趙寶玉

【摘 要】目的：總結并探討南京鼓樓醫(yī)院心血管內科32例經皮左心耳封堵（Left Atrial Appendage Closure， LAAC）術的護理配合要點。方法：完善術前各項檢查，嚴密觀察術中病情變化，尤其是凝血指標的變化;術后做好常規(guī)及抗凝治療相關護理。結果：32例患者均在順利完成手術，術前、術中及術后護理到位，未出現并發(fā)癥，所有患者均安全出院。結論：熟練掌握經皮左心耳封堵術的手術過程，密切關注相關并發(fā)癥，準確做好術前、術中及術后護理，對手術成功有重要意義。

【中圖分類號】? R249? 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1672-3783（2019）05-03-163-01

心房顫動（Atrial Fibrillation， AF）是臨床上最常見的一類心律失常疾病，血栓栓塞，特別是栓塞引起的缺血性腦卒中是其最主要的并發(fā)癥，其發(fā)病率比正常人高5-8倍，致死率高，預后較差[1]。左心耳是房顫患者血栓形成的主要部位，因此，有效預防左心耳內的血栓形成是臨床上防止房顫并發(fā)腦卒中的關鍵[2]。傳統(tǒng)的一線治療策略是口服抗凝藥，但有一部分患者因為依從性差、抗凝藥物不耐受或存在抗凝禁忌而無法從中獲益[3]。隨著介入手術和器械研發(fā)的不斷進步，經皮左心耳封堵術（Left atrial appendage closure， LAAC）是近年發(fā)展起來的有效預防房顫并發(fā)缺血性腦卒中的介入手術方法。該方法具有出血量極小，手術安全性高，術后無需再終身服用抗凝藥等優(yōu)勢，而圍術期的護理對手術十分重要[4]。我院心血管內科自2016年至今已完成32例該手術，積累了一定的相關護理經驗，現將護理要點及經驗總結如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 我院2016年1月至2018年7月共收治32例LAAC術房顫患者，其中男性20例，女性12例，平均年齡68.9±9.6歲。所有患者入院診斷均為非瓣膜性房顫，其中5例為永久性房顫，27例為陣發(fā)性房顫，房顫病史5個月至6年。栓塞風險CHA2DS2-VASC評分平均為4.2±0.3分，出血風險HAS-BLED評分平均為為3.7±0.4分。術前所有患者均口服抗凝藥且經食道超聲心動圖確認左心房、左心耳均無血栓。

1.2 方法 患者全麻平臥手術臺，穿刺左股靜脈，置入cs電極和右心室電極。穿刺右股靜脈，置入導引鋼絲。經鋼絲置入長鞘管，并經鞘管穿刺房間隔。通過左心耳輸送鞘，送豬尾導管至左心耳并造影。通過食道超聲及造影判斷左心耳內徑及開口直徑，選擇合適大小的左心耳封堵器送至左心耳并尋擇合適的位置將其固定，牽拉實驗證實封堵器固定良好，造影和食道超聲證實封堵傘周圍無分流、無露肩，拔出鞘管，壓迫止血，麻醉復蘇后安返病房。

1.3 結果 所有32例患者均完成LAAC術，其中1例患者因封堵器型號選擇偏小而進行術中更換。術后第2天及出院前一天復查超聲均示封堵良好，無殘余血流。術后未出現滲血、心包填塞等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 在國內，LAAC是一項新近開展的手術，公共宣傳資料較少，患者對此了解甚少，此外，房顫患者年齡較大，常年飽受疾病本身或長期抗凝治療帶來的痛苦。因此，患者及其家屬在對手術本身存在較高期望值的同時，也會有較多的疑慮以及較大的精神壓力。為此，主刀醫(yī)生及導管室護士在術前對不同情況的患者及家屬采用個體化的方式進行充分溝通，告知其該手術目前在國內外開展的情況，手術流程，手術方法，注意事項，手術效果及遠期預后，讓他們充分了解病情，術中可能出現的并發(fā)癥以及相應的處理措施;幫助他們建立信心，減輕術前焦慮和緊張，積極配合手術完成。

2.1.2 術前準備 術前完成必要的實驗室檢查，經食道超聲心動圖檢查，以判斷左心耳及左心房的血栓情況。告誡患者術前禁食6-8小時。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素預防給藥。參與術前討論，模擬手術過程，制定術中護理配合方案及緊急情況處理預案，保證手術順利進行。

2.1.3 藥物及耗材準備 需準備藥品包括肝素、阿托品、腎上腺素、多巴胺、注射用胺碘酮等。此外還需準備麻醉劑、除顫儀、負壓吸引裝置及相應的介入耗材。

2.2 術中護理

2.2.1 X射線防護 為盡量降低手術過程中X射線對患者甲狀腺和性腺的損傷，應采用0.5鉛當量的防護用品對相應位置進行遮擋。

2.2.2 全程心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測 手術過程中，由于穿刺導致導管或導絲頂到心臟內壁或相應的傳導系統(tǒng)時，會出現頻發(fā)房早、頻發(fā)室早甚至是房速或室速，發(fā)作時心率高達150-200次/分，若未及時處理，可能誘發(fā)其他惡性心律失常事件的出現。通常這種情況會隨著導管或導絲位置的調整或撤離而消失。因此，在整個手術過程中，應當全程進行心電監(jiān)護。另一方面，麻醉、房間隔穿刺以及其他原因導致的心律失常等，均可誘發(fā)患者術中血壓下降，威脅患者生命。因此，手術全程應當密切監(jiān)護患者血壓及生命體征，如患者出現呼吸急促、面部蒼白、出汗等情況時，應配合手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生及時進行升壓處理并做好相應記錄。

