疼痛問題，骨科手術(shù)后有高達30%的患者將會出現(xiàn)POCD，尤其在術(shù)后患者早期POCD發(fā)生率高達41%。其可能的危險因素有：患者年齡均偏大、麻醉方式、術(shù)前疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善等。經(jīng)研究發(fā)患者術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛，對于加速患者術(shù)后的康復(fù)、縮短患者平均住院時間等方面起著至關(guān)重要的作用。但對于骨科老年患者圍手術(shù)期術(shù)前實施有效的疼痛管理是否能預(yù)防或降低POCD的發(fā)生率目前還未見報道。

本實驗中，對于觀察組患者在圍術(shù)期內(nèi)應(yīng)用了鎮(zhèn)痛技術(shù)，結(jié)果證實，相較于對照組，觀察組的MMSE分數(shù)改善情況明顯更好，P<0.05.之所以出現(xiàn)這種情況，主要原因在于：圍術(shù)期鎮(zhèn)痛能將骨折創(chuàng)傷等因素造成的刺激阻斷在脊髓之下水平，可降低傷害性刺激進一步朝向中樞神經(jīng)方向傳導(dǎo)，全面減少中樞應(yīng)激反應(yīng)。

且和對照組相比，觀察組vas分數(shù)明顯更小。由此能看出，對于接受股骨頸骨折術(shù)后患者來講，圍術(shù)期內(nèi)開展鎮(zhèn)痛處理，能體現(xiàn)出滿意成效，其能夠減少患者痛感，提升早期認知功能。因此值得進一步推廣。

參考文獻

[1] 張高峰， 楊佩， 王強， et al. 圍術(shù)期連續(xù)股神經(jīng)阻滯對老年股骨頸骨折病人術(shù)后認知功能障礙的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志， 2018， 38（1）：66.

[2] 安杰， 李海軍， 張嘉智. 淺析老年下肢骨創(chuàng)傷手術(shù)后認知功能障礙與不同的麻醉與鎮(zhèn)痛方法的關(guān)聯(lián)性[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2017（03）：96-98.

[3] 陳振光光，謝畇，陶圣祥等髂關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的解剖學(xué)研究及其臨床意義中國臨床解剖學(xué)雜志，20004，226）：565-567

[4] 凌云志， 趙永娟， 趙佑君， et al. 圍術(shù)期心理支持療法對老年股骨頸骨折患者術(shù)后認知功能的影響[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 38（5）.151-152.