2.2.3 血氧飽和度監(jiān)測 血氧飽和度的降低往往預示著病情發(fā)生變化。對于LAAC術而言，經食道超聲幾乎覆蓋整個手術過程，在麻醉狀態(tài)下患者口腔易分泌大量粘痰，阻塞氣道，引起血氧飽和度降低。因此，在術中，應讓患者的頭部偏向一側，在吸痰時采用大號吸痰管。此外肺栓塞也有可能導致血氧飽和度的下降，但在本研究的32例患者中并未出現該情況。

2.2.4 凝血指標的監(jiān)測 本次入選患者的HA2DS2-VASC評分平均為4.2±0.3分，本身即為血栓高危人群，加上手術過程導的異物置入，更加加重了血栓發(fā)生的風險。而房顫因血栓栓塞導致的腦卒中預后更差。因此，術中抗凝以及對凝血指標的監(jiān)測顯得尤為重要。激活全血凝固時間（Activated Clotting Time，ACT）是指血樣暴露于能夠激活內源性凝血途徑的催化劑后，達到凝固狀態(tài)所需要的時間，通過ACT值的測定，可以確定血液所需肝素抗凝及魚精蛋白拮抗的劑量，是確保心臟等手術安全和成功的有效手段之一。對于本術，參照房顫消融術中的方法，在房間隔穿刺成功后立即以100 UI/kg計量進行肝素化，隨后以1000U/小時進行追加維持。在肝素首次負荷后10-15分鐘進行第一次監(jiān)測，此后30分鐘監(jiān)測一次，并根據ACT及時調整肝素用量以保持ACT在250～350s之間[5]。以此將血栓栓塞事件的風險降到最低。

2.3 術后護理

2.3.1 繼續(xù)行心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測以及血氧監(jiān)測 關注患者麻醉復蘇后的意識，防止患者因身體不適造成的躁動。回監(jiān)護病房后，患者平臥位，頭偏向一側，保持氣道暢通;每隔30分鐘進行床旁巡視，傾聽患者的主訴等。另外，術后仍有發(fā)生惡性心律失常和血栓栓塞的風險，因此，需持續(xù)進行心電監(jiān)護、血壓及血氧的監(jiān)測。

2.3.2 穿刺傷口護理 拔出鞘管后，協助醫(yī)生對穿刺點進行加壓包扎。因術中進行肝素化，每隔30分鐘觀測有無穿刺點出血滲出，同時觀測該側肢體血液循環(huán)情況及有無淤青的出現。如出現淤青則及時松綁減輕壓力。此外，告知患者手術側肢體制動6小時，24小時候可下床活動。

2.3.3 術后并發(fā)癥護理 心包填塞是書中及術后最嚴重的并發(fā)癥，可危及生命。如患者術后突發(fā)心前區(qū)壓迫感或悶疼，或出現臉色蒼白、大汗、呼吸急促以及脈壓差下降等癥狀時，應立即懷疑是否出現心包填塞，告知上級醫(yī)生，配合其行心臟彩超加以確認。如確認是心包填塞，則應及時進行相應處理。另外，如患者出現下肢麻木等癥狀，應考慮是否存在下肢靜脈栓塞等情況出現。術后抗凝藥物的使用可導致出血風向增加，因此應密切關注患者有無牙齦出血，皮下淤青，術后2天后有無黑便、便血以及血紅蛋白下降的情況的發(fā)生。

2.3.4 出院指導 指導患者在飲食上以高蛋白、易消化、清淡口味的食物為主;避免進行劇烈運動，每日定時排便，保持大便暢通。出院后服用華法林45天，每周定時監(jiān)測INR，使其維持在2～3之間，45天后應通過經食道超聲檢測封堵器封堵是否良好;如封堵效果滿意則改為阿司匹林加氯吡格雷雙聯抗血小板治療，并在6個月后改為終身服用阿司匹林抗血小板治療。此外，需告知患者，出院后入出現黑蒙、惡心、反復心悸等癥狀，應及時回醫(yī)院復診。

3 體會與小結

房顫引起的缺血性腦卒中在近年來越來越受到人們的重視，這也是房顫最嚴重的并發(fā)癥，具有致死率、致殘率高，預后差等特點。因此，抗凝防卒中的護理也成為了房顫患者最重要的護理方面之一。擬行LAAC術的患者術前應進行抗凝治療3周，3周后行經食道超聲檢測，若左心房及左心耳內無血栓，則可進行手術[6]。因此，術前遵醫(yī)囑，告知病人嚴格按時按量服用抗凝藥物。如服用華法林，還需其在與肝素進行橋接時需關注患者有出血及血栓發(fā)生事件。術中，在全身肝素化后應當密切監(jiān)測凝血指標，特別是對ACT的監(jiān)測，用以判斷肝素用量是否達標。術后1-2天內，患者臥床或活動量下，也應當警惕下肢靜脈血栓的形成。因此，對于行LAAC術的房顫患者，術前、術中以及術后的抗凝監(jiān)護護理是值得重點關注的部分。

此外，對于LAAC術本身而言，它是一項較為前沿的與防血栓栓塞事件發(fā)生的治療方法，手術量較小，手術過程存在醫(yī)護配合不熟練的過程。通過對我科32例手術進行總結，發(fā)現作為護理人員應加強術前培訓，完善術前準備，熟知手術流程，做好患者心理輔導，預備緊急情況處理方案;術中配合醫(yī)生，密切監(jiān)測血壓、血氧及做好心電監(jiān)護，隨時做好應對突發(fā)情況的準備;術后協助傷口管理，用藥管理，飲食教育以及長期出院教育等。這是提高手術成功率達重要保障，也為患者的康復起到重要作用。本研究的樣本量為32例，因此今后還需對更多的臨床實踐進行總結和歸納，才能更好的幫助患者、協助術者完成手術。

參考文獻

